TEMA: EL CLERA

EXPOSITOR: DR. LUIS YAMBERLA MAIGUA

CARGO: MEDICO RESIDENTE DE PEDIATRIA DEL HSLO.
EL CLERA
El clera es una infeccin intestinal aguda
causada por el Vibrin Cholerae y se
caracteriza por la aparicin brusca de
diarrea abundante de caractersticas de agua
de arroz
vmitos abundantes
Deshidratacin que lleva colapso circulatorio
DATOS HISTRICOS.
La sptima pandemia causada por el vibrin cholerae biotipo
EL TOR toxignico inicia en el ao de 1961 y llega a Amrica 30
aos despus en 1991 y desde entonces se estableci como
una enfermedad endmica temida por la velocidad de su
propagacin, el curso clnico violento y alta tasa de
mortalidad.
En 1860 John Snow establece la transmisin hdrica y la
importancia del agua contaminada.
En 1884 Robert Koch asla i cultiva el agente causal



En enero de 1991 se reporta los primeros casos de clera en
el puerto de Chimbote en la poblacin agrcola de Chancay
(Per) .
y casi inmediatamente en 40 das ya haba tomado todo el
territorio peruano, y para el mes de febrero, ya estaba en la
puntilla, Machala (provincia del oro) Ecuador.
y en Marzo en la Provincia del Guayas.
y a finales de 1991 a excepcin de Uruguay el clera se haba
propagado en toda Latino Amrica.
Etiologa
El agente etiolgico es vibrin cholerae
bacilo Gram negativo
Curvo en forma de coma muy mvil gracias a su flagelo polar
El gnero V. cholerae agrupa 31 especies perteneciente a la
familia Vibrionaceae (Vern 1965) y 139 serogrupos
El serogrupo O1, biotipo clsico , fue el agente de las 6
primeras pandemias mientras que el biotipo El Tor fue el
causal de la sptima pandemia.


COMPOSICIN ANTIGNICA
El vibrin cholerae presenta:
1. Antgenos Flagelares (H)
2. Antgenos somtico (O)
El antgeno Somtico (O) es el que permite la diferenciacin
entre el vibrin cholerae patgeno (O1 y O139) que
producen cuadros clnicos de el Clera.
El antgeno O1 tiene tres fracciones que determinan los
serotipos:
1. Inaba
2. Ogawwa
3. Hikojima




Identificacin serolgica
El uso de antisueros es la manera ms rpida de identificar el
vibrin cholera especialmente especialmente los serotipos
patgenos O1 y 139
CARACTERISTICAS DEL CULTIVO Y BIOQUIMICOS
Vibrin clera es anaerobio facultativo
Crece a 35 grados de temperatura
Se desarrolla fcilmente en los siguientes medios de cultivo:
Agar nutritivo, Gelosa alcalina, Mueller Hinton, Mac Conkey





Pero en situaciones epidmicas se ha utilizado medios
selectivos como:
o TCBS (Tiosulfato.citrato.sales bilares. Sucrosa)
Tambin cuando se considera que el nmero de bacterias en
la muestras es pequeo se puede utilizar medios de
enriquecimiento que contengan:
ClNa al 1% hasta 3%
Medios con PH de 8.6(alcalinos)

COMO DETERMINAR SI UNA DIAR
REA ES PRODUCIDA POR VIBRIN COLERA
Acortando el tiempo de identificacin mediante la siembra
de las muestras en medios de enriquecimiento como:



Con aguas de peptona alcalina con ClNa al 3%
Se incuba de 3-6 horas
Luego se cultiva en agar TCBS y agar gelosa alcalina
A las 18 horas se identifican a las colonias fermentadoras de
sucrosa por su color amarillo miel en el agar TCBS y se les
realiza la bioqumica.
Al mismo tiempo a las colonias redondas, lisas y transparente
del agar gelosa alcalina se los realiza la tincin de Gram que
presentan bacilos Gram Negativos y se los someta a la prueba
de la OXIDASA; y a las que presentan resultados de oxidas
positiva se les realiza las pruebas de aglutinacin con los
antisueros correspondientes O1 y O139 de esta manera se
obtiene un resultado presuntivo a las 24 horas.
El vibrin clera O:1 y no O:1 es:
1. Oxidasa positiva
2. ONPG positiva
3. Nitrata positiva
4. Lisina positiva
5. Ornitina Descarboxilsas Positiva
6. Arginina negativa
7. Ureasa negativa
8. Indole positiva
9. Manitol positiva
10. Sacarosa positiva

FISIOPATOLOGIA
La virulencia del vibrin clera esta dad por la produccin de una
EXOTOXINA.
El vibrin clera no es un organismo inva
Sor, pero debe atravesar la barrera gstrica
y alcanzar el intestino delgado y adherirse
a las clulas epiteliales del ID gracias a la
secrecin de Mucina, y depende de los
receptores de la pared de la bacteria y las
clulas del intestino. La exotoxina esta
compuesta por 5 subunidades B los cuales
se unen a los receptores ganglisidos Gm1
que se encuentran en las superficie de los
enterocitos ( clulas epiteliales del ID) que
son especficos para esta toxina y a la sub
unidad A que luego de la fijacin se separa
en dos componentes : A1 y A2
Enterocitos clula intestinal
A1
La Fraccin A1 ---activa Adenilciclasa
AMP R aumento AMPc (3,5,AMPc) ----
La absorcin de Na y HCO3 y K hacia la
luz del ID y (Na) retiene H2O----- DSH
acidosis metablica e hipopotasemia con
shock y muerte en casos extremos. Todo
este proceso dura de 3-5 das y luego
desaparece si no es controlado.
EPIDEMIOLOGA
Permanece endmico en zonas tropicales y sub tropicales con
temperaturas elevadas y hmedas y en lugares como
estanques, y lagunas.
Puede permanecer viable durante das y meses en estado de
latencia.
Su ncleo ecolgico son las algas verdes y verdes azules, e
intestino de peces, superficie de ostras, cangrejos y
camarones superficie de plantas macrfitas de aguas dulces.
Desde estos sitios llega al hombre a travs del agua y los
alimentos contaminados con esta bacteria para
posteriormente ser eliminados a travs de las heces fecales
transformndose la transmisin en interhumana.
En este estadio el microorganismo sobrevive 47 horas en el
agua peo la acides lo elimina rpidamente
La dosis infectante mnima del V. clera es 10 a levado 11 de
bacterias.
El v. clera sobrevive varios das en alimentos alcalinos, a
temperatura ambiente y en productos a base de lcteos,
huevos y mariscos .
Los pacientes infectados por la variedad EL TOR son
asintomticos en un 70% .
Cuadro clnico
Las Manifestaciones clnicas del clera son mltiples, desde un
cuadro leve apenas 3 o 4 deposiciones escasas hasta la ms grave
con diarreas abundantes, profusas que llevan a una rpida
deshidratacin con complicaciones de acidosis y colapso circulatorio
y peligro de muerte. Rara vez hay fiebre y dolor abdominal- el inicio
es abrupto y sin prdromos.- al cabo de unas pocas horas la tpica
diarrea en agua de arroz cada 3-5 minutos llegando a perder varios
litros de liquido en tres horas .
Leve
Moderado
Fulminante
Tfico
Seco
A ms del cuadro clnico anterior puede presentar:
Vmito
Calambres abdominales y luego generalizados a causa de la
hipopotasemia
Ansias
Obnubilacin
Depresin ocular
Signo del plegue
Signo de omega
Hipovolemia
Perdida de lquidos y electrolitos
Colapso vascular y muerte.

COMPOSICIN BIOQUMICA DE HECES EN EL
ADULTO Y EL NIO EN MILI EQUIVALENTES:
INMUNOLOGA
Posterior a la infeccin se encuentran anticuerpos contra los
antgenos O y H
Los anticuerpos anti O son vibrionicidas y desaparecen en 6 o
7 meses
Los anticuerpos anti Toxinas pocos utiles.
Respuesta local a nivel de las placas de peyer donde los
linfocitos detectan al antgeno, procesan la respuesta a nivel
de la mdula sea y regresan a las placas de peyer aproducir
anticuerpos tipo IgA secretoria los cuales se unen a la toxina y
las desactivan impidiendo su accin
DIAGNSTICO
El diagnstico es fundamentalmente:
clnico para iniciar un tratamiento inmediato.
Aislamiento del microorganismo
Coprocultivo mediante la toma de muestra por hisopado
rectal
Observacin por microscopia electrnica y simple de la
muestra en fresco
En momentos de epidemia toda diarrea debe ser considerada
clera y no es necesario el examen bacteriolgico para actuar.
Medios de transporte de Cary Blair .
COMO EVALUAR EL ESTADO DE HIDRATACIN
PLAN A.- Su objetivo es prevenir la
deshidratacin, este plan se aplica tambin como
terapia de mantenimiento para aquellos
enfermos que salen de deshidratacin ms
intensa.
PLAN B.- Para los pacientes que tiene
deshidratacin sin shock.
PLAN C.- Los pacientes con shock cual quiera que
sea el grado siempre con una emergencia mdica
y son tratados por vas intravenosas para corregir
el shock hipovolmico.

CUADRO N 1. COMO EVALUAR EL ESTADO DE
HIDRATACIN
1. OBSERVE A B C
Condicin Bien, Alerta Intranquilo irritable Comatoso
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos y secos
Lgrimas Presentes Ausentes Ausentes
Boca y lengua Normales Seca Muy secas
Sed Bebe norma Sediento bebe
rpido y vidamente
Bebe mal o no es capaz de
beber
2. EXPLORE
Signo de
Pliegue
Desaparece
rpidamente
Desaparece
lentamente
Desaparece muy lentamente (
2 segundos)
3. DESICIN

No tiene
signos de des
hidratacin.
Si presenta 2 o ms
signos tiene
deshidratacin
Si presenta dos o ms signos
incluyendo por lo menos un
signo tiene shock.
4. TRATE Trate con el
plan A para
prevenir
Use Plan B para
tratar deshidratacin
Use Plan C para tratar
deshidratacin con shock.
CUADRO N 2 HALLAZGOS CLNICOS ACORDE
CON EL GRADO DE DESHIDRATACIN
HALLAZGO DESHIDRATACIN
LEVE
DESHIDRATACIN
MODERNA
DESHIDRATACIN
SEVERA
Prdida de lquidos
Estado de conciencia
<5%
Alerta
5-10%
Desasosiego
>10%
Estuporoso o comatoso
Tasa de intensidad de
pulso radial
Normal
Normal
Rpida
Dbil
>10%
Estuporoso o comatoso
palpable
Respiracin Normal Profunda Profunda y rpida
Tensin Arterial
sistlica
Normal Baja Muy baja no registrable
Elasticidad Cutnea Se retrae con
rapidez
Se retrae con
Lentitud
Se retrae con gran
lentitud
Ojos Normal Hundidos Muy hundidos
Voz Normal Disfona No audible
Eliminacin de Orina Normal Escasa Oliguria
TRATAMIENTO
Reposicin de lquidos y electrolitos es la base del tratamiento
Administracin de SRO
Los antibiticos juegan un papel secundario y los los anti
colinrgicos no tienen ninguna indicacin
En el cuadro n 1 se presenta los planes para tratamiento.
Plan A.- Prevenir la deshidratacin, consiste en la administracin de
SRO apenas se inicia el procesos diarreico.o puede utilizarse como
terapia de mantenimiento. Debe continuar la terapia mientras
dure la diarrea. Para nios es administracin del SRO basndose
en la frecuencia de la perdida fecal: una deposicin en 2 horas,
calcular a 10 ml/kg y ms de 2 deposiciones 20/kg.
PLAN B.- Tratamiento con SRO en cantidades libres. Los nios
deben recibir con gotero, cucharaditas o pequeos sorbos pero
no en bibern.
PLAN C.- Son tratados por va intravenosa con la
administracin de lquidos apropiados como lactato ringer a
travs de dos va y a infusin rpida (a chorro) o incluso 1 litro
en 10-15 minutos o cuatro litros en cuatro horas para corregir
el shock hipovolmico.
Composicin de las SRO: glucosa 20g, ClNa 3.5g, citrato
trisdico 2.9g, ClK 1.5g
Frmula cacera: Azcar 8 cucharaditas, sal comn 1
cucharadita, bicarbonato una pizca, 1 litro de agua hervida.

Tomar 1 litro en diarrea abundante.

MEDIDAS COMPLEMENTARIAS
En funcin de los patrones de resistencia observados en
centros centinelas y de referencia del pas o de la regin se
administra tetraciclina 500 mg/4veces al da X 4 das
En los menores de 5 aos la administracin de suplementos
de cinc tiene una eficacia demostrada para acortar la
duracin de la diarrea y el nmero de episodios diarreicos
sucesivos y eritromicina a30mg/Kg/da/4 das, o la
doxiciclina DU de 300mg, y TMZ 160/800 /da/4 das
Los antibiticos acortan el periodo de eliminacin de
vibrin clera, facilitan la rehidratacin y reducen el tiempo
de hospitalizacin y deben ser administrados una ves
recuperado la hidratacin y no haya vmitos y no es til por
va parenteral.
Alimentacin debe iniciar lo ms temprano posible



PREVENCIN

Proporcionar agua salubre y saneamiento a las
poblaciones que todava no tienen acceso a servicios
bsicos.
Eliminacin correcta de las excretas
La cloracin de las aguas con hipoclorito de sodio
La educacin sanitaria y la higiene de los alimentos.
Ebullicin del agua durante 3-5 minutos es suficiente
No ingerir los alimentos que se expenden en la calle
Los medios de informacin, como la radio, la televisin o
los peridicos, deben participar en la difusin de los
mensajes educativos.