HISTORIA CLNICA

I. ANAMNESIS
1. Filiacin
2. Enfermedad actual
3. Funciones biolgicas
4. Antecedentes
4.1. Personales 4.2. Familiares
a. Generales
b. Fisiolgicas
c. Gineco Obsttricos
d. Patolgicos
5. Revisin Anamnsica de Sistemas y Aparatos.

II. EXAMEN CLNICO
1. General 2. Regional

III. RESUMEN
IV. IMPRESIN DIAGNSTICA
V. PLAN DE TRABAJO
VI. TRATAMIENTO INDICACIONES MDICAS
VII. EDUCACIN DEL PACIENTE
VIII. RESULTADOS DE LOS EXAMENES AUXILIARES
IX. EVOLUCIN MDICA
X. DIAGNSTICOS FINALES Y PLAN ALTA
XI. EPICRISIS
FILIACIN
Fecha de H.C. Lugar de nacimiento
Nombre Procedencia
Edad Viajes en el ltimo ao
Sexo Domicilio telfono
Raza Ingreso por emergencia o consultorio
Estado civil Grado de instruccin
Religin Fecha de ingreso
Ocupacin Informante
2. ENFERMEDAD ACTUAL

2.1. Sntomas y Signos principales.
2.2. Tiempo de enfermedad.
2.3. Inicio: brusco o insidioso.
2.4. Curso de la enfermedad (sobreagudo, agudo, subagudo,
crnico, crnico reagudizado).
2.5. Relato cronolgico.
a) Primeros sntomas, circunstancias en que se produjo.
b) Evolucin cronolgica de las manifestaciones referidas por
el paciente.
c) Caractersticas semiolgicas de los sntomas.
d) Negativos importantes.
e) Tratamiento previo y durante la enfermedad.

3. FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito, orina, deposiciones, peso, sed, sudor, sueo y estado
anmico. Variacin ponderal.
4. ANTECEDENTES

A) Personales.

a) Generales:
Residencias anteriores: indicar cronolgicamente los lugares
donde ha vivido el enfermo y el tiempo de permanencia.
Aspectos socio - econmicos:
Grado de instruccin.
Ocupaciones: Indicar la ocupacin actual y la anterior. Posibles
riesgos de trabajo. Horario de trabajo. Remuneracin. Est o no
satisfecho en el trabajo. Vivienda: Casa independiente o de
departamentos. Material de construccin.
Nmero de habitaciones. Servicios higinicos. Ventilacin.
Nmero de personas que la habitan.
Vestido: condiciones de limpieza y conservacin (buena,
aceptable, mala).
Alimentacin: cantidad y calidad de los alimentos.
Indicar si la dieta es balanceada y si hay predominio de
determinado tipo de alimento.
b) Fisiolgicos:

Desarrollo fsico: Datos pre - natales, desarrollo del embarazo en la
madre. Condiciones del nacimiento: prematuro, a trmino, eutcico
o distcico. Primeros pasos. Primeras palabras. Denticin.
Crecimiento.
Desarrollo psquico: Comportamiento en la niez y
desenvolvimiento en el medio y familiar.
c) Antecedentes ginecolgicos y obsttricos:
Menarqua
Rgimen catamenial (RC), caractersticas y alteraciones.
Fecha de ltima regla (FUR).
Dismenorrea. Tensin pre - menstrual.
Flujo vaginal (leucorrea).
Fecha de ltimo parto (FUP).
Primera relacin sexual, ltima relacin sexual.
Poliandria (nmero de consortes).
Ultimo P AP. Resultado.
G ( ) P; NT: ( ), PRE. ( ), AB. ( ), H. VIVOS ( ).
Antecedentes de toxemia.
Lactancia a los hijos.
Ultimo examen ginecolgico - resultado.
Anticoncepcin. Mtodo.
Intervenciones quirrgicas ginecolgicas u obsttricas.
Historia sexual.
d) Antecedentes patolgicos:
Investigar cronolgicamente:
Enfermedades anteriores y su tratamiento: Malaria, Hepatitis,
Tuberculosis, Infeccin del tracto urinario (ITU), Enfermedad de
transmisin sexual (ETS), Hipertensin arterial (HA), Diabetes
Mellitus (DBM), otras.
Hospitalizaciones e Intervenciones quirrgicas previas: diagnstico,
resultado y complicaciones.
Eliminacin de parsitos.
Accidentes y secuelas.
Vacunaciones, sueros y transfusiones. Ultima Rx pulmones.
Ultimo control oftalmolgico. Resultado.
Alergia a medicamentos, Medicinas de consumo frecuente.
Hbitos nocivos: alcohol, tabaco, caf, toxicomanas.
Alteraciones de la esfera sexual (ereccin, eyaculacin, impotencia,
frigidez, etc.).

b) Familiares.

Edad, estado de saludo o enfermedad y hbitos nocivos de los
padres, hermanos, cnyuges, hijos y personas que han estado en
contacto estrecho con el paciente.
De los fallecidos: edad de la muerte y su causa.
Debe investigarse enfermedades hereditarias, familiares, e
infectocontagiosas. Se consignar datos positivos y negativos de
enfermedades mentales, diabetes, hipertensin, neoplasias,
alergias, contactos TBC, convulsiones.

5. REVISION ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS
RESUMEN

Debe ser un sumario breve de los datos positivos de la Anamnesis y
Examen Clnico, tratando en lo posible de agruparlos en sndromes. Los
datos negativos de importancia tambin sern consignados.

IMPRESIN DIAGNOSTICA
Se consignarn las diferentes posibilidades diagnsticas en orden de
importancia.

DIAGNOSTICOS MAYORES
DIAGNOSTICOS MENORES
DIAGNOSTICOS DE DESCARTE
PLAN DE TRABAJO

De acuerdo con las posibilidades diagnsticas se solicitar:
Exmenes auxiliares de laboratorio (hematolgicos, bioqumicos, inmunolgicos,
microbiolgicos).
Exmenes radiolgicos.
Procedimientos de diagnstico y/o tratamiento (invasivos y no invasivos ).
Interconsultas a las diferentes especialidades mdicas.

TRATAMIENTO, INDICACIONES MDICAS.
Se sugiere el siguiente esquema general:
Dieta.
Posicin.
Actividad.
Tratamiento especfico de la enfermedad.
Sintomticos (analgsicos, antipirticos, hipnticos, etc.).
Medicamentos condicionales a la evolucin.
Control de funciones vitales y otros controles clnicos.
Medidas de precaucin.

EDUCACIN DEL PACIENTE


- Presuncin N y V, sueo, carcter, peso, apetito, Atraso

-Probabilidad Modificaciones uterinas y hormonales.

(HCG) Mov. Fetales (madre)

- Certeza Minifono, Ecografa, Rx.
Movimientos fetales (profesional)
Latidos fetales
DIAGNSTICO PRECOZ DE EMBARAZO

DIAGNSTICO DE VITALIDAD FETAL

Ganancia de Peso Materno y AU.
Ecografa.
Amnioscopa (36 S).
Estriol Urinario y Plasmtico.
Lactgeno Placentario.
Movimientos Fetales.
Prueba no Estresante.
Prueba de Pose (Oxcitocina).
DIAGNSTICO PRECOZ DE EMBARAZO

Presuncin N y V, sueo, carcter, peso,
apetito, Atraso

Probabilidad Modificaciones uterinas y
hormonales. (HCG)
Mov. Fetales (madre)

Certeza Minifono, Ecografa, Rx.
Movimientos fetales (profesional)
Latidos fetales

DIAGNSTICO DE VITALIDAD FETAL
Ganancia de Peso Materno y AU.
Ecografa.
Amnioscopa (36 S).
Estriol Urinario y Plasmtico.
Lactgeno Placentario.
Movimientos Fetales.
Prueba no Estresante.
Prueba de Pose (Oxcitocina).
DIAGNOSTICO PRECOZ DE EMBARAZO
PRESUNCION

Nauseas y vmitos:
- Comienza a la 6 s. de la URN y termina a las 12 o 18 s.
- Por lo general es matutino.
- Posible causa, aumento de HCG.

Alteraciones de la miccin:
- Miccin frecuente, por la presin ejercida por el tero sobre
la vejiga.

Alteracin del apetito:
- Disminuye al principio de la gest, luego aumenta.

Otras modificaciones

-Rechazo a ciertos olores, carcter irritable, preocupacin,
melancola, mareos, lipotimias, atraso menstrual, hiperpigmentacin
de las mamas.
PROBABILIDAD

Modificacin uterinas y vaginales

- Signo de CHADWICK: la mucosa vaginal se torna azulada o violacea y
esta congestionada.

- Signo de HEGAR: es el ablandamiento del ITSMO, que da la sensacin
de que el cuello y cuerpo uterino estn separados.

- Signo de Noble Budn o signo de la copa de champaa: el dedo del
examinador se coloca en el fondo de saco lateral de la vagina o posterior y
se tacta una prominencia (tero).

- Signo de Goodell o signo de ablandamiento del cuello: el cuello
ablanda su consistencia (cartlago nasal a labios bucales)

- Contracciones de Braxton Hicks.
PROBABILIDAD

Pruebas Hormonales
HCG aumentan y pueden ser detectadas a las 48 - 72h de URN,
su pico mximo a las semana 8 -11 de gestacin y disminuye la
semana 18, para mantenerse en niveles bajos hasta el final del
embarazo.
El examen se puede hacer en orina o en plasma, el pico mximo de
HCG es aproximadamente entre 70,000 y 200,000 UI/L.
Tambin existe el radioinmunoensayo, que detecta el aumento de HCG
antes del primer atraso menstrual, es una prueba muy sensible pero no
prctica.
Es bueno recordar que las HCG tienen 2 subunidades; y siendo
esta ltima la ms especfica para embarazo.

Movimientos fetales percibidos por la gestante
Se acepta como signo de probabilidad, estos son perceptibles por la
gestante, ms o menos a la semana 18 -20.
CERTEZA

Movimientos fetales percibidos por el profesional
Se acepta como signo de certeza, al igual que la palpacin de partes de
fetales.

Actividad cardiaca fetal
Con fetoscopio de PINARD, se puede auscultar LF ms menos a la
semana 18 -20.

Reconocimiento Ecogrfico
Actualmente las ecografas abdominales detectan LF ms menos a la
semana 8 de la URN, (DOPPLER)); para la 6 semana de la URN, se puede
detectar el disco embrionario.
Con ecografa transvaginal, se puede detectar LF a las 6 semana de la
URN y el disco embrionario se detecta a las 5 semanas de URN.

Radiografa Fetal
Aunque su objetivo, no es diagnstico de embarazo, pero de todas maneras
es una ayuda diagnstico de certeza.