HISTORIA CLINICA GINECO

OBSTETRICIA
ADRIANA MARCELA JURADO SIERRA
HC gineco-obsttrica
La historia clnica se deber realizar de manera
discreta, comunicativo, amable y pausado.
El interrogatorio deber descartar una depresin
u otras patologas psquicas haciendo hincapi
sobre la tristeza, irritabilidad, fatiga y otros
sntomas que acompaan a numerosos procesos
ginecolgicos(frigidez, coitalgia, dismenorrea,
prurito, escozor, etc)



La HC debe contener informacin inicial bsica
sobre los siguientes datos:
la edad, separa fases de la vida de la mujer con
fisiopatologas propias:
-poca infanto-juvenil
-Pubertad
-Edad frtil
-Climaterio y menopausia
-Senilidad

HISTORIA FAMILIAR: antecedentes familiares
prximos de enfermedades y cncer
especialmente ginecolgico
HISTORIA MEDICO PERSONAL: enfermedades e
intervenciones quirrgicas previas
HISTORIA PSICOLOGICA.
HISTORIA SEXUAL: si existe, indagando: frecuencia, grado de
satisfaccin y problemas acompaantes. Si emplea algn
mtodo anticonceptivo.
HISTORIA OBSTETRICA: si existe. Por orden sucesivo
especificando el ao en que ha acontecido numero de
embarazos, partos, cesreas, abortos y embarazos ectpicos.
Se indicara la forma de finalizacin del embarazo(ej:
espontaneo inducido, legrado etc)el desarrollo del embarazo y
sus problemas, peso, talla edad gestacional, lactancia
HISTORIA MENSTRUAL: Debe contener: Edad de la menarquia,
duracin del ciclo menstrual, Duracin e intensidad de cada
menstruacin,dolor premenstrual y durante la menstruacion

Se iniciara conociendo la edad a la menarquia
y los caracteres menstruales que la
sucedieron.
Se habla de amenorrea primaria cuando la
menstruacin no ha aparecido cuando
cumplido los 18 aos. Ciclos anormales
transcurridos los dos primeros aos hablan de
alteraciones funcionales en el eje hipotalamo-
hipofiso-ovarico.
Se inicia a continuacin la historia
ginecolgica propia, que indagara sobre los
tres sntomas bsicos ginecolgicos: la
hemorragia, el dolor, el flujo o leucorrea
Se pasara a continuacin a conocer los
caracteres menstruales que se establecen
preguntando, durante los ltimos seis meses,
la frecuencia, intensidad y duracin de la
menstruacion.

Una menstruacin normal tiene los siguientes
caracteres en cuanto a frecuencia mensual de
presentacin, duracin e intensidad
Frecuencia: 22 a 35 das
Intensidad: 50 a 150 g.
Duracin: 2 a 7 das.
Alteraciones de la frecuencia
Alteraciones de la duracin

LEUCORREA: si se exceptan tres momentos
especficos: durante el embarazo, en
menstruacin y en la ovulacin, las
secreciones vaginales y cervicales, que
permanentemente mantienen hmedo y
lubricado el canal genital inferior, no llegan a
la salir al exterior a genitales externos. Cuando
esto ocurre, manchando la ropa intima
hablamos de leucorrea
Se indagaran las caractersticas del color
(transparente, blanco, amarillento, mezclado
con sangre, de moco, con burbujas de aire)
cronologa de la aparicin(permanente,
premenstrual, postmenstrual) y otros
sntomas acompaantes como el olor y el
prurito o escozor..


Exploracin mamaria
1. inspeccin: simetra, cambios en la coloracin
de la piel
2. Valoracin de los ganglios linfticos:
-Supraclaviculares
-Infraclaviculares
-Axilares


Exploracin de abdomen
-Inspeccin.
- palpacin: pacte de cubito
- percusin.
Inspeccin de genitales externos
en un correcto examen ginecolgico es
indispensable comenzar con la exploracin
meticulosa de los rganos genitales externos,
incluyendo el perineo.
Se debe observar el vello pubiano y definir si
tiene una distribucin femenina o masculina, si
existe algn folculo del vello infectado o
cualquier otra alteracin. La piel de la vulva y
regin perineal no debe tener decoloracin o
dermatitis.

Con delicadeza se deben entreabrir los labios
menores para ver las caractersticas del cltoris
que debe tener no ms de 2,5 cm de largo y la
mayor parte de ste subcutneo. En esta regin
se pueden encontrar lesiones de infecciones de
trasmisin sexual. Adems, en la zona vestibular
se encuentran las glndulas de Bartholin, que si
se palpan aumentadas de tamao se puede
deber a un quiste como secuela de una infeccin
anterior.

Debe observar tambin si existe la presencia de himen,
sobre todo en las adolescentes en edad de menarquia,
por la posibilidad de un himen imperforado; y en las
pacientes no vrgenes se observan las carnculas
himeneales.
En la paciente que se halla en las etapas de
perimenopausia o posmenopausia, se debe observar
tambin la uretra, porque muchos sangramientos
escasos que se notan las mujeres de la mediana y
tercera edad pueden corresponderse con lesiones a
ese nivel o a plipos uretrales.

Exploracion pelvica
Primero se introducir un espculo en la
vagina, que es un instrumento con dos valvas
que se separan y permiten abrir la cavidad
vaginal y observar a fondo el cuello del tero.
De esta manera, con una pequea esptula o
cepillo, le realizarn una citologa cervical.

http://www.webconsultas.com/pruebas-
medicas/como-se-hace-el-examen-pelvico-
8299
Tras la citologa le sacarn el espculo y el mdico
har una maniobra llamada exploracin
bimanual. Para ello, el mdico se pondr unos
guantes y le introducir dos dedos en la vagina
previamente bien lubricados. Con la otra mano
palpar y presionar por encima del pubis para
explorar los rganos plvicos. En ocasiones
tambin se realiza un tacto rectal. Para ello, tras
ponerse los guantes, se introduce un dedo
previamente bien lubricado por el orificio anal en
busca de tumores u otras anormalidades.

Diagnostico y plan de manejo
Impresin dx.
Dx.


-Tratamiento farmacolgico y no farmacolgico
-Ayudas Dx
-Recomendaciones
-Remisiones e interconsultas
-Controles mdicos

bibliografia
Obstetricia, reproduccion y ginecologia
basicas (f. bonilla- musoles) pag. 926- 931