Dr.

Patricio Stevens Moya

Cirujano Plstico
Actualizacin en
Quemaduras
Objetivos del tratamiento del Quemado
Evitar la extensin secundaria
Evitar la infeccin
Apoyo psicolgico
Minimizar la secuela
Evitar posiciones viciosas
Minimizar cicatrizacin defectuosa
Evaluar y tratar trauma
y/o condiciones asociadas
Catter vesical
Palpar pulsos perifricos
Escarotomas S.O.S
Calcular S.C.Q.
Sonda Nasogstrica
Asegurar va area y
evaluar Q.R.
Control del dolor i.v.
Toxina antitetnica
Primera curacin NO agresiva
Irrigar quemadura qumica
(cidos), por 30 minutos
Reanimacin hdrica, segn
frmulas
Primera Intervencin
Primo Non Nocere,
Primero no daar
Curacin de un Quemado
La curacin de un paciente quemado requiere
de un Servicio Clnico dotado de recursos
humanos e insumos apropiados para una
atencin ptima.
Se requiere para ello apsitos especiales, vendas, tpicos especiales
que resultarn siempre insuficientes.
Regla de los Nueve
1 %
Mano del
paciente, con
dedos juntos
1 %
Evolucin de las Quemaduras (Dr. Fortunato Bernaim)
Caractersticas
TIPO A-B
(intermedia)
TIPO A-B
(intermedia)
TIPO B
(total)
Aspecto Clnico
Flictenas
Eritema
Turgor normal
Sin flictena
Color blanco grisceo
Sin turgor
Dolor Intenso Indoloro
Evolucin Regeneracin Escara
Curacin por
Epidermizacin
(espontnea)
Cicatrizacin o injerto
Resultado Esttico Excelente Deficiente
Clasificacin de las Quemaduras
Benaim Converse-Smith
Denominacin
ABA
Nivel Histolgico Pronstico
Tipo
A
Primer Grado Epidrmica Epidermis
Regenera
espontneamente
en 7 das
Tipo
AB-A
Segundo
Grado
Superficial
Drmica
Superficial
Epidermis y Dermis
papilar
Regenera
espontneamente
en 15 das
Tipo
AB-B
Segundo
Grado
Profundo
Drmica
Profunda
Epidermis y dermis
papilar y reticular
Sin afectar fanreos
profundos
Regenera en 21
das, puede requerir
injerto Secuela
esttica y funcional,
Tipo B Tercer Grado Espesor Total
Epidermis, dermis e
hipodermis,
pudiendo llegar
hasta plano seo
Requiere
escarectoma
precoz, e injertos
Quemaduras: caractersticas semiolgicas
Clasificacin de Converse-Smith

Q.1 Grado o A eritema


Q.2 Grado o AB flictena palidez
AB-A flictena

AB-B palidez

Q. 3 Grado o B escara

Quemadura Superficial A 1 grado
No produce alteracin histolgica permanente
Signos cardinales son eritema y dolor
Curacin espontnea en 5 75 das
Quemaduras tipo A o de 1 grado
Una quemadura A, si no se infecta,
curar en un plazo de 5 a 7 das,
sin dejar la menor secuela,
sea cual sea el tpico utilizado
y en la forma en que sea usado.
Quemadura 2 grado superficial AB-A
Afecta la epidermis y las capas ms superficiales de dermis
Se caracterizan por las ampollas
Curacin en 10 a 14 das
Quemadura de 2 grado o AB -intermedia
Afecta epidermis y las capas ms profundas de la dermis
Puede requerir varios das para definirse
Perodo mayor de 21 das para reepitelizar es quirrgica
Quemadura B 3 grado profunda
Afecta todo el espesor de la piel
Es de indicacin quirrgica, requiere escarectoma
precoz e injerto inmediato
Gravedad Vital ( Indice de Garcs)
Edad (< de 20 aos = 40 edad) : ___________

Porcentaje de quemadura A x 1 : ___________

Porcentaje de Quemadura AB x 2 : ___________

Porcentaje de Quemadura B x 3 : ___________

Total = ___________
Gravedad Vital ( ndice de Garcs)
Quemado Leve menor de 40 pts

Quemado Moderado 41 a 70 pts

Quemado Grave 71 a 100 pts

Quemado Crtico 101 a 150 pts

Quemado Mortal mas de 150 pts
Quemado Mortal mas de 150 pts
B = 90 x 3
Edad = 43
IG= 313
Quemaduras Especiales
Zonas especiales

Cara
Cuello
Superficie flexin
Genitales
Manos
Respiratoria
Mamas

Agentes Especiales

Elctrica
Fro
lcalis
Acidos
radiacin
Planificacin del Tratamiento del Paciente Quemado
Diagnstico

Tratamiento Necesario

RECURSOS

Suficientes Insuficientes

Tratar TRASLADAR en forma
Oportuna rpida segura
Vigilada y solicitad
Quemaduras : Generalidades
No existe paciente ms grave y que tenga mas
sistemas comprometidos que el gran quemado;
se le acercan en gravedad el insuficiente renal,
infarto miocrdico y tromboembolismo
pulmonar masivo.
Gran Quemado: > 20 % de superficie total quemada
Flujograma de manejo inicial del Gran quemado
Via Area
Permeable o en riesgo de
Compromiso?
Ventilacin
Comprometida?
Circulacin
Perfusin Comprometida
de alguna extremidad?
Compromiso Neurolgico
Escala de Glasgow
Exposicin Completa
Evaluar de extensin y profundidad.
lesiones concomitantes
Evitar hipotermia
si
Intubar
no
no
no
no
si
si
si
Siempre Oxigeno 100 %
Escarotoma
Considerar TEC
Reanimacin con fluidos
Reevaluar ABCD
Quemado que incluye el AUGE
Q. con ndice de gravedad > 70 puntos.
Q. AB o B > 20 % de SC.
Pac. > 65 aos con 10 % o mas de quemadura AB o B.
Pac. con quemadura respiratoria /por inhalacin de humo.
Pac. con quemadura elctrica por alta tensin.
Quemados politraumatizados.
Quemados con patologas graves asociadas.
Quemaduras tipo B o 3 grado
Etapas:
Primera curacin
Delimitacin de la escara

Injerto
Post-injerto
Cicatriz
Tratamiento antiguo
Eliminacin de la escara
Preparacin de superficie a injertar
Quemaduras tipo B o 3 grado
Etapas:
Primera curacin




Compresin Postoperatoria inmediata
Prevencin de cicatriiz patolgica
Tratamiento Actual
Escarectoma precoz
Injerto Inmediato o precoz
Tratamiento Actual de las Quemaduras tipo
AB y B
Escarectoma Precoz Tangencial
Uso de membranas semipermeables
Cobertura Temporal
Cobertura Definitiva
Compresin Postoperatoria Inmediata
Criterio de ingreso a U.C.I.
Indice de gravedad > 70 puntos.
Quemadura AB-B > 70 S.C.T.
Paciente > 60 aos, con 10 % o mas de Qm AB-B
Paciente con Injuria Respiratoria
Quemaduras elctricas de alta tensin.
Paciente Politraumatizado o con TEC.
Falla en la reanimacin
Inestabilidad hemodinmica y/o respiratoria.
Patologa mdica grave asociada
Aporte de Volumen en el adulto en las Primeras 24 hrs.
Objetivo: restablecer la perfusin tisular.
Frmula de Parkland:
4 cc de Ringer Lactato X SQT x kg/peso
* 5.6 cc de Ringer Lactato en grandes quemados, QR y reanimacin tarda.
Se recomienda:
- 50 % del volumen calculado en las primeras 8 hr.
- 50 % restante en la 16 hr. siguientes.
Monitoreo: - Mantener PAM 70-80 mm Hg
- Diuresis 0.5 a 1 ml /hora x Kg/peso

Problemas comunes asociados a la reanimacin.
Resucitacin inicial tarda.
Sobre-hidratacin inicial
Insistir en aportes de volumen sin considerar otras causas
de hipoperfusin.

otras causas de hipoperfusin no hipovolmicas :
- depresin cardiaca secundaria
- edad avanzada.

Nutricin del Paciente Quemado
En pacientes quemados, se prefiere la nutricin enteral,
por sobre la paraenteral.
Solo se indica nutricin Paraenteral:
leo prolongado
Fstula Intestinal.
Pancreatitis Aguda.

Alimentacin enteral Precoz en las primeras 6 horas


Tratamiento Quirrgico del Paciente Quemado
La cobertura cutnea puede recuperarse espontneamente
o requerir de procedimiento quirrgicos para obtenerla.
Lo que depender de la viabilidad de los estratos profundos
de la piel: queratinocitos viables
En consecuencia:
Quemadura de espesor parcial (A y AB-A )
proteccin de los queratinocitos viables.
Quemaduras con escasos queratinocitos viables
o de espesor total (AB-B y B)
escarectoma precoz y cobertura inmediata.




Recomendaciones del tratamiento Quirrgico
del Paciente Quemado
Todos los aseos quirrgicos deben ser realizados en pabelln.
Respetar condiciones de asepsia y antisepsia en todas su etapas.
Prevenir hipotermia.

Se recomienda aprovechar estos eventos para otros procedimientos
invasivos (Sonda Nasoyeyunal, Cambio de Foley, catter central, etc).

Describir y consignar los cambios negativos y positivos en la evolucin
de la quemadura.
No est indicada la antibioprofilaxis en la curacin.
Recomendaciones del tratamiento Quirrgico
del Paciente Quemado
Aseo Quirrgico Inicial:
Debe realizarse en paciente con funcin renal restablecida y dolor abolido.
Objetivos:
Establecer el diagnstico de extensin, profundidad y compresin de la
Quemadura.
Permitir establecer el pronstico inicial.
Realizar la mnima intervencin, para asegurar la estabilidad y sobre vivencia del
paciente.
Cubrir con vendajes que faciliten la circulacin, permitan la movilidad, contengan
el exudado, protejan del medio ambiente y preserven la posicin fisiolgica.

Quemadura Elctrica

Quemadura Elctrica
El calor generado por el paso de la corriente es
directamente proporcional a la resistencia de los
tejidos, de la duracin del contacto, voltaje, tipo de
corriente y grado de humedad
Mecanismo de quemadura elctrica

por llamarada

por arco voltaico

por contacto directo
Conductibilidad de corriente elctrica

nervios
vasos sanguneos
msculos
piel
tendones
tejido celular
huesos

MAYOR
MENOR
1.- Diferencias entre quemaduras elctricas y convencionales
Electricas

Efecto directo sobre corazn y cerebro

Destrucccin de tejidos profundos

Dao lejos de lmites de lesin inicial

Mayor frecuencia de trombosis venosa

Sin dolor y sangrado
Color blanquecino o gris
Superficie deprimida,bordes altos
Convencionales

No afecta corazn y cerebro

Destruccin limitada a piel

Dao limitado a reas quemadas

Menor frecuecia de trombosis venosa

Dolor en quemadura parcial
Color blanco,rojo o negro
Sin forma especfica
2.- Diferencias entre quemaduras elctricas y convencionales
Elctricas
Trastornos fisiometablicos mnimos

Desprendimiento aspetico de la escara
(3-4 semanas)

Dao focal,irregular e impredecible

Extrema generacin de calor
La respuesta vara segn tejidos

La corriente tiene trayecto inpredecible

Convencionales
Trastornos fisiometablicos
importantes

Separacin de escara a la 3 sem.

Dao uniforme y extendido

Hay disipacin de calor

Respuesta igual en todos los tejidos

No hay trayectos especiales
especiales




3.- Diferencias entre quemaduras elctricas y convencionales
Elctricas

La lesin cutnea permanece sin
cambios por mucho tiempo
La quemadura se produce dentro
de los mismos tejidos
Hay efectos eletrolticos en el tejido

Hay disociacin de trayectos
neurales

Convencionales

Los procesos de curacion se inician
precozmente

La quemadura provienen desde el
exterior
NO hay efectos electrolticos

NO hay disociacin de trayectos
neurales
4.- Diferencias entre quemaduras elctricas y convencionales
Elctricas
Hay contraccin muscular
Los liquidos EV no se calcular por
frmulas
Puede haber fractura por tetania
muscular
Fasciotomas
Frecuente infeccin por clostridium
Convencionales
No hay contraccin muscular
Los lquidos EV se calcular por
frmulas
Las fracturas son raras y de orgen
traumtico
Escarotomas
La infeccin por clostridium es rara
Debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios sin otra causa
identificada.

Criterio I : - presencia de pus en la quemadura
- cambio de color de la quemadura
- profundizacin
- edema del mrgen
Y
- cultivo (+) de 1.10 ufc/gr. de tejido biopsiado.

Diagnstico de infeccin en quemaduras
4
Debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios sin otra causa
identificada.

Criterio II : - presencia de pus en la quemadura
- cambio de color de la quemadura
- profundizacin
- edema del mrgen
Y
- hemocultivo (+) al mismo agente aislado en superficie,
en ausencia de cultivo por biopsia.
- hemocultivo (+) a virus herpes simple .



Diagnstico de infeccin en quemaduras
Dos o mas de los siguientes
criterios sin otra causa
identificada
Criterio III :
- fiebre superior a 38 C
- hipotermia en pacientes con
infeccin por bacilos gram (-)
- hipotensin
- oligoanuria
- Hiperglicemia
- Plaquetopenia
- Alteraciones de conciencia



al menos uno de los siguientes:

- hemocultivo (+)
- cultivo biopsia invasora.
- aislamiento de virus herpes
simple.


Diagnstico de infeccin en quemaduras
Y

Quemadura Respiratoria
Injuria Respiratoria
Agentes: accin trmica e irritacin qumica por humo.
Injuria de va area superior: causada bsicamente por calor.
Injuria de la va area inferior: causada por inhalacin del
humo, formado por sustancias qumicas con combustin
incompleta.
Intoxicacin por monxido de carbono

Sospecha de lesin Inhalatoria
Sin
Distrs Respiratorio
Con
Distrs Respiratorio
Laringoscopa
Con Edema Sin Edema
Monitorizar: Frecuencia respiratoria,gases,
Rayos X y carboxihemoglobina
INTUBAR
Historia
Q. En espacio cerrado, estado de
coma, humo txico
Hallazgos Clnicos
Q. Cara, esputo carbonceo, tos,
sibilancias, asintomtico, vibrisas
Rx. de Trax Normal a la admisin

Carbohihemoglobina
Si est elevada es por inhalacin de humo
Saturacin de O2
Menos de lo esperado para niveles
normales de PO2, refleja aumento de COhb
Laringoscopa lesin de va area superior, edema
Broncoscopa diagnstico definitivo
Criterios para diagnstico de lesin inhalatoria
0 - 5
valor normal
15 - 20
Cefalea , confusin mental
respiraciones cortas
20 - 40
Desorientacin, fatiga, Nuseas,
cambios visuales, irritabilidad
40 - 60
Alucinacioes, agresividad, coma,
colapso y convulsin
> 60 Muerte rpida
Niveles de Carboxihemoglobina
Indicaciones de Manejo Ambulatorio
Cuales son nuestras
limitaciones en el manejo del
paciente ambulatorio ?
Quemadura B : derivacin tarda
Hospitalizada
pretendiendo
cicatrizacin por
segunda intencin
3 meses y 1 semana

Quemadura de Manos

Quemadura Elctrica
Errores frecuentes en la
Atencin del Quemado elctrico
Priorizar la quemadura por sobre dao elctrico.
Ignorar los efectos sistemicos de la electricidad
No proteger rin de la rabdomiolisis
Escarectoma precoz
Minimizar dao de la quemadura
No chequear otros sistmas
Tratar solo la regin quemada
Errores frecuentes en la
Curacin de la Mano Quemada
Aseo insuficiente
Eliminacin incompleta de la flictena
Poca o nula separacin de los dedos
Sin proteccin de espacios interdigitales
Vendaje insuficiente
Telas adhesivas oclusivas
Posicin inadecuada
Tratar solo la regin quemada
Tratamiento de la mano Quemada
META: cierre con tejido autgeno, flexible y durable, que
permita la funcin completa

Epitelizacin
Excisin precoz e injerto
Curacin espontnea (14 das)
Excisin tarda de la quemadura con injerto
Cierre terciario tardo con curacin espontnea

Curacin de Mano en Bolsa
Favorece la cicatrizacin
Favorece la desbridacin autoltica
Evita la desecacin
Minimiza el dolor
Favorece a la kinesioterapia, y evita la retraccin
Permite una observacin directa
Requiere menos tiempo de curacin
Requiere menos insumos
Disminuye la profundizacin secundaria

Nunca
escarotoma
Curacin en bolsa
Errores frecuentes en la
Curacin de la Mano Quemada
Aseo insuficiente
Eliminacin incompleta de la flictena
Poca o nula separacin de los dedos
Sin proteccin de espacios interdigitales
Vendaje insuficiente
Telas adhesivas oclusivas
Posicin inadecuada
Tratar solo la regin quemada
Tratamiento de la mano Quemada : alternativas
META: cierre con tejido autgeno, flexible y durable, que
permita la funcin completa

Epitelizacin
Excisin precoz e injerto
Curacin espontnea (14 das
Excisin tarda de la quemadura con injerto
Cierre terciario tardo con curacin espontnea


Quemadura Facial



Quemadura de Cara Tradicional
Tender a curacin expuesta
Proteger ojos y prpados
Evitar maceracin
Evitar desecacin
Limpieza de orificios naturales
Uso de tpicos: Nitrofurazona, Sulfadiazina de
Plata, ungentos antibiticos, Biafine.
Objetivos : Apsito Transparente Adhesivo en
Quemaduras Faciales

Aliviar el dolor
Favorecer la regeneracin
Evitar profundizacin secundaria
Acelerar curacin
Mejorar resultados estticos
Evitar complicacines
Aprovechar ventajas de curacin en ambiente
hmedo


Permite cicatrizacin por mantener ambiente hmedo
Protege el sitio afectado del ambiente exterior
Acta como membrana semipermeable
Acta como barrera de la contaminacin externa
Se adapta fcilmente a las irregularidades de la cara
Permite la observacin constante de la herida
El paciente puede baarse y ducharse
Se adhiere sobre humedad


Caractersticas del Apsito Adhesivo Transparente :
Tegaderm
Ambiente de Humedad Controlada en la Reparacin de la Piel
Previene desecacin y muerte celular
Promueve la angiognesis y la sntesis del tejido
conectivo
Favorece la migracin celular y la rpida
reepitelizacin
Reduce la tasa de infeccin
Estimula el desbridamiento autoltico
Efectos del Ambiente de Hmedad Controlada
(cont.)
Disminuye el dolor espontneo
Curaciones menos frecuentes
Curaciones menos dolorosas
Proporciona aislamiento trmico
No se forma costra
Mejores resultados cosmticos


Curacin Oclusiva adherente.

Curacin al ingreso:
Irrigacin con suero fisiolgico
Proteccin ocular con ungento oftlmico
Retiro de las flictenas
Aplicacin curacin oclusiva con apsito transparente
Cambio cada dos das segn exudacin.
Lavado por arrastre y duchoterapia en cada curacin
Retirar exudado laminar

2 da de evol. 6 da de evol.
4 da evolucin
8 da de evoluc.
12 da de evolucin
Resultados:

Promedio de 3 curaciones por paciente
Perodo entre curaciones 3 das
Se requiere cambio por olor de exudado
y por re acomodacin de apsitos.
Excelente tolerancia en menores de edad
Menos repercusin sicolgica
Curacin completa antes del 13 da

Conclusiones:
Mtodo Fcil de aplicar
Bien tolerado por el paciente
Curaciones menos dolorosas
No hubo profundizacin secundaria
No se detect infeccin

Conclusiones:

No se requiri curacin mayor en pabelln
Disminuye el dolor espontneo
Curaciones menos frecuentes
Curaciones menos dolorosas
Menos secuela esttica

Indicaciones de Hospitalizacin Inmediata
Quemadura de 2 y 3 que involucre zonas especiales
Quemadura Qumica en zonas especiales
Quemadura Elctrica incluyendo por rayo
Cualquier quemadura de 2 y 3 asociada a trauma
Paciente con patologa mdica asociada que pueda
afectar adversamente el pronstico
Indicaciones de Hospitalizacin Inmediata
Sospecha de Quemadura Respiratoria
Quemadura de 2 y 3 en 10 % de SCT en < de 10
aos y en > de 50 aos
Quemadura de 2 y 3 en 20 % de SCTde cualquier
edad
Quemadura de 3 en 10 % de SCT en cualquier
edad
Causales de Hospitalizacin Tarda n

Mala valoracin inical
Consulta primaria tarda
Mal Manejo ambulatorio
Complicacin de la Quemadura
Manejo ambulatorio de lesin que debi ser
hospitalizada
Derivacin Tarda
Indicaciones de Manejo Ambulatorio
Debemos hospitalizar solo lo hospitalizable
No debemos hospitalizar aquellas lesiones que
deben ser manejadas en forma ambulatoria.

Idealmente deberamos preparar al paciente en
forma ambulatoria y hospitalizarlo solo para su
injerto o cuando este complicado
Falencias del Manejo Ambulatorio

Mala valoracin inicial
Mala curacin inicial
Mala indicacin de curaciones posteriores en frecuencia,
indicacin de tpicos, lugar en donde se realizara curaciones.
Ausencia de controles posteriores
Controles tardos
Mala valoracin de las complicaciones
Tratamiento ambulatorio de las complicaciones
Imposibilidad de realizar curaciones en policlnicos
Falencias del Manejo Hospitalizado

Postergacin de la indicacin operatoria
Disparidad de tratamiento
Mala tcnica de curaciones
Insumos insuficientes
Postergacin de la escarectoma
Pabelllones insuficientes
Ausencia de tratamiento de la cicatrizacin
Ausencia de la rehabilitacin
Imposibilidad de realizar kinesioterapia precoz, ni tarda.

Sistema Elstico Compresor


Quemadura qumica
Causales de Hospitalizacin Tarda
Mala valoracin inicial
Consulta primaria tarda
Mal Manejo ambulatorio
Complicacin de la Quemadura
Manejo ambulatorio de lesin que debi ser
hospitalizada
Derivacin Tarda
Falencias del Manejo Hospitalizado

Postergacin de la indicacin operatoria
Disparidad de tratamiento
Mala tcnica de curaciones
Insumos insuficientes
Postergacin de la escarectoma
Pabelllones insuficientes
Ausencia de tratamiento de la cicatrizacin
Ausencia de la rehabilitacin
Imposibilidad de realizar kinesioterapia precoz, ni tarda.

Falencias del Manejo Ambulatorio

Mala valoracin inicial
Mala curacin inicial
Mala indicacin de curaciones posteriores en frecuencia,
indicacin de tpicos, lugar en donde se realizara curaciones.
Ausencia de controles posteriores
Controles tardos
Mala valoracin de las complicaciones
Tratamiento ambulatorio de las complicaciones
Imposibilidad de realizar curaciones en policlnicos
Pecados Capitales en el tratamiento del Quemado

Falta de disponibilidad oportuna de insumos
Falta de personal dedicado, con criterio uniforme para
el tratamiento.
Poca participacin de los mdicos en el tratamiento
del quemado, desde su evaluacin inicial, indicacin
de la curacin, hospitalizacin, analgesia, etc.
El manejo del paciente quemado est
fundamentalmente a cargo de enfermeras

Indicaciones de Manejo Ambulatorio
Cuales son nuestras
limitaciones en el manejo del
paciente ambulatorio ?
Indicaciones de Manejo Ambulatorio
Debemos hospitalizar solo lo hospitalizable
No debemos hospitalizar aquellas lesiones que
deben ser manejadas en forma ambulatoria.

Idealmente deberamos preparar al paciente en
forma ambulatoria y hospitalizarlo solo para su
injerto o cuando este complicado