DR JOSE FRANCISCO JARAMILLO

RESIDENTE 2 DE NEFROLOGIA


HERPES ZSTER
en Hemodilisis.
Tucupita, JUNIO de 2014


INTRODUCCIN

El herpes zoster es un proceso relativamente
frecuente que afecta a un amplio porcentaje
de la poblacin.
Despus de la resolucin del episodio agudo,
es frecuente la persistencia de sntomas
neurolgicos acompaados, de dolor invalidante
denominado neuralgia postherptica (NPH).
El diagnstico precoz y la instauracin de un
tratamiento en fase temprana puede prevenir la
aparicin de complicaciones.

EPIDEMIOLOGA
El nico reservorio del VVZ es el ser
humano.
Es un virus de distribucin mundial,
ms frecuente al final del invierno e
inicio del verano y altamente
contagioso.
La primo infeccin produce la varicela,
que afecta principalmente a nios
entre 5 y 10 aos.

CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICAS
*Afecta con la misma frecuencia a hombres y
mujeres.
* La incidencia anualizada de herpes zoster es
de 1.5 a 3 casos por 1.000 personas.
*El riesgo estimado de padecer herpes zoster se
incrementa con la edad.
*La incidencia en mayores de 75 aos excede 10
casos por 1.000 personas.
ETIOPATOGENIA

*Tras la infeccin, el virus queda latente en los ganglios
de las races dorsales de los nervios.
*Las reactivaciones posteriores van a originar los
cuadros de herpes zoster.

ETIOPATOGENIA

No se conoce con exactitud cul es el
mecanismo que inicia la reactivacin del
virus.
En la tercera edad, parece que el causante
sera la disminucin de la inmunidad celular
frente al VVZ.
Otras veces su aparicin se ha relacionado
con estados de inmunodepresin.
En muchos casos la reactivacin no se
relaciona con ninguna alteracin.
ETIOPATOGENIA

Cursa con una erupcin
vesiculosa en el territorio
cutneo, habitualmente
correspondiente a un
dermatoma.
Esta erupcin es
consecuencia de la
reactivacin del VVZ en
los ganglios nerviosos de
las races dorsales y de
su migracin a travs de
las mismas.

ETIOPATOGENIA

*El cuadro puede estar precedido de dolor intenso, que
hasta en el 50% de los casos se convierte en residual
(neuralgia postherptica) de difcil manejo.
*Las races ms afectadas son de T3 a L3 y la rama
oftlmica del trigmino.
*La erupcin del herpes zoster es contagiosa, pudiendo
producir varicela en individuos susceptibles.
Podemos diferenciar tres fases:

*Fase prodrmica.
*Erupcin cutnea.
*Complicaciones: la Neuralgia
postherptica es la ms frecuente.

1) Sintomatologa (Fase Prodrmica)
Suele preceder a la erupcin entre 48 y 72 h.
Se caracterizan por la presencia de febrcula,
cefalea y malestar general.
En ocasiones, la primera manifestacin clnica es el
dolor en toda la zona de la piel correspondiente a
la metmera afectada.





La intensidad es muy variable, desde una mayor
sensibilidad al tacto, hasta un dolor intenso.

2) ERUPCIN CUTANEA

*Las lesiones ppulo-vesiculares.
*Estas se diseminan de forma tpica segn la
distribucin del dermatoma de un ganglio
sensorial, de forma unilateral y sin pasar la
lnea media.

2) ERUPCIN CUTANEA
En los pacientes inmunocompetentes la
erupcin cutnea se acompaa de dolor en un
60-90% de los casos.
Debe distinguirse el dolor agudo, que cursa
desde el comienzo de la enfermedad hasta que
las lesiones desaparecen, del dolor crnico, que
puede durar desde meses hasta aos.
Este ltimo dolor es el denominado
clsicamente NPH.

*CLNICA

*CLNICA

3) NEURALGIA POSTHERPTICA:
Presencia de dolor (ms de 30 das) tras la desaparicin de
la erupcin cutnea.
Se manifiesta de diferentes formas y las ms frecuentes
son:
Sensacin de quemazn.
Disestesias.
Hiperestesias.
Dolor provocado por mnimos estmulos.
Dolor lancinante de gran intensidad.

NEURALGIA POSTHERPTICA
La patogenia de la neuralgia postherptica no est
aclarada.
No parece relacionarse con el grado de inflamacin
y fibrosis endoneural del nervio afectado.
Algunos autores la relacionan con los impulsos
anormales que se originan en la raz del ganglio
tras la infeccin viral.

La aparicin de neuralgia postherptica est
directamente relacionada con la edad.

Otras complicaciones que
aparecen con menor frecuencia
incluyen:

*La parlisis motora.
*La afectacin visceral.
*Las complicaciones cutneas
locales
RECIDIVAS

*Tradicionalmente se ha considerado que los
individuos inmunocompetentes padecen herpes
slo una vez, puesto que un brote proporciona
inmunidad permanente.
*Algunos investigadores objetaban esta aseveracin
y postularon que el ndice de recidivas en la
poblacin general podra ser de 1 a 8%.
*Se ha sugerido una deficiencia especfica, relativa,
de la inmunidad celular.
*DIAGNSTICO:
*Habitualmente el diagnstico de herpes zoster es
clnico.
*De todos modos se aconseja el diagnstico
mediante tcnicas de laboratorio cuando el
cuadro es atpico o plantea dudas diagnsticas.
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO:
El citodiagnstico de Tzank y el estudio histolgico son
pruebas inespecficas que confirman el origen viral de la
lesin.
El anlisis de los anticuerpos en suero permite confirmar
el diagnstico de forma retrospectiva, y es asimismo til
para medir la inmunidad despus de la vacunacin.
El cultivo del virus es la tcnica ms especfica.
DIAGNSTICO:
*La inmunologa permite la deteccin del antgeno
viral en el tejido mediante inmunofluorescencia
directa o indirecta.
Es ms rpida y econmica que el cultivo.
*La deteccin del ADN mediante tcnicas de
biologa molecular (PCR).
TRATAMIENTO
OBJETIVOS: (sobretodo si se inicia antes de 72h):
Acortar el proceso de cicatrizacin.
Prevenir o aliviar el dolor.
Prevenir complicaciones agudas o crnicas. (NPH)
Limitar la gravedad, la extensin y la duracin del
proceso.
Prevenir la diseminacin de la enfermedad.

Los frmacos antivirales conseguirn estos efectos
mediante un acortamiento del tiempo de
replicacin del virus.

TRATAMIENTO
El tratamiento est especialmente indicado en:

En pacientes mayores de 50 aos
Independientemente de la edad, tienen afectacin de
cabeza y cuello, especialmente en herpes zster
oftlmico .
El herpes Zoster suele tener una evolucin clnica
favorable sin tratamiento en personas
inmunocompetentes por debajo de 50 aos. Algunos
autores incluyen a este grupo de pacientes jvenes
dentro de las indicaciones relativas en el tratamiento
sistmico del HZ.
TRATAMIENTO LOCAL
*Es aceptado en la comunidad mdica que la
aplicacin de antivirales tpicos en las lesiones
de herpes Zoster no es eficaz. No impiden la
replicacin del virus.
*Medidas locales para acelerar el proceso de
curacin y cicatrizacin.
*Deben evitarse las curas oclusivas, y no deben
utilizarse cremas de corticoides.
TRATAMIENTO
*Disponemos de 4 molculas para el tratamiento del
Herpes zoster:

* Aciclovir.
*Valaciclovir.
*Famciclovir.
*Brivudina.
TRATAMIENTO:
*DIFERENCIAS ENTRE ESTOS FRMACOS
*Slo el aciclovir puede puede administrase por va IV.
*El valaciclovir y el famciclovir presentan una mejor
biodisponibilidad y farmacocintica, comparados con el
aciclovir.
*La brivudina y el famciclovir tienen como ventaja frente a
aciclovir y valaciclovir, la posologa ms cmoda, ya que
se administra en una nica dosis diaria.
*La dosis de los antivirales deber adaptarse a la funcin
renal que presenta el paciente. (Excepto Brivudina)

TRATAMIENTO
DIFERENCIAS ENTRE ESTOS FRMACOS:
Brivudina tiene un papel preventivo frente a NPH
ligeramente superior al demostrado por el resto
(aciclovir).
Brivudina puede ser ligeramente superior a aciclovir en
el cese de formacin de nuevas ampollas.
Limitaciones de la Brivudina: no se puede administrar
a:
Inmunodeprimidos
Edad peditrica.
Pacientes en tto con 5-fluorouracilo o derivados
(antineoplasico).
La dosis de brivudina no est influenciada por el
aclaracin de creatinina.



TRATAMIENTO
*POSOLOGA:

TRATAMIENTO ANALGSICO
*Aliviar el dolor.

*No est claro si la administracin de analgsicos
de forma precoz puede disminuir la incidencia de
neuralgia postherptica.

*La administracin precoz de prednisona a una
dosis de 40-80 mg/da, los primeros das puede
aliviar el dolor de los primeros das, pero no
parece prevenir la aparicin de neuralgia
postherptica.
TRATAMIENTO ANALGSICO
*La pauta
analgsica
est basada
en la
intensidad
del dolor
que el
paciente
refiere en
cada caso:
TRATAMIENTO ANALGSICO
Un grupo especial lo constituyen los pacientes
mayores:
Con ms frecuencia presentan neuralgia postherptica.

Pueden tener ms efectos secundarios con algunos
frmacos.
En estos pacientes, el uso precoz de
antidepresivos Tricclicos (amitriptilina 25-
150mg/da) en las fases iniciales del herpes
zoster est considerado de gran eficacia al
reducir o incluso prevenir la neuralgia
postherptica. A su efecto antidepresivo se
aaden propiedades analgsicas importantes
TRATAMIENTO ANALGSICO
*La administracin de gabapentina en pacientes
jvenes puede aumentarse la dosis rpidamente (300
mg/da el da 1, 600 mg/da el da 2, 900 mg/da el
da 3), hasta alcanzar una dosis mxima de 3.600
mg/da. Una vez alcanzada la dosis eficaz, puede
mantenerse una dosis de mantenimiento hasta 2
meses. Sobretodo indicada en neuralgia
postherptica.

*En personas mayores este incremento debe
realizarse ms lentamente y se deber evaluar la
funcin renal antes de iniciar este tratamiento.
TRATAMIENTO ANALGSICO TPICO
Lidocaina al 5% en crema o en parche:

Su uso en forma de geles al 5% demostr analgesia a los
30 min que duraba hasta 24 h desde su aplicacin.

Posteriormente se ha utilizado en parches al 5% (700mg
por parche) con importante analgesia.

Su uso depender de las necesidades del paciente,
aunque se han llegado a utilizar hasta 8 aos seguidos,
sin observarse efectos secundarios.

Resumen: El riesgo de herpes zster en la poblacin
de dilisis en relacin con la poblacin general no se
conoce. El objetivo de este estudio ha sido realizar un
estudio de cohorte de base poblacional para
investigar el riesgo de herpes zoster despus de la
iniciacin de la terapia de hemodilisis en pacientes
con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) en
Taiwn, un pas con la mayor incidencia de
enfermedad renal terminal en el mundo.
Risk of Herpes Zoster in Patients Treated With Long-
term Hemodialysis: A Matched Cohort Study

Estudio Mdico realizado en Taiwan.
Los pacientes en hemodilisis a largo plazo (HD)
tienen un mayor riesgo de herpes zoster en
comparacin con la poblacin general, segn los
investigadores Chien-Kuo Chun, MD, y colegas
de la Universidad Mdica de Kaohsiung en
Kaohsiung, Taiwn.
Los investigadores informaron en el Diario
Americano of Kidney Diseases. El herpes zoster
fue dos veces ms propensos a desarrollar en los
pacientes en HD que el grupo de comparacin.





RIESGO DE HERPES ZOTER EN PACIENTES TRATADOS A
LARGO PLAZO EN HEMOPDIALISIS

El estudio inici con 843 pacientes que
iniciaban tratamiento con hemodilisis
entre 1999-2003.
se incluyeron como la cohorte de estudio a
3.372 pacientes con enfermedades
terminales.
Resultados
La media de aos de seguimiento fueron 4,73 y 5,49 para las
cohortes de hemodilisis y de comparacin, respectivamente.
868 pacientes desarrollaron herpes zoster a lo largo del perodo
de estudio, 294 de la cohorte de hemodilisis y 574 de la cohorte
de comparacin. La tasa de incidencia del herpes zoster (73,34
eventos / 1.000 personas-ao) fue significativamente mayor en el
grupo de hemodilisis que en la cohorte de control (31,03
eventos / 1.000 personas-ao).

La reactivacin del virus de la varicela zster a
menudo se produce en el ajuste de alteraciones de
la inmunidad, que est generalmente presente en
pacientes con enfermedad renal en etapa terminal
(ESRD).
Los pacientes en hemodilisis a largo plazo (HD)
tienen un mayor riesgo de herpes zoster en
comparacin con la poblacin general

La terapia para la infeccin por el virus zster
varicela est bien establecida. Sin embargo, a
menudo se ha olvidado de que la dosis de aciclovir
se debe ajustar a la funcin renal.


Conclusiones
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