OBSTRA. MARCO A.

BUSTINZA PAULET

Ould propuso por primera vez el uso de la episiotoma en
1742.

Primer reporte de una incisin perineal fue realizado en
Hapsburg, Alemania en 1799.

Se propuso la modalidad mediolateral en Francia en 1847.

En 1857 Carl Braun fue el primero en denominarla
episiotoma a la incisin perineal y el primero en criticarla
(considerarla inadmisible e innecesaria).


Hasta fines del s. XIX el uso ms liberal de la episiotoma
comenz a considerarse.

En 1895 Stahl defendi su uso rutinario argumentando que a
diferencia de lo que suceda en los casos de laceraciones
espontneas, luego de su reparacin, la episiotoma permita
la restauracin integra del perin.

Su mayor auge en la prctica obsttrica en EU fue despus
de los artculos de Pomeroy en 1918. La conducta entonces
cambi del uso selectivo y teraputico al uso rutinario y
profilctico (primparas).


Etimolgicamente: episeion= pubis temno= yo corto.
Es una intervencin quirrgica que pretende facilitar la
expulsin del producto ampliando el canal blando del parto.
PERINEOTOMA: es la incisin de la vulva y el perin.
Prevenir los
desgarros
perineales
graves, as como
los trastornos de
la esttica
plvica.
Permite abreviar
la expulsin fetal
y facilita las
maniobras
obsttricas.

Reduce el tiempo de
expulsin.

Disminuye el
sufrimiento fetal.

Facilita las maniobras
obsttricas.


Evita a corto plazo los
desgarros perineales
graves.

Previene a largo plazo
los trastornos de la
esttica plvica.

uno de los procedimientos quirrgicos ms
comunes en el mundo.
OBJETIVO
Abreviar el periodo expulsivo y disminuir la
la morbilidad fetal

Evitar distensin de los tejidos, y desgarro perineal

Prevenir prolapso genital y la incontinencia urinaria


TIPOS DE EPISIOTOMIAS

- MEDIA (Michaelis)
Incisin del rafe medio del perin
hasta las cercanas del ano

- MEDIO-LATERAL (Tarnier)

Corte desde la horquilla vulvar
en direccin del isquion

- SCHUCHARDT
- LATERAL (contraindicada)


MEDIO-LATERAL

1. Proporciona buen espacio
vaginal.
2. Baja frecuencia de desgarros
lll-IV
Incide fibras musculares.
Mayor perdida hemtica.
Dolor puerperal y
dispaurenia.
Peor resultado anatmico y
esttico.
Cicatrizacin ms difcil.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA
EPISIOTOMIA MEDIO-LATERAL
Excepto por las extensiones de tercer y
cuarto grado
la episiotoma media es mejor.
FACTORES VINCULADOS CON MAYOR RIESGO:
1. Nuliparidad
2. Detencin del trabajo de parto en el segundo periodo
3. Variedad posterior persistente del occipucio
4. Aplicacin media o baja de frceps
5. Uso de anestsicos locales
6. Raza asitica


VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA
EPISIOTOMIA MEDIA
MEDIA

1. Fcil de realizar.
2. No incide fibras musculares.
3. Fcil de reparar.
4. Buena cicatrizacion.
5. Escaso dolor puerperal y
dispaurenia.
6. Buen resultado anatmico.

Desgarro de esfnter anal y
recto.
Nace a la altura de la horquilla vulvar y se
dirige horizontalmente a 90 hacia la rama
isquiopbica.
Seccin del canal excretor de la glndula de
Bartholino, origen de quistes.
Reparacin delicada.
Ms hemorrgica.
Producir dehiscencia vulvar asimtrica
Cicatrices viciosas


MUSCULOS DEL PERINE




Indicaciones
necesarias



Dependen de
la textura y
conformacin
del perin
Primiparidad
Textura del
perin
Conformacin
del perin

El exceso de volumen fetal.

Ciertas presentaciones debido a una incorrecta
acomodacin como en el caso de:

presentacin de cara
presentacin de nalga

Partos muy rpidos, a menudo de un nio de tamao
macrosmico, ocasiona una violenta distensin del perin.

Acortamiento de la fase expulsiva, con la intencin de reducir
el riesgo de sufrimiento fetal.




En intervenciones obsttricas:
frceps,
vacuum extractor
esptulas de Thierry
distocia de hombros
ayuda manual en el parto de nalgas

Por esta razn, la episiotoma es una tcnica coadyuvante,
que evita el posible dao tisular del canal blando, al tiempo
que facilita la rpida y fcil extraccin fetal.


EVITAR LOS DESGARROS PERINEALES
FACTOTRES QUE PUEDEN CONDICIONAR
DESGARROS Y LACERACIONES
PRODUCTOS MACROSOMICOS
PRODUCTOS CON MALFORMACIONES
Tcnica y momento de realizarla
SE VISUALIZA LA PRESENTACION A TRAVEZ DEL INTROITO
APROXIMADAMENTE 3 CMS
Analgesia Obsttrica
Tcnicas Anestsicas Regionales

Infiltracin local:
- 5 a 8 ml de lidocana 2 %
- zona a cortar en la episiotoma. No
usa epinefrina
- Efecto: 20 a 30 min.
- Reaplicar dosis en caso necesario

Complicaciones:
- Aplicacin intravenosa.
- Hematoma local
- Irritacin nerviosa

Msculos del perin que se afectan en la episiotoma habitual:
1. Constrictor de la vulva
2. Bulbo cavernoso
4. Transverso (segmento A-B)
Tecnica y momento de realizarla
Cuando realizarla?
Si se realiza de forma tarda = elongacin, estiramiento y
lesin musculo-nerviosa.

Si se realiza de forma precoz =
aumenta la hemorragia.

El momento oportuno es cuando la cabeza fetal es
visible en el introito vulvar en un dimetro de 3-4 cm.
Los elementos que se seccionan son:

1. Piel
2. TCS
3. Mucosa vaginal
4. Msculo bulbocavernoso
5. Msculo transverso superficial
del perin
6. Haces pubianos del elevador
del ano



SUTURA DE LA EPISIOTOMIA.
Se emplean suturas reabsorbibles de
CC 2/0O
Derivados del cido poliglicolico
(vicryl). Seda o Nylon,
piel.
Se inicia cm por arriba del ngulo
vaginal superior.
VAGINA sutura continua, desde el
punto anterior a la horquilla bulbar.
MSCULO en 2 planos y con puntos
sueltos.
Se termina aproximando PIEL.
REPARACION DE EPISIORRAFIA
CON CC00
Consiste en la sntesis de la episiotoma. Es la reparacin,
mediante suturas, de la herida dejada por la episiotoma.
Reparacin: debe ser lo ms anatmica posible,
restituir la funcin muscular normal.

Condiciones de asepsia quirrgicas:

Limpieza del perin
Campos y guantes estriles
Tampn vaginal

La reparacin requiere una adecuada analgesia
que, en ausencia de anestesia epidural, puede
conseguirse infiltrando con lidocana al 1% los dif.
planos y dando plazo de espera suficiente.


Suturar
episioperineotoma
por planos.

vagina
msculos del perin
aponeurosis
piel.

VERIFICACION DE LA
PERMEABILIDAD DEL RECTO
OBJETIVO DE LA REPARACIN
Hemostasia y restauracin anatmica sin exceso de
puntos de sutura


Complicaciones inmediatas:
_ Hemorragias
_ Desgarros o ampliacin EPI
_ Infecciones
_ Dehiscencias
Complicaciones precoces:
_ Hematomas
_ Dolor y edema perineal
Complicaciones tardas:
_ Dolor perineal
_ Dispareunia


COMPLICACIONES
Hemorragia
Desgarro perineal
hematoma
Dolor y dispareunia
Dehiscencia
Infeccin
Fascitis necrotizante
Endometriosis, fstulas, quiste Bartholini.

Factores de riesgo
Los factores asociados a complicaciones de la episiotoma son:
- Episiotoma rutinaria
- Nuliparidad
- Induccin del Trabajo de parto
- Trauma perineal
o Perodo expulsivo prolongado
o Distocia de hombros
o Parto instrumentado(Frceps)
o Feto mayor de 4000 gramos
o Variedad de posicin Occipitoposterior persistente
- Episiotoma media
- Infecciones genitales previas
- Trabajo de parto prolongado
- Exploraciones vaginales mltiples (ms de 5 exploraciones)
- Desgarros cervicales, de vagina y perineales.
La dehiscencia se define como la apertura espontnea de una
herida quirrgica.
Ante la referencias de apertura de la herida de episiotoma se debe
sospechar dehiscencia de episiotoma.
DIAGNOSTICO

Son datos de sospecha de infeccin de episiotoma la
presencia de:
- Dolor en sitio de episiotoma
- Secrecin purulenta
- Edema
- Fiebre
En presencia de dolor, fiebre o hemorragia en la
paciente en puerperio, realizar una exploracin fsica
dirigida con sospecha de infeccin localizada en la
episiotoma.
TRATAMIENTO
Infeccin
Los microorganismos ms frecuentes en el tracto genitourinario es
flora mixta aerobia y anaerobia con un predominio de
microorganismos gram negativos como Enterococos, los
Estreptococos del grupo B, los Estafilococos, los bacilos
gramnegativos y los Anaerobios, Gardnerella vaginalis,
Staphylococcus
aureus y bacterias Anaerobias del cuello uterino.
Dentro de los frmacos tiles en episiotoma infectada se encuentran:
- Eritromicina
- Cefalosporinas de segunda generacin (cefuroxima)
- Cefalosporinas de tercera generacin (cefotaxima, ceftriaxona,
ceftazidina)
- Clindamicina
- Metronidazol en casos de contaminacin con materia fecal.

Dehiscencia
En los casos de abscesos o dehiscencia de la herida se
deber:
Abrir la herida completamente, mediante el retiro de las
suturas quirrgicas.
Descartar posible fascitis.
Desbridamiento.
Limpieza de la herida al menos 2 veces al da.
Antibioticoterapia.
Resutura cuando la herida ya est libre de infeccin,
celulitis y exudado y cubierta por tejido de
granulacin.
Se debe realizar una inspeccin de la dehiscencia, en
bsqueda de infeccin o de comunicacin vaginal a
Gracias por su atencin