ESCUELADEMEDICINA

INFERTILIDAD FEMENINA

Dra. MIRYAN VARGAS LAZO


2007
UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO
VILLARREAL
FACULTAD DE MEDICINA
HIPLITO UNANUE
OBJETIVOS
Definir la infertilidad
Clasificar la infertilidad
Identificar las causas de infertilidad
Clasificar las Etiopatogenia
Analizar los factores de infertilidad
Realizar el Plan de estudio de la pareja infrtil
Identificar los diferentes mtodos de
reproduccin asistida.
COMPETENCIAS
Analiza las definiciones de infertilidad Q y
Discrimina la clasificacin de infertilidad
Evala las causas de infertilidad
Diferencia la Etiopatogenia
Diagrama los factores de infertilidad
Planea el plan de estudio de las parejas infert.
Identifica la clasificacin de la reproduccin
asistida.


INDICE
Definiciones
Clasificacin
Causas de infertilidad Fact. ovrico
Etiopatogenia Fact. cervical
Factores de infertilidad Fact. uterino
Fact. Tuba rico
Plan de estudio
Clasificacin de reproduccin asistida



INFERTILIDAD FEMENINA
ES LA INCAPACIDAD (POR CAUSA DE UN
PROCESO REVERSIBLE) DE CONCEBIR DENTRO
DEL PERIODO DE UN AO DE VIDA SEXUAL
ACTIVA SIN LA UTILIZACION DE NINGUN AGENTE
ANTICONCEPTIVO.
CLASIFICACION

2.- INFERTILIDAD
SECUNDARIA:

CUANDO LA PAREJA DESPUES DE UN EMBARAZO
Y PARTO NORMAL, NO CONSIGUE UNA NUEVA
GESTACIN A TERMINO CON UN RECIN
NACIDO VIVO
1.- INFERTILIDAD
PRIMARIA:

CUANDO LA PAREJA
CONSIGUE UNA GESTACIN,
PERO NO LLEGA A TRMINO
CON UN RECIN NACIDO VIVO
ESTERILIDAD
Para incluir a una pareja en los protocolos de manejo de
esterilidad, esta debe haber tenido una exposicin
adecuada al embarazo durante un ao.
Es la incapacidad definitiva
de la pareja
para concebir despus de un ao de R.S
sin control anticonceptivo voluntario
DEFINICIONES

ESTERILIDAD
CUANDO LA PACIENTE PRESENTA UN
PROCESO IRREVERSIBLE
QUE LE IMPOSIBILITA CONCEBIR.
FECUNDABILIDAD:
ES LA POSIBILIDAD DE
LOGRAR EL EMBARAZO
DENTRO DE UN
SOLO CICLO MENSTRUAL.
FERTILIDAD:
ES LA POSIBILIDAD DE
LOGRAR UN HIJO NACIDO
VIVO EN UN SOLO CICLO.
DEFINICIONES
PERDIDA REPRODUCTIVA O
GESTACIONAL
ES LA INCAPACIDAD PARA GESTAR Y
ALUMBRAR UN HIJO VIVO (ABORTO
ESPONTANEO, PARTO INMADURO Y
FETO MUERTO.
Frecuencia:
Se estima en 10-15% de la poblacin
Los factores pueden ser de origen femenino, masculino o de ambos. Existe una
amplia variacin
en los ndices y causas de infertilidad, tanto dentro de los pases como entre ellos.
Factores asociados:
Enfermedades crnicas, como tuberculosis
Aborto
Infecciones de transmisin sexual
Complicaciones del parto y del puerperio
Yatrogenia
8. Registrar apropiadamente
en la historia clnica e
Si el cervix uterino no presenta lesiones que ameriten tratamiento
inmediato, citar para revisin de resultados
CAUSAS
DE
INFERTILIDAD

Infertilidad
inexplicable
10%
Factor
Femenino
40-55%
Factor
Masculino
25-40%
Ambos
10%
ASPECTOS
ETIOPATOGENICOS
FACTORES RELACIONADOS CON EL ESTILO DE VIDA

Estrs,
la alimentacin o la
prctica muy intensa de
ciertos deportes pueden
alterar el equilibrio
hormonal femenino.
Edad:
+ 30 aos de edad.
La fertilidad decrece
a medida que la
persona envejece.
(< Oocitos)
> Exposicin ITS
EPI: Enfermedades
plvicas infecciosas
(EPI) plvicas que
afectan el abdomen y
los rganos femeninos.
Fumar
consumir
alcohol
Exceso de peso.
Obesidad
Drogas:
El consumo de drogas
reduce la fertilidad.
FACTORES DE INFERTILIDAD
FACTOR CERVICAL 30%
FACTOR UTERINO
10 - 15%
FACTOR OVRICO
15 - 20 %
FACTOR TUBRICO-PERITONEAL 40%
El estudio d la infertilidad debe ser de pareja
como una unidad.

La causa de infertilidad es multifactorial:
1 factor 20% ITS- CLAMIDIA
2 factores 50%
3 factores 20%
> 3 factores 10%


FACTOR OVRICO
La anovulacin
1.- Espordica
Presentndose
en ciclos aislados
2.-Permanentes
determinando
esterilidad
La anovulacin
Ciclo anovulatorio y
SOPQ.
est
determinada
Su estudio determina
Oogenesis, hormonas

resistencia a la insulina
Gonadotropinas
Hipofisiarias
FSH y LH
Ciclo Ovrico
Ciclo de
Hormonas
Ovricas
Ciclo Menstrual
uterino
Das 0 7 14 28
Fase de Flujo
Menstrual
Fase
proliferativa
Fase Secretoria
menstruacin
Crecimiento
Folicular
Ovulacin
Degeneracin
Cuerpo Lteo
CICLO REPRODUCTIVO FEMENINO
LH
FSH
Estrgenos
Progesterona
3 A 6
El Pico preovulatorio de LH es
previo a la ovulacin La LH hace q cll lipidicas de la
granulosa y la teca, almacenen
> cantidad de Lpidos
El> crtico produce ruptura del folculo
200 y 600pg/ml
5ng/ml
40 y 60mUI/ml.
ESTRADIOL E2
Fase folicular 25 120
Fase ltea 50 200
Post-menopausia 5 -25
Fase folicular <2
Fase ltea 6.5- 32
Post menopausia <1
Medio ciclo 5- 20
PROGESTERONA
HORMONA FOLICULO
ESTIMULANTE FSH
Fase folicular 3,5 12,5
Fase ltea 1,7 7,7
Medio ciclo 4.7 21,5
Menopausia 25,8 134,8

Mujer adulta normal 5
20
Medio ciclo hasta 60
HORMONA
LUTEINIZANTE LH
PROLACTINA
Mujer adulta normal 0-20
Embarazo 10 - 300
Revelan el mejor momento para realizar
anlisis de orina para detectar LH

En qu momento del da ocurre con ms frecuencia la oleada de
hormona luteinizante y cul es el lapso de espera ptimo antes de
llevar a cabo inseminacin con donante.?
Ahmad Khattab, del Royal Oldham Hospital en el Reino Unido, y col. que
recolectaron orina diaria 2-3 das antes de la oleada de LH,
951 ciclos dieron un resultado(+) LH en orina despus de uno(-),
1 anlisis (+) se obtuvo en el horario de almuerzo (de las 11:00 a las 15:00 hrs.)

En cinco grupos basados en tiempo entre el anlisis de orina (+) y la inseminacin,
Encontr: tasas de nacimiento vivo y embarazo el tiempo entre 18 y 53 horas.
Los centros que realizan el anlisis solamente una vez al da no pueden definir con
precisin el inicio de la oleada,
Hay Error si el anlisis es realizado con la 1 orina de la maana, puesto que la LH
se diluir en la orina que se ha acumulado a lo largo de la noche previa.

Human Reproduction 2009; 20: 2542-5


FACTOR OVRICO
CLINICA
Periodos de amenorrea variable
Oligomenorrea
El ciclo anovulatorio
cursa con:
1.-Alter hormonal H-H-O
Hiperprolactinemia
lleva anovulacin.
2.-SOPQ
es alt en relacin LH/FSH
con aumento de andrgenos.
SOPQ: CLINICA
A.- Hirsutismo, acn. Excesiva produccin
de andrgenos por el ovario:
B.-Inadecuada secresin de gonadotropinas.
Oligomenorrea, amenorrea
C.- Resistencia a la insulina: Diabetes
Miellitus II. Obesidad.
D.- Acantosis Nigrans (piel oscura: axila.
Pezones, lnea alba.
FACTOR OVARICO
Anovulacin hipotalmica:
A.-Normoestrognica (actividad
folicular).
B.-Hipoestrogenica (No actividad
folicular)
Anovulacin con hiperprolactinemia
Por elevacin de la prolactina plasmtica,
responsable de la falla ovultoria. Tumores,
farmacolgicas o de tipo hormonal.
La prolactina bloquea los receptores
estrognicos en el hipotlamo.
Cln: Galactorrea, oligomenorrea, infertilidad
Ex. Aux: Dosaje de Prolactina , Resonancia
de Hipfisis.
Rp: Bromocriptina, Lisurida
Anovulacin hipergonadotrofica
Se manifiesta por elevacin sostenida
de gonadotropinas hipofisiarias.
-Ausencia de ovulacin (ANOVULACIN).
Incrementos de prolactina, incluso leves,
ameritan RESONANCIA de pituitaria

Todas paciente con niveles de prolactina (PRL) persistentemente elevados: RESONANCIA
para detectar la presencia de un tumor en la pituitaria, incluso si los niveles se encuentran
apenas fuera del rango normal.
Investigadores defienden el uso de imaginologa Si niveles sricos de PRL mayores a los
100 ng/ml.

Los sntomas ms comunes:
Infertilidad (48%), cefaleas (39%) Enfermedad de tiroides (2%)
Oligoamenorrea, galactorrea y cambios en la visin.

imgenes se detect:
Tumor: pituitaria en el 74 % de las 86 pacientes
Macroadenomas en el 19 %
El tamao tumoral se correlacion notablemente con la concentracin de PRL,
Los macroadenomas se detectaron con niveles de PRL elevados moderada (25-200
ng/ml).

Publicado: 19 Agosto 2009

Fertility and Sterility 2009; 84: 181-5

Cmo Dg OVULACIN?

OVULACIN

Progesterona
ECO
TRANSVAGINAL
T
BASAL
BIOPSIA
ENDOMETRIO
24, 26
MOCO
CERVICAL
FILANCIA
CRISTALIZACIN
Dosaje
Hormonal
CITOLOGIA
FACTOR OVRICO
DX CICLO ANOVULATORIO:
Segn OMS:
Ascenso T ocurre aproximadamente en
periodo 48h despus de la ovulacin
T BASAL
A.-Curva bifsica
alterada, se da > la T
en la mitad ciclo
B.-Curva monofsica.
En curva monofsica T< 37.
Se ha observado casos la presencia de
curva monofsica con ovulacin.
TEMPERATURA BASAL
Bi-fasica
48 hs despus
ovulacin
ndice d ovulacin se acepta 3 das consecutivos d T: 0,5 > q los 3 das previos.
CMO REALIZAR LA TOMA DE LA TEMPERATURA
BASAL
Constatar, por lo menos, seis das consecutivos de
temperatura bajas durante la fase pre ovulatoria.
Hacer una lnea base, en sentido horizontal,
0.1C encima de la ms alta de esas seis
temperaturas
INTERPRETACIN DEL GRFICO:
A partir del 1 da del ciclo menstrual, verificar diariamente la temperatura
antes de levantarse usando el mismo termmetro.
Registrar la temperatura observada cada da del ciclo menstrual en un
papel milimetrado comn. Unir los puntos que corresponden a cada da.
Verificar la ocurrencia de un aumento persistente de la temperatura basal
por 4 das en el periodo esperado despus de la ovulacin
Reconocer que la diferencia de un mnimo de 0.2C entre la ltima temperatura baja
y las tres temperatura altas, indica el paso de la fase ovulatoria a la fase post ovulatoria
del ciclo menstrual, durante la cual la temperatura se mantendr alta, hasta el
momento de la prxima menstruacin
FACTOR OVRICO
BIOPSIA de ENDOMETRIO:
estudio indispensable para detectar
ocurrencia de ovulacin.
ENDOMETRIO SECRETOR
durante la 2da fase del ciclo
es indicativo de ovulacin y
formacin del cuerpo
amarillo.
Biopsia da: 24 y 26 del ciclo.
Si ciclo es irregular se efecta en
las 1ras 12 horas del inicio de
menstruacin.
FACTOR OVRICO
MOCO CERVICAL:
Se mide la cantidad, la
elasticidad, aspecto, caracteres
del orificio cervical,
cristalizacin y celularidad
Se estima la fecha de
ovulacin ocurre entre 3 das
previos y 3 post al pico de
cambios mximo del moco
cervical.

La toma d muestra es
recomendable das 9,11
EL ESTRGENO
estimula produccin
de moco cervical
cristalino, acuoso y
baja filancia,
LA PROGESTERONA
aumenta filancia, lo
hace mas denso y
disminuye su volumen.
PUNTAJE de EVALUACION del
MOCO
PUNTAJE 0 1 2 3
VOLUMEN 0 0.1 0.2 >=0.3
VISCOSIDAD ESPESA VISCOSO LEVEMENTE
VISCOSO
ACUOSO
CRISTALIZACION
HELECHO
NO CRISTALIZA HELECHO
ATIPICO
HELECHO
CON TALLOS
1 Y 2
HELECHOS
CON TALLOS
3 Y 4
FILANCIA < 1 1 - 4 5 - 8 > 9
CELURADIDAD > 11 6 A 10 1 A 5 0 Celulas
El puntaje mximo es de 15.
Un puntaje mayor de 10 indica usualmente un buen moco cervical.
Un puntaje menor de 10 indica moco cervical desfavorable.
Si el puntaje de moco cervical es desfavorable se repite el procedimiento en 24-
48 horas. Recordar que la causa ms comn de un mal moco es un examen
realizado en un da inadecuado del ciclo.
FACTOR OVRICO
DETERMINACIONES HORMONALES:
El intervalo entre pico d LH al momento d ovulacin
se calcula entre 6 y 24 horas. El valor mx d LH vara
entre 40 y 60mUI/ml.
El E2 srico presenta un pico aproximadamente 24
horas antes d la descarga mx d LH y 37 y 40 horas
antes d ovulacin. Valores mx d E2 del pico
ovulatorio oscila entre 200 y 600pg/ml.
La Progesterona: alcanza su pico max 8 das
despus del pico d LH. Un valor d 5ng/ml o > hacia el
da 22 del ciclo confirma Dx de ovulacin.

Gonadotropinas
Hipofisiarias
FSH y LH
Ciclo Ovrico
Ciclo de
Hormonas
Ovricas
Ciclo Menstrual
uterino
Das 0 7 14 28
Fase
Menstrual
Fase
proliferativa
Fase Secretoria
menstruacin
Crecimiento
Folicular
Ovulacin
Degeneracin
Cuerpo Lteo
CICLO REPRODUCTIVO FEMENINO
LH
FSH
Estrgenos
Progesterona
40 60 mUI
40 hs
24 Hs
400 600
pg/ml
6 24 Hs
8 das
5 ng
22
BIOPSIA ENDOMETRIO
24 - 26
F. Isquemia
FACTOR OVRICO

realizar complement para el Dx d ovulacin.
Bsicamente se prefiere:
* T Basal

*
ECO TV
* Filancia y cristalizacin del moco
* Bp endometrio: 24, 26 da
* Determinacin : Progesterona plasmtica
FACTOR
OVARICO
ECO Tv
Citologa,
Laparoscopa
La determinacin d FA en saliva
son otros estudios q se pueden
ASISTENTE
TCNICO
PRODUCTIVO
FACTOR OVARICO
Ovulacin: Laparoscopica
Hormona anti-mulleriana
comprometida en el SOPQ










la hormona anti-mulleriana* podra desempear un papel en el desarrollo
acelerado de folculos en ovarios poliquisticos.
La expresin de la *AMH fue comparada entre tejido ovrico de archivo de 7 mujeres
normo-ovulatorias y 16 mujeres con ovarios poliqusticos, 5 de las cuales eran
anovulatorias. Los ovarios fueron clasificados por histologa, ultrasonido, y
antecedentes del ciclo menstrual de las pacientes.

El estadio primordial, la expresin de la AMH fue detectada en muy pocos de los
folculos primordiales y en transicin de las mujeres anovulatorias con ovarios
poliqusticos en comparacin con las mujeres que menstruaban regularmente,
independientemente del tipo de ovario.
Hallazgos indican una deficiencia relativa de AMH en los folculos primordiales y en
transicin en los ovarios de las mujeres anovulatorias con ovarios poliqusticos. Esto
podra contribuir con el desarrollo temprano de folculos desordenado en el SOPQ,
concluyen los investigadores.
J ournal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2009; 90: 5536-43

Publicado: 26 Octubre 2005
FACTOR CERVICAL
EL CUELLO UTERINO es el
pasaje obligatorio d los
espermatozoides para ganar
la cavidad uterina primero y
luego la zona ampular de las
trompas de Falopio, x lo
cual:

Cobra vital importancia en el
problema d la infertilidad
FUNCION
1.- La migracin espermtica
2.- La capacitacin
INICIO DE CAPACITANCIA
CRIPTA DEL CERVIX
CRIPTA
CERVICALES
GLICOPROTEINA
Es importante q el moco cervical permita la Migracin espermtica hacia la trompa.
FACTOR CERVICAL
Causas de infertilidad:
- Calidad del moco: m. espeso impide migracin esp.
Inadecuada formacin de moco (+ importante)
Erosiones cervicales
Anticuerpos antiesperma
Disminucin de permeabilidad del conducto cervical
Incompetencia cervical: incapacidad xa contener el
embarazo hasta su trmino.
FACTOR CERVICAL
EVALUACIN DEL MOCO CERVICAL:
Filancia : > 12 cm)
Cristalizacin :hojas de helecho
Color : cristalino
Cantidad: abundante
Celularidad: escasa y aislada
Apertura OCE
FACTOR CERVICAL
PRUEBAS PARA EL ESTUDIO DE MIGRACIN:
1.-Prueba Post-coito de Sims- Huhner: valora
Calidad del moco cervical
La presencia y el # d espermatozoides mviles en la va
reproductiva de la mujer y la interaccin entre estos.
Se realizara entre los da 9 y 13 del ciclo.
- Colocacin de muestra de moco cervical del endocrvix
- Evolucin del volumen, viscosidad y factor
- Examen al microscopio para evaluar celularidad y helecho

k. Exmen de moco

Se realizara entre los da 9 y 13 del ciclo.
Tomar una muestra con jeringa de tuberculina, y evaluar las caractersticas
microscpicas: volumen, viscosidad y filancia.
(*) El da 1 del ciclo corresponde al primer da de la menstruacin
- Colocacin de muestra de moco cervical del endocrvix
- Evolucin del volumen, viscosidad y factor
- Examen al microscopio para evaluar celularidad y helecho
- Llenar la tabla de evolucin de moco cervical y establecer el puntaje
- De acuerdo a los factores hallados se dar tratamiento

TEST DE SIMS HUBNER . MOCO CERVICAL:
CARACTERISTICAS

1. Hormonas LH, FSH, Prolactina, Estradio 1-3
2. Hormonas : Progesterona, Prolactina 21-23 ( 5-9 das antes de la fecha probable de regla)
3. Examen de Moco Cervical 9-13 (hasta antes que ocurra la ovulacin)
4. Biopsia de Endometrio 24-26 ( 2-3 das antes de la fecha probable de regla)
5. Temperatura Basal Todos los das (iniciar da 1)
6. Histerosalpingografa 6-8
7. Seguimiento Ovulatorio Ecogrfico Primera fase del ciclo (iniciar da 3-5)
o embarazo subyacente, y el examen plvico es normal.
Exmenes Auxiliares/Procedimientos Da
del Ciclo (*)

PROBLEMAS MENSTRUALES
Es un motivo de consulta de adolescentes, mujeres jvenes y perimenopausicas.
Menstruacin: sangrado vaginal, que representa el inicio del ciclo menstrual.
- La duracin promedio normal es de 3 a 5 das, siendo los extremos de 2 a 7 dias.
- El ciclo menstrual dura entre 21 a 35 das.
Amenorrea: ausencia de menstruacin.
- Primaria: si la adolescente no menstra luego de cumplir los 16 aos.
- Secundaria: ausencia por 3 meses, si se produce en mujeres con ciclos menstruales regulares.
Ausencia por 6 meses, en mujeres con oligomenorrea.
Dismenorrea: menstruacin dolorosa, frecuente en adolescentes.
Dismenorrea primaria: se presenta desde la menarquia.
Dismenorrea secundaria: se presenta despus de la menarquia, puede ser el sntoma de problemas
ginecolgicos que deben ser evaluados por el gineclogo.
Hemorragia uterina anormal: hemorragia que proviene del tero y no corresponde al sangrado
menstrual, puede ser por causa orgnica o funcional.
Hemorragia uterina disfuncional: hemorragia uterina anormal en la cual se ha descartado infeccin,
trastornos de la coagulacin, neoplasia
FACTOR CERVICAL
Prueba de Kremer : informa acerca
de penetracin y progresin de
espermatozoide en el moco uterino.
Pruebas cruzadas : para evaluar
presencia de anticuerpos antiesperma.
FACTOR UTERINO

Origen:
Inflamatorio, infeccioso,
Neoplsico
2 alt. Orgnica, aborto inducido: Sind.
Asherman
Malformaciones congnitas del tero.
El F.T: intervienen en el proceso de
fecundacin: impidiendo la implantacin del
cigoto dando lugar a que el embarazo se pierda
en forma repetida

FACTOR UTERINO ETIO-PATOG
Fase Luteinica inadecuada, que produce un
endometrio inadecuado, sea por:
Exposicin insuficiente a progesterona o
Una relacin estrgeno-progesterona deficiente
que provoca un endometrio con retraso en el
desarrollo esperado.
Estrgenos y progesterona normales: siendo el
endometrio inadecuado, sea por endometritis,
produciendo alteracin en los receptores de
progesterona
FACTOR UTERINO
MALFORMACIONES CONGNITAS:
Ausencia del conductos de Muller: agenesia
uterina
Falla en fusin del Muller: tero didelfo, arcuato,
bicorne y tabicado.
Falla en la canalizacin d los C d Muller: atresia
total y atresia subtotal.
Falla en desarrollo del tej muscular: hipoplasia.



ANOMALIAS CONGENITAS EN EL
UTERO
UTERO DOBLE
UTERO BICORNE
UTERO UNICORNE
FACTOR UTERINO
ALTERACIONES ORGNICAS:
Miomas uterinos
Plipos endometriales
Distopias
Infecciones endometriales: agudas y crnicas
Alteraciones endometriales trficas
Adherencias intrauterinas (Sx Asherman)
FACTOR UTERINO
Procedimientos Dxs:
1.HISTEROSALPINGOGRAFA:identifica
miomas submucosos o intramurales, plipos
endometriales, sinequias endouterinas,
localizacin d DIUs, malformaciones congnitas.
Contraindicado: menstruacin, embarazo e
infecciones cervicovaginales severas.
2.ECOGRAFA
3.BX D ENDOMETRIO
FACTOR UTERINO
3. LEGRADO UTERINO BIPSICO
4. LAPAROSCOPA
5. HISTEROSCOPA
6. SONOHISTEROGRAFA
Estos 3 ltimos actualmente son los +
importes para lograr un Dx acertado.
BIOPSIA ENDOMETRIO
Descartar infeccin intrauterina y evaluar
la respuesta endometrial al estmulo
hormonal.
La biopsia suele realizarse uno o dos das
antes de la menstruacin esperada.
En ciclos ovulatorios se encontrar un
endometrio secretor.


FACTOR TUBOPERITONEAL
FERTILIZACIN: el 1/3
externo de la seccin
ampular.
Las trompas participan en
el desarrollo temprano del
embrin y
En su transporte a la
cavidad uterina.
Cualquier alteracin
anatmica o funcional de las
trompas est asociada con
infertilidad.


OCLUSION TUBARIA

Oclusin de las trompas.
En este caso una o ambas trompas estn
ocluidas.
Si la obstruccin es bilateral no es posible Emb.
En el caso de estar ocluida slo una, las
posibilidades de embarazo se reducen a la
mitad.
Dg: Histerosalpingografia.

FACTOR TUBOPERITONEAL
1. ETIOLOGIA
A.- ITS: causa mas frecuente de infertilidad
tuboperitoneal.
La Chlamydia trachomatis: es responsable
del 60% de salpingitis aguda.
De estas solo el 10 % desarrollan el cuadro
florido de la enfermedad.
N. Gonorrea: le sigue en frecuencia.
B.- DIU: existe un riesgo de 2 a 9 veces mayor de
EPI en relacin con las no usuarias.

FACTOR TUBOPERITONEAL
C.- ANTICONCEPCIN: El riesgo de adquirir EPI
aumenta por el aumento del ndice de
promiscuidad, el retraso del embarazo, etc.
D.- ABORTO SEPTICO: las secuelas producidas
por dicha entidad.
E.- CIRUGA PELVICA ABDOMINAL: causa muy
frecuente. La apendicetoma, la ciruga abierta
en caso de quistes de ovario, e incluso la
laparoscopia pueden dejar secuelas
adherenciales.
F.- ENDOMETRIOSIS
FACTOR TUBOPERITONEAL
DIAGNSTICO.-
Histerosalpingografa: muestra la luz de las trompas,
miomas, plipos, salpingitis stmica nudosa,
tuberculosis (imagen en rosario), hidroslpinx
(oclusin tubarica distal total), fimosis (paso de
contraste al peritoneo libre por una pequea dilatacion
de la trompa distal)
Laparoscopia: nos permite observar directamente el
flujo de azul de metileno hacia cavidad peritoneal
luego de que es inyectado por el orificio cervical
(cromotubacin).
Endoscopa: Dg la endometriosis y las adherencias
peritubricas.

HISTEROSALPINGOGRAFIA
INCOMPETENCIA ITSMICO CERVICAL
OBSTRUCCIN TUBARIA
FACTOR TUBOPERITONEAL
TRATAMIENTO.-
Reversin de la esterilizacin tubrica anterior:
70 a 80% de embarazos a los 18 meses.
Ciruga en la trompa patolgica:
Oclusin cornual; Histeroscopia, microciruga.
Oclusin terminal de la trompa: Salpingoovariolisis
(intervencin ms frecuente en paciente estril, se
eliminan las adherencias), Fimbrioplastia,
salpingoneostomia.
Lser; no produce mejores resultados en cuanto
porcentajes de embarazos

FACTOR TUBOPERITONEAL
Actualmente se est dejando de lado la
microciruga tubrica, debido al auge de la
Fertilizacin asistida.

EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
EXAMENES AUXILIRAES DIA DEL CICLO
Hormonas LH, FSH, Prolactina, Estradio 1 y 3
Hormonas : Progesterona, Prolactina 21-23 ( 5-9 das antes de la fecha
probable de regla)
Examen de Moco Cervical

9-13 (hasta antes que ocurra
la ovulacin)
BIOPSIA DE ENDOMETRIO 24-26 ( 2-3 das antes de la fecha
probable de regla)
TEMPERATURA BASAL TODOS LOS DIAS (INICIAR 1 HORA)
Seguimiento Ovulatorio Ecogrfico Primera fase del ciclo (iniciar da 3-5)
(*) El da 1 del ciclo corresponde al primer da de la menstruacin

PLAN BSICO DE ESTUDIO

DA EXAMENES A SOLICITAR
2 - 3
1. Curva de temperatura Basal
2. Ultrasonido,
3. E. Laboratorio: Dosaje LH, FSH, E2, TSH, PRL,
DHEAS-S, T.
4. Espermatograma: Ac. Anti-Clamidya y
espermatozoides
Anamnesis
Ex. Fsico
8 - 10
1. Histerosalpingografia (d/ Obstruccin tubaria)
12 - 14
1.-Test Post coital
2.-Ultrasonido (para monitorear ovulacin)
21 - 22
1.- Progesterona (P4) srica.
24 - 26
1.-Biopsia endometrial
Ex.
Especiales
1.- Histeroscopia 2.-Laparoscopa + CromoDiagnstico
3.-Evaluacin reserva ovrica.
CLASIFICACIN REPRODUCIN
ASISTIDA
TECNICAS BASICAS:

TCNICAS AVANZADAS:
- Transferencia Intratubarica de Gametos (GIFT)
*- Fertilizacin in vtrio mas Transferencia Embrionaria
(FIV + TE)
- Transferencia Intratubarica de cigoto (ZIFT)
- MICROMANIPULACIN:

- Estimulacin ovrica + Relaciones sexuales
dirigidas.
- Inseminacin artificial homloga y
heterloga.

FERTILIZACIN ASISTIDA

BAJA COMPLEJIDAD

ALTA COMPLEJIDAD

MEDIANAN COMPLEJIDAD
Fertilizacin in vitro y transferencia embrionaria (FIV y TE)
Prost (trasferencia en estado pronuclear a la trompa)
GIFT (transferencia intratubaria de
gametos)
Inseminacin homloga
Inseminacin heterloga
FERTILIZACIN ASISTIDA
Reproduccin Asistida es el empleo de tecnologa
especializada que sustituye o complementa el
contacto sexual para que ocurra la fertilizacin.


ICSI

TOMI
(Mtodo peruano, es la
introduccin del ovocito
dentro de la trompa y no
del endometrio)
ICSI (inyeccin intracitoplasmtica)
Nuevo mtodo q est dando mejores
resultados que FIV y TE.
INDUCCIN OVRICA (IO)

Persigue llegar a una ovulacin correcta. Esta indicada en los
casos de anovulacin y para potenciar la eficacia de la
inseminacin artificial.

La IO consiste en la estimulacin de la ovulacin con preparados hormonales.
CITRATO DE CLOMIFENO
GONADOTROPINAS: HMG: Humegon,

Se administran por VO, IM a partir del 2 o 3 da del ciclo.
Controles peridicos con ecografas
Permiten ver el nmero de folculos que genera la mujer.
El mejor momento para realizar la inseminacin artificial



TRATAMIENTOS
INSEMINACIN ARTIFICIAL (IA)

Es la introduccin de semen en el cuello del tero femenino
mediante una delgada cnula o catter.
El semen puede ser de la pareja o de un donante annimo;
esta segunda opcin est especialmente indicada en caso de
que el hombre padezca enfermedades hereditarias.
INDICACIONES DE IA: en los siguientes casos:
* Problemas de la mujer en el cuello del tero.

* Alteraciones en el semen, en la eyaculacin o
malformaciones anatmicas del aparato reproductor masculino.

* Infertilidad de causa desconocida.


TRATAMIENTOS
TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA O DE FERTILIZACIN IN
VITRO (FIV)

Es la fertilizacin del vulo por el espermatozoide en un medio artificial,
como es el laboratorio.
1.-Se estimulan los ovarios para que produzcan vulos y as poder recogerlos.
2 El resto del proceso se desarrolla en el laboratorio:
Consiste en fecundar el vulo con espermatozoides capacitados: laboratorio
Pasadas 48-72 horas despus de la inseminacin,
Se implantan entre tres y cinco vulos fecundados (cigotos) en el tero de la
mujer. Esto es indoloro.
El proceso de gestacin y el parto se desarrollan normalmente. Si no se
produjera embarazo, se volvera a intentar en el siguiente ciclo menstrual
femenino.


FERTILIZACION IN VITRO
FECUNDAR EL VULO +
ESPERMATOZOIDE
72 Hs despus
de la
inseminacin
IMPLANTACIN 2 -3 Cigotos
TRATAMIENTOS
Dentro de esta tcnica de FIV, se encuentra la

TRANSFERENCIA INTRATUBRICA DE GAMETOS

Requiere que al menos una de las trompas de Falopio de la
mujer funcione con normalidad.
Consiste en aislar y capturar vulos directamente del ovario,
despus de una estimulacin ovrica.
Se trasladan de tres a cinco vulos a la trompa de Falopio,
donde tambin se deposita el semen.
Si se produce la fecundacin, se procede a realizar la
transferencia del embrin al tero.
Segn la tcnica utilizada para la captura de los vulos, se
aplica anestesia total o local.
FECUNDACION IN VITRO

Evalan la utilidad de administrar hormona de crecimiento
durante estimulacin ovrica para ICSI en mujeres mayores a
los 40 aos de edad.
La necesidad de GH durante el desarrollo folicular ovrico,
Administracin de GH en mujeres mayores de 40 aos de edad sometidas a
tcnicas de reproduccin asistida .
Las tasas de parto y de nacimiento con vida fueron ms elevadas en
las mujeres que recibieron GH debido a una reduccin de las
prdidas de embarazo.
En comparacin con las mujeres asignadas al grupo con placebo
Las que recibieron GH tambin tuvieron niveles ms elevados de
estradiol en el lquido folicular pre-ovulatorio un factor de
prediccin de las posibilidades de embarazo.

El efecto de la GH en la produccin de estradiol
intrafolicular podra mediar el efecto beneficioso de la
GH en la calidad de los ovocitos,
Human Reproduction 2005; 20: 2536-41
Publicado: 22 Agosto 2005 ORGYN

Criterios de inicio de antagonistas de GnRH
impulsan tasas obsttricas
ltimos 3 aos, en la unidad de FIV Iatriki Erevna de Atenas, la administracin de
antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) ha sido iniciada se
cumpliera uno de los siguientes criterios
1 Un folculo que exceda los 14 mm de dimetro,
2-Niveles de estradiol superiores a los 600 pg/ml,
3- Niveles de hormona luteinizante por sobre las 10 IU/l
En un intento de prevenir las oleadas prematuras de la hormona luteinizante (LH)
Trifon Lainas de la unidad de FIV Iatriki Erevna, analiz la tasa de embarazo en:
En curso de 208 mujeres tratadas sobre la base de estos criterios respecto del da
de la iniciacin del antagonista, ya fuera el da 4 el da 5, o como es habitual, el da
6.
Las pacientes en las que los antagonistas de GnRH fueron iniciados tempranamente
resultaron tener tasas de embarazo en curso ms elevadas que
Las pacientes en las que el tratamiento comenz el da habitual, en un 38 %
Un 35 % para los das 4 y 5 con
Un 19 % para los inicios el da 6.

resultado una iniciacin de los antagonistas ms temprana que en el da 6 de
estimulacin en una proporcin importante de pacientes, escriben Lainas y cols. En
estas pacientes se observ una tasa de embarazo superior concluyen los
investigadores.

Human Reproduction 2005; 20: 2426-33

Reproduccin asistida en la novena
dcada
Waltham y Boston, en Massachusetts, EE.UU., investigaron el xito de
ciclos TRA ao por ao, de acuerdo con la edad al inicio del ciclo, en un
total de 1.263 mujeres de 40-48 aos que se sometieron a 2.705 ciclos de
TRA.
.
Tasas de xito ao tras ao
Los investigadores informan las siguientes tasas de nacidos vivos por inicio
de ciclo:
40 aos de edad (al inicio del ciclo): 13,9 por ciento.
41 aos: 9,7 por ciento.
42 aos: 9,2 por ciento.
43 aos: 7,6 por ciento.
44 aos: 2,6 por ciento.
45 aos: 1,9 por ciento.
46+ aos: 0 por ciento.
(En general: 9,7 por ciento Fertility and Sterility 2009; 84: 435-45
Issue 17: 6 sep 2009

Mayor edad, mayores tasas de prdida de embarazo.
La tasa aborto espontneo general fue 32,6 %,
23,9 % en las mujeres de 40 al inicio del ciclo,
66,7 % en las mujeres de 45 al inicio del ciclo .
Concluyen que la TRA tiene una razonable posibilidad de xito (> 5 %)
hasta, e incluyendo, la edad de 43 aos al inicio del ciclo.

La edad de 44 aos y despus raramente tendr lugar un
embarazo, debera aconsejarse a las mujeres en este grupo
etreo que considerasen otras opciones, incluyendo la
donacin de vulos y la adopcin, dado que las tasas de xito
disminuyen rpidamente desde menos del 3 % a los 44 aos, a
muy por debajo del 1 % en el curso de los 1-2 aos.

31 aos de FIV
Issue 19: 4 oct 2009
Current Obstetrics & Gynaecology 2009; 15: 314-23

Hitos importantes: incluyendo:
La introduccin de drogas para la regulacin en
baja de la pituitaria y las super-ovulacin.
La introduccin de las lecturas de ecografas
transvaginales para controlar el crecimiento
folicular y la recuperacin de ovocitos.
El cultivo de embriones.
Donacin de ovocitos.
La introduccin de la ICSI para el tratamiento de
las formas severas de infertilidad masculina.

Futuro de la FIV y la capacidad de
optimizar el tratamiento
El screening de aneuploida pre-implantacin y la tipificacin de tejido pre-
implantacin.
Los ciclos de FIV todava no producen un embarazo viable, y las tensiones
psicolgicas sobre las parejas por los tratam de concepcin asistida
necesitan ser manejados cuidadosa y comprensivamente

Puntos prcticos, incluyen:
La edad femenina es el determinante ms importante del resultado
Las complicaciones, pueden poner en peligro la vida: El SHEO [sndrome
de hiperestimulacin ovrica] puede ser grave y puede poner en peligro la
vida, y la gestacin mltiple es la causa principal de un mal resultado
obsttrico en los embarazos por FIV
Se estn desarrollando nuevas tecnologas como complementos de la
FIV/ICSI, y el debate sobre la tica de estos han dado como resultado la
aceptacin de la sociedad. Las tecnologas relativas a la FIV continuarn
ofreciendo desafos ticos complejos y fundamentales.


Se puede congelar los vulos de Q con patologa, previa estimulacin
ovrica se selecciona los mejores vulos. Ejemp: Q con cncer que
ser sometida a quimioterapia,
Una de las principales satisfacciones en la
vida de una pareja es la concepcin de una
nuevo ser, y una de sus principales
preocupaciones es: sano y normal
desarrollo.