PARTOGRAMA

INTRODUCCIN.
Nacer es tan natural como
morir.

Es as como cada segundo
nacen cientos de bebs en el
mundo, de los cuales:
el 85% lo hacen por va
vaginal
el 15% por cesrea.
En cada grupo habr un nmero importante de
bebs con riesgo de enfermar o de morir como
consecuencia de complicaciones durante el
trabajo de parto.

Por esto, es necesario insistir en la importancia
de brindar una atencin con calidad durante el
trabajo de parto.
La vigilancia permanente y adecuada del trabajo
de parto es una estrategia necesaria para
garantizar la disminucin de los riesgos.


El registro objetivo y sistematizado del trabajo
de parto es una fuente invaluable de
informacin.
Sirve para el anlisis y la toma de decisiones.



Es un instrumento para la evaluacin de la
calidad de la atencin brindada por los servicios
obsttricos.

La atencin integral de la gestante en trabajo de
parto requiere del conocimiento de elementos
anatmicos, funcionales y clnicos que
intervienen en el proceso del nacimiento.
Aunque el proceso de nacer es fisiolgico, no
est exento de riesgos tanto para la madre como
para el feto, debido a circunstancias particulares
que deben ser identificadas antes del inicio del
trabajo de parto.

El mdico debe garantizar con su juicio clnico
que el parto vaginal es factible, y por lo tanto se
puede conducir un trabajo de parto, para lo cual
se deben cumplir las siguientes condiciones:
1. Identificar el trabajo de
parto activo, es decir, la
presencia de
contracciones uterinas
efectivas que
produzcan
borramiento y
dilatacin del cuello
uterino, y descenso de
la cabeza fetal a travs
de la pelvis sea.
2. Realizar en cada evaluacin clnica la
verificacin de los requisitos para el xito del
parto, que incluye:
A. Verificar la actividad
contrctil: identificar
la frecuencia ptima de
las contracciones
uterinas (mnimo tres en
10 minutos),


la intensidad adecuada
(40 mm de Hg o mas,
que equivale a sentir el
tero bien firme),

la duracin mnima (endurecimiento del tero
durante mnimo 35 y hasta 60 segundos),
necesarios para garantizar el progreso del trabajo
de parto.

B. Evaluar la pelvis o continente del parto: en la
primera consulta de ingreso al trabajo de
parto, el mdico debe considerar la
capacidad plvica con relacin al feto que
ha de nacer.
-Evaluar la actitud
corporal de la gestante y
la estatura ayudan en la
apreciacin clnica de la
pelvis, pero es el feto en
el progreso del trabajo
de parto el que va a
determinar si la pelvis es
adecuada.

Deben identificarse los antecedentes perinatales:

Parto difcil.
Trauma perinatal.
Intervencin quirrgica intraparto.

La evaluacin de la pelvis debe dirigirse a palpar
las prominencias seas que limitan el canal del
parto:
el ngulo subpbico
las espinas citicas
el promontorio
la posicin del sacro.


C. Considerar los tejidos blandos maternos o circunstancias
del continente:

Conjuntamente con la evaluacin de las
estructuras seas, deben valorarse los tejidos
blandos del canal del parto y de la pelvis.
Es til considerar las
modificaciones del canal
cervical como producto
de la actividad contrctil,
as como tener en cuenta
los antecedentes mdicos
y quirrgicos que pueden
influir en la respuesta del
cervix.

D. Evaluar las caractersticas fetales
o contenido del parto: es el
feto con sus particularidades
quin finalmente determina
la capacidad plvica.
Se deben evaluar los
resultados perinatales previos
con el fin de valorar
indirectamente la capacidad
plvica.
El feto vivo asume una
actitud funcional que es
favorable para el
descenso a travs de la
pelvis, exponiendo los
menores dimetros
ceflicos a las menores
dimensiones plvicas.

Por esto, es necesario, en cada evaluacin clnica
de la gestante, tener en cuenta la evaluacin del
feto con sus caractersticas en relacin con la
dinmica uterina y el canal del parto.

Al final de la dilatacin se espera el descenso de
la cabeza fetal por el canal plvico.

E. Evaluacin fetal y del ambiente intrauterino:
El feto vivo es la razn fundamental de la
vigilancia del trabajo de parto.
Las consideraciones descritas estn dirigidas a
garantizar el progreso del parto sin dificultad,
como un proceso funcional y con mnimo
riesgo.

En el inicio del trabajo de parto se deben
verificar las condiciones maternas y fetales que
ponen en riesgo la salud del feto en el ambiente
intrauterino y en relacin con la actividad
contrctil del tero.


Se recomienda realizar el registro electrnico en
papel antes de iniciar el trabajo de parto y
durante la progresin del mismo, verificar la
presencia de signos indirectos de sufrimiento
fetal como:
meconio en el lquido amnitico.
disminucin de movimientos fetales.
disminucin de la variabilidad de la frecuencia
cardiaca fetal.
Adems el registro grfico de la historia del
trabajo de parto (partograma) con sus novedades
es la mejor herramienta para garantizar un
resultado materno y perinatal ptimo.


OBJETIVOS DEL
PARTOGRAMA.
1.- Disminuir la morbilidad y mortalidad
materna perinatal mediante el diagnostico
precoz de las desviaciones en la valoracin del
trabajo de parto y parto.

2.- Proveer a obstetrices, personal medico y
paramdico de un instrumento econmico y
accesible, de uso universal, para el seguimiento
adecuado del trabajo de parto.
3.- Prevenir o diagnosticar o, ambos, el trabajo
de parto prolongado para garantizar una
intervencin medica oportuna.
4.- Reducir el ndice de operaciones cesreas y la
asfixia, as como secuelas


EL PARTOGRAMA
Es un sistema de vigilancia con
lmites de alerta para prevenir el
parto prolongado.

En el partograma se puede observar
la velocidad de dilatacin del cervix,
la cual es cada vez mayor a medida
que el Trabajo de parto avanza y es
controlada por cinco curvas de
alerta.

El progreso de la dilatacin no es regular en la
unidad de tiempo.


Al principio, hasta la mitad de su abertura, el
cuello se deja dilatar con ms lentitud. Despus
de vencida su elasticidad, la dilatacin progresa
con mayor rapidez.
En las curvas de alerta se consideran:

Paridad: - nulparas
- multparas

Posicin materna: - vertical
- horizontal

Estado de membranas ovulares: - integras
- rotas

Cuando la curva de dilatacin de la
gestante cruza a la derecha de la lnea
de alerta, significa que se est
alejando del comportamiento normal
y por lo tanto es necesario reevaluar
los REQUISITOS PARA UN
TRABAJO DE PARTO exitoso
HORIZONTAL
0:25 0:25 0:10 0:35 0:35
0:35 0:40 0:25 0:40 0:50
1:15 1:25 1:00 1:30 1:25
1:00 0:55 0:35 1:00 1:05
2:10 2:30 2:30 3:15 2:30
0:15 0:15 0:05 0:30 0:20
VERT.
TODAS
INTEGRAS
MULTIPARAS NULIPARAS
INTEGRAS ROTAS INTEGRAS ROTAS
POSICIN
PARIDAD
MEMBRANAS
V
A
L
O
R
E
S

P
A
R
A

L
A

C
O
N
S
T
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I

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V
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S

D
E

A
L
E
R
T
A

(
e
n

h
o
r
a
s
)

p
1
0

a) Identificar el trabajo de parto en fase activa (test de
Bishop).
b) Realizar una evaluacin clnica:

Verificar actividad contractil
Evaluar la pelvis o continente del parto (capacidad
plvica con relacin al feto)
Considerar los tejidos blandos maternos
Evaluar las caractersticas fetales o contenido del parto
(variedad de posesin y asinclitismos)
Evaluacin fetal y ambiente intrauterino (presencia de
signos indirectos de sufrimiento fetal: lquido meconial
disminucin de movimientos fetales y bradicardia fetal)

CONCLUSIONES

Luego de revisar los requisitos se pueden
corregir potenciales alteraciones y tomar
conductas mdicas adecuadas en busca del
bienestar materno fetal (uso de oxitocina o
RAM).

Pero si permitimos que la curva de dilatacin
cervical contine o avance en tiempo hacia
la derecha y sin progreso estamos
omitiendo el concepto de VIGILANCIA
MATERNA Y FETAL y permitiremos la
aparicin de riesgos y complicaciones.
OBJETIVOS DEL PARTOGRAMA
CON CURVAS DE ALERTA
El partograma con curvas de alerta constituye un
recurso prctico para evaluar el progreso del
parto de un caso individual.

Marca un limite extremo (percentilo 10) de la
evolucin de la dilatacin cervical en funcin del
tiempo.
Permite el alerta precoz en casos que, al
traspasar ese lmite, estn insinuando un
enlentecimiento y requieran mayor vigilancia
para descartar alguna posible distocia.

Brindan, por lo tanto, tiempo suficiente para
permitir la correccin de la anomala en el
propio lugar o para la referencia del caso.
PARTOGRAMA CON CURVAS
DE ALERTA.
El partograma esta destinado a graficar datos
correspondientes a la evolucin del trabajo de
parto, tanto en el inicio espontneo como el del
inducido.
En las nulparas en general se considera trabajo
de parto, a partir de una dilatacin cervical de 2
cm. con dos o ms contracciones uterinas en 10
minutos.

Adems, con esta dinmica, la dilatacin deber
mostrar signos evidentes de progreso del parto
en un lapso de dos horas.
El diagnostico de comienzo
del parto en las multparas
se realiza por la iniciacin de
una contractilidad regular
con las caractersticas antes
mencionadas, junto con la
observacin del incremento
de la dilatacin en un
periodo de dos horas.
Una vez comenzado la dilatacin cervical, la
duracin necesaria para alcanzar los 5 cm es
aproximadamente el doble de la necesaria para
llegar de 5 a 10 cm.

Es decir, la primera mitad del periodo de
dilatacin toma dos tercios del tiempo total y la
segunda mitad solo un tercio.
ENCABEZAMIENTO.
Anotar: apellidos y nombres de la embarazada,
fecha y el nmero de la historia clnica.
EXTREMO SUPERIOR
IZQUIERDO.

Posicin: vertical y horizontal.
Paridad: todas, multparas,
nulparas.
Membranas: integras, rotas.
Tabla con valores para la
construccin de las curvas de alerta
(en horas) correspondientes al
percentil 10.

SECTOR CENTRAL
Graficacin de la
dilatacin cervical.
En el eje izquierdo de las
ordenadas se encuentra la
escala de la dilatacin cervical
desde cero hasta el parto y en
el eje de las abscisas una
escala horaria de cero a
catorce y por debajo de ella,
casillas para anotar la hora
real correspondiente a cada
observacin.

SECTOR CENTRAL
El valor hallado en el
primer tacto se anotara
con un punto en la
interseccin de la abscisa
(hora de observacin) con
la ordenada
(dilatacin cervical en cm).
SECTOR CENTRAL
As se seguir sucesivamente
con los siguientes exmenes
obsttricos hasta completarse
el parto.

La unin de cada punto con el
precedente con una lnea
permitir dibujar la curva de
dilatacin de ese caso.


SECTOR CENTRAL
Altura de la presentacin.
En el eje derecho de las
ordenadas de la cuadricula
central esta consignada la
altura de la presentacin.
Este se graficara segn los
planos de Hodge o de Lee con
el smbolo de la presentacin
fetal.
SECTOR CENTRAL
Si adems se puede
diagnosticar la variedad de
posicin, este smbolo se
complementara segn las
instrucciones que
exponemos mas adelante.

Variedad de posicin:
En la interseccin del
nivel plano encontrado y
la hora del examen se
dibujara el smbolo de la
cabeza con el occipital
orientado hacia la
variedad de posicin.

Estado de las
membranas ovulares. Al
ingreso se constatara el
estado de las membranas
ovulares en cuanto a su
integridad.
Si estn rotas, se anotara
en observaciones de la
cuadricula inferior.
Si se rompen en algn
momento del trabajo de
parto se anotara al lado del
punto con el que se registra
la dilatacin cervical, con la
sigla que corresponda para la
rotura espontnea de las
membranas (REM) y para la
rotura artificial de las
membranas (RAM).

SECTOR INFERIOR
Posicin materna.
La adoptada predominantemente en el periodo
considerado: decbito lateral derecho, decbito
lateral izquierdo, decbito dorsal, semisentada,
sentada, parada o caminando.

SECTOR INFERIOR
Tensin arterial:
En mmHg, la mxima y la mnima fuera de la
contraccin.

SECTOR INFERIOR
Pulso Materno.
En latidos por minuto fuera de la contraccin.

SECTOR INFERIOR
Frecuencia cardiaca fetal:
En latidos por minuto fuera de la contraccin.
SECTOR INFERIOR
Duracin de las contracciones. En segundos,
que se percibe por palpacin el endurecimiento
del tero hasta su relajamiento.
Es de 25 a 50 segundos.

SECTOR INFERIOR
Frecuencia de contracciones.
Numero de contracciones en 10 minutos.

SECTOR INFERIOR
Dolor/localizacin/ intensidad.
Marcar el lugar y la intensidad del dolor con los
siguientes smbolos:

Desde el inicio se dibujara la curva de alerta que
mejor se corresponde con el caso. Luego de
cada tacto se marcara en el partograma la curva
de dilatacin cervical, la altura de la presentacin
y la variedad de posicin, entre otras variables
que este partograma considera.
VENTAJAS DEL
PARTOGRAMA DEL CLAP
El partograma del CLAP ofrece algunas
ventajas adicionales sobre las curvas clsicas de
Studd y Philpott, tales como:
Permite la construccin de una curva de alerta
de acuerdo con las particularidades de cada
paciente, como la nuliparidad o la multiparidad,
la integridad o no de las membranas ovulares y
la posicin materna durante el trabajo de parto.
Ofrece un espacio adecuado donde se deben
registrar todas aquellas variables que aparecen en
la evolucin del trabajo de parto como:
la ruptura artificial de las membranas ovulares
las caractersticas del lquido amnitico
los cambios de posicin materna
la estacin fetal
la variedad de posicin de la cabeza fetal.
Presenta una tabla independiente para el registro de las
caractersticas clnicas durante el trabajo de parto como:
la posicin materna
la presin arterial
el pulso
la frecuencia cardiaca fetal
la duracin de las contracciones
la frecuencia
la localizacin del dolor.
Es dinmico y fcil de elaborar, de tal forma que
cualquier miembro de la institucin, sin ser el
mdico tratante, puede evaluar la evolucin de la
curva de dilatacin y llamar la atencin cuando
la curva se acerca a la lnea de alerta o la
sobrepasa.
Facilita el trabajo de las instituciones que
atienden un volumen grande de pacientes, pues
con una sola mirada se puede juzgar lo adecuado
o no de la evolucin del trabajo de parto, sin
necesidad de revisar mltiples notas de
evolucin que en muchos casos son ilegibles.
COMO UTILIZAR EL
PARTOGRAMA DEL CLAP?
1. Identificar la historia clnica del trabajo de
parto con nombres y apellidos, fecha y nmero
de historia
2. Utilizar la tabla ubicada en la parte inferior
derecha del partograma, para registrar las
evaluaciones clnicas desde el ingreso de la
paciente al hospital, tanto durante el perodo
previo a la fase activa del trabajo de parto como
durante este.
Debe escribirse la hora de evaluacin en cada
columna, y de manera consecutiva siguiendo las
letras desde la a hasta la p. Las horas de
cada columna de esta tabla no tienen
concordancia estricta con las horas consignadas
en la tabla del partograma, pues cada que se
evala la paciente no se realiza un tacto vaginal.
Esta parte del partograma debe ser diligenciada
cada que se evalu la paciente por cualquier
miembro del equipo de salud (mdico,
obstetrices, profesional de enfermera auxiliar
de enfermera).
3. En la parte inferior izquierda del partograma,
se encuentran las convenciones propuestas para
el diligenciamiento del partograma.
Incluye los planos plvicos
la variedad de posicin
la dilatacin
el estado de las membranas
la intensidad de la contraccin y su localizacin
la frecuencia cardiaca fetal
la posicin materna durante el trabajo de parto.
4. En la parte superior derecha se grafica la
curva de dilatacin cervical, las de alerta y de
descenso de la cabeza fetal.
La grafica de la dilatacin cervical solamente se
debe iniciar cuando la paciente este en la fase
activa del trabajo de parto, es decir, cuando la
dilatacin cervical alcance los 3-4 cm y exista
simultneamente buena actividad uterina, tanto
en frecuencia como en intensidad.
Los dos aspectos anteriores son
fundamentales para no cometer el
error de graficar la fase latente del
trabajo de parto que puede llevar a
tomar decisiones inadecuadas.
5. En el borde inferior de la tabla estn las
horas de registro del trabajo de parto activo
desde las cero horas hasta las catorce.
Cada segmento corresponde a una hora, dividida
en cuatro porciones de quince minutos.
Inmediatamente debajo de la lnea de horas de
registro estn las casillas para registrar la hora
real, es decir la hora en que se inicia la curva de
dilatacin cervical, y las siguientes horas hasta el
parto.
Las horas reales de
evaluacin de la dilatacin
cervical usualmente no
coinciden con las de
evaluacin clnica
6. El partograma tiene una lnea de base,
sealada con una flecha, a partir de la cual se
inicia la construccin de las curvas de alerta
7. Para construir la
curva de alerta se
determina el punto de
partida sobre la lnea de
base, luego se buscan
los tiempos en la parte
superior izquierda para
construir la curva de
alerta.
Los tiempos a emplear
se eligen de acuerdo a
la paridad, la posicin
de la paciente durante
el trabajo de parto y el
estado de las
membranas

Si la paciente es
multpara, tiene las
membranas ntegras, y
esta acostada, los
tiempos a utilizar para
construir la curva de
alarma son los que
corresponden a estas
caractersticas.
Las flechas indican el
tiempo que se demora
una paciente
determinada en pasar
de un centmetro a
otro.
8. Para construir la curva de alerta se deben tener
en cuenta los siguientes aspectos:
a) Si la paciente ingresa en 5 cm. de dilatacin,
iniciar la curva de alerta en la lnea de base.
b) Si la paciente ingresa en 6 cm. de dilatacin o
ms iniciar la curva de alerta en el punto que
indica la dilatacin correspondiente.

c) S se inicia el registro grfico por debajo de la
lnea de base (antes de 4,5 cm. de dilatacin) se
debe trazar una lnea recta que una los puntos de
la dilatacin por debajo de la lnea de base y la
siguiente que este por encima de la misma y
construir la curva de alerta desde el punto donde
la lnea recta intercepta la lnea de base
La lnea continua muestra la curva de dilatacin
cervical de la paciente y la curva discontinua
muestra la curva de alerta. Se trata de una
paciente nulpara con membranas integras.
EJEMPLOS Y EJERCICIOS
PARTOGRAMA
EJEMPLO 1
Paciente nulpara, con:
Membranas integras y en posicin horizontal.
Con dilatacin cervical de 3 cm. a las 14:30.
LCF: 147 X min.
PA: 120/70 P:84 x min.
AU:
Frecuencia 2-3/10 minutos
D:30 seg.
I: ++ Localizado en regin suprapubica.
Plano I.
A las 16 horas REM y dilatacin de 4 cm.
A las 18 horas, dilatacin cervical de 6 cm.
EJEMPLO 2
En esta misma figura, a los 8 cm., velocidad de
dilatacin se enlentece y grafica cruza curva de
alerta (lnea punteada).

A las 23:30 hs reales y 9 horas de ingreso: parto
prolongado.

Se tomo medidas, y se produjo parto.

EJEMPLO 2
EJEMPLO 3.

Multpara.
Posicin horizontal.
Membranas integras
A las 9:00 horas, dilatacin de 4 cm.
Dos horas mas tarde (11:00 hrs.) alcanzo 6 cm.
de dilatacin.
Se construyo curva de alerta.
EJEMPLO 3.

EJEMPLO 3 CONTINUACIN.
Esta misma paciente a los 7 cm. existe ruptura
espontnea de membranas.
Por lo que se construye nueva curva de alerta,
sustituyendo los valores previos por los de
multpara, en posicin horizontal pero con
membranas rotas.
Se inicia nueva curva desde la curva previa a
nivel de los 7 cm. en que se produjo la REM.
EJEMPLO 3 CONTINUACIN
EJEMPLO 4. INGRESO TARDO
Nulpara.
Membranas integras.
Posicin Horizontal.
Dilatacin cervical: 5 cm.
Punto de partida de curva de alerta es siempre
el del primer valor anotado de la dilatacin
cervical en el partograma.

EJERCICIOS
EJERCICIO 1.
Paciente de 16 aos, primigestante, con
embarazo de 40 semanas. ingresa a las
14:30 con un diagnstico de preeclampsia
moderada.

Al tacto vaginal encontraron cuello de
2cms de longitud, II plano de Hodge.

Inician induccin.
EJERCICIO 1.
La evolucin de la paciente fue la siguiente:
19:00: cuello borrado y dilatacin de 3cms.
20:30: dilatacin 5cm, Hodge II y membranas
ntegras.
22:00: dilatacin 6cm, Hodge Plano II y
membranas ntegras.
00:00: dilatacin 8cm, E: 0, y membranas
ntegras.

EJERCICIO 1.
EJERCICIO 1. continuacin
EJERCICIO 1. continuacin
Paciente de 32 aos:
Grvida: (3), abortos: (1); partos: (1).
Embarazo de 34 semanas.
Ingres a las 11 p.m.
actividad uterina de 3 en 10 minutos
4 cm. de dilatacin.
A las 2 a.m. la encontraron en 7 cm. de dilatacin.
A las 6:00 a.m. la encontraron en 9 cm.
Construya las curvas de dilatacin y alarma iniciando
en 4 cm. y luego iniciando en 7 cm.
Membranas integras.
EJERCICIO 2.
EJERCICIO 2. continuacin
EJERCICIO 2.