Manejo del nio

quemado
Dr. Fredy Pedraza Olivares
Residente de Medicina de Urgencias
Hospital Carlos MacGregor Snchez Navarro IMSS
Mxico, DF.
Definicin de quemaduras
Son lesiones traumticas consecutivas a agentes fsicos, qumicos,
biolgicos sobre todo de la piel.
Programa de Actualizacin Continua en Pediatra. El paciente peditrico con traumatismo. Libro 8. pp 491-498
Epidemiologa
50%
Hogar
14%
24%
62%
ESCALDADURA FUEGO DIRECTO ELECTRICIDAD
Caracteristicas clinicoepidemiologicas en nios quemados 2005 Hospital Peditrico Tacubya (HPT)
Paredes Mondragn y col. Tratamiento de las quemaduras. Bol Med Hosp Infant Mex. Vol 56. Nm 8. Agosto 1999.
Eritema y dolor Roja, edema, ampollas, muy
dolorosa
Blanca, no
dolor, dura
ZONAS DE JACOBS
Quemaduras
Fisiopatologa
Cuenca-Pardo J y cols.: Fase inflamatoria en el paciente quemado. Ciruga Plstica. Vol. 11, Nm 2. 2001. pp 90-97
Fisiopatologa
Cuenca-Pardo J y cols.: Fase inflamatoria en el paciente quemado. Ciruga Plstica. Vol. 11, Nm 2. 2001. pp 90-97
Manejo inicial del nio
quemado
ATENCION
PREHOSPITALARIA
Retire al paciente de la
fuente de calor.
Detenga el proceso de la
quemadura en la piel.
Evalue A B C.
Cubra con sabana limpia
y seca
Solicite traslado
ABLS, American Burn Association
Criterios para el traslado a
Centros Especializados
Mayores del 10% SCQ
En localizaciones especiales
Profundas (subdrmicas) de al menos el 5%
SCQ
Elctricas y qumicas
Asociadas a sndrome de inhalacin
Asociadas a sndromes compartimentales
En edades extremas
Con patologa previa
Asociadas a trauma
Traslado: Datos a consignar
Hora Q
Etiologa
Lugar
Peso
Talla
Edad

Tratamiento inicial
Extensin
Profundidad
Localizacin
Complicaciones
ANAMNESIS-EXPLORACION-ANALITICA
TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIO QUEMADO
Via Aerea y control
de columna cervical.
Buena ventilacin
Circulacin y control
de hemorragia.
Deficit neurologico.
Exposicin (desnude
al paciente).
Via Aerea (lesion
termica y/o HbCO
Buena ventilacin
(escarotomias torax)
Circulacin (evaluar
pulsos centrales).
Defina extension y
profundiad de lesin.
Evite hipotermia
EVALUACION PRIMARIA
Norm.y Proc. Quem. HPT 2005
Clasificacin General de las
Quemaduras
Mecanismo
Profundidad
Extensin
Gravedad

Clasificacin por Mecanismos:
Agentes Trmicos
Llama
Escaldadura
Electricidad
Qumico

TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIO QUEMADO
QUEMADURAS
LEVES
LESIN 2o. GRADO,
MENOR DEL 10%
EXTENSION, EN UN
MENOR DE 10 AOS.
LESIN DE 3er GRADO,
MENOR DEL 2%
EXTENSIN, CUANDO
NO AFECTAN REAS
ESPECIALES.
ABLS, American Burn Association
TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIO QUEMADO
QUEMADURAS MODERADAS
LESIONES DE 2o. GRADO,
CON EXTENSION ENTRE EL
10 Y 20%, EN MENOR DE 10
AOS.
LESION DE 2o. GRADO CON
EXTENSIN ENTRE EL 15 Y
25 % EN MAYORES DE
10AOS.
LESIONES DE 3er GRADO,
MENORES DEL 10% SIN
OCUPAR REAS ESPECIALES.
ABLS, American Burn Association
TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIO QUEMADO
QUEMADURAS SEVERAS
LESIN DE 2o. GRADO,
MAYOR DEL 20% DE
EXTENSIN, EN MENOR DE
10 AOS.
LESIN DE 2o. GRADO,
MAYOR DEL 25% DE
EXTENSIN, EN MAYORES
DE 10 AOS.
LESIN DE 3er GRADO, DEL
10% MAYOR EXTENSIN
LESIN DE AREAS
ESPECIALES
LESIN POR INHALACION O
POR CORRIENTE ELECTRICA.
POLITRAUMATISMO
ASOCIADO
CUALQUIER LESIN EN
MENOR DE 1 AO
ABLS, American Burn Association
TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIO QUEMADO
FASES de la lesin x
inhalacin
In situ: Hipoxia aguda. Asfixia
Primeros das: Va area, Dificultad
respiratoria progresiva
Complicaciones tardas: Neumona,
SDRA
CUADRO CLINICO
CONCENTRACION DE COHb Y EFECTOS CLINICO
COHgb% SEVERIDAD SINTOMAS
5-10 Leve Agitacin psicomotriz
10-20 Cefalea,disnea.
20-30 Nausea,letargia,debilidad
30-40 Moderada Vomito, sncope.
50 Severa Prdia estado de alerta
Crisis convulsivas
60 Mortal en potencia Coma
70 Muerte
Scheinkestel CD, Bailey M, Myles PS, Hyperbaric or normobaric oxygen for acute carbon monoxide poisoining Med JAust 1999;170:203-10
INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO

DESPIERTO: Flujo alto de oxigeno hasta
que el nivel de carboxihemoglobina < 10%.

OBNUBILADO:Intubacin FiO2 de 90-100%

Scheinkestel CD, Bailey M, Myles PS, Hyperbaric or normobaric oxygen for acute carbon monoxide poisoining Med JAust 1999;170:203-10
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIO QUEMADO
VIA AREA Y VENTILACIN
INTUBACION ELECTIVA
ALTERADA
INHALACION
LUGAR CERRADO
LESION EN CARA
NORMAL
OXIGENO FiO2 30%
%HbCO =FiO2100%
SIN MEJORIA
Norm.y Proc. Quem. HPT 2005
Tratamiento de la lesin x
inhalacin
O
2
100 %
Intubacin
Humidificacin
Broncodilatadores ?
TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIO QUEMADO
FUGA
CAPILAR
DISFUNCION
MIOCARDICA
GASTO CARDIACO
PERFIL HEMODINAMICO DEL CHOQUE TERMICO
RVS y RVP
TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIO QUEMADO
CHOQUE HIPOVOLEMICO
Una quemadura del 20% de
extension en un paciente de
10 kg causa una perdida por
evaporacion de 475 ml.
Aproximadamente, equivalente
al 60% del volumen circulante.
Sospecha o evidencia de
hipoperfusion sistemica
requieren de administracin
de carga rapida con
cristaloides 20 mlxkgxdosis.
AldersonP,Schierhout G, Colloids vs critalloids resucitation in critically ill patients The Cochrane Library ,2, 2004
TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIO QUEMADO
Normal o > p 10 Normal para su edad Presin arterial media
> 20% SC < 20 % SC Extension quemadura
10+3 < 16 HCO3
>1.030 <1.020 Densidad urinaria
Deprimido Conservado Estado despierto
<0.8mlxkgxhr >0.8 mlxkgxhr Flujos urinarios
Taquipnea>p50 Normal para su edad Frecuencia respiratoria
Taquicardia >p50 Normal para su edad Frecuencia cardiaca
Deshidratacin grave Deshidratacin no grave Indicadores perfusion
EVALUACION DE LA DESHIDRATACION
Garcia-Lopez, Bustos-Cordova. Quemaduras en Urgencias en Pediatria del Hospital Infantil de Mxico 5a. Ed 2002
TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIO QUEMADO
RESTITUCIN HIDRICA
SOLUCION IDEAL
Restituye prdidas por quemadura.
Mantiene aporte de requerimientos hdricos.
No contribuye a la formacin de edema.
Normaliza pH srico.
Recupera electrolitos sricos y albmina.
Mantiene una adecuada perfusin sistmica.

TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIO QUEMADO
ESQUEMA DE PARKLAND MODIFICADO
Para nios <10 kg
(24 hrs)
3ml x kg x %SCQ Hartman
+ 100mlxkg Glucosa 5%

La se administra en las primeras 8 hrs
posteriores a la quemadura y despus, para
cada uno de los dos periodos sig. de 8 hrs.
Nom.y Proc. Quem. HPT.2005
TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIO QUEMADO
ESQUEMA DE GALVESTON MODIFICADO
Para mayores de 10 kg


5,000 ml X m2 SCQ Hartman 1/2+1/4+1/4
+
2,000 ml X m2 SCT Glucosa 5%

Nom.y Proc. Quem. HPT.2005
Ejemplo 1
Paciente 8 kg de peso con quemadura por
escaldadura en 25% de superficie corporal, usando
Parkland modificado, se necesitan 3 ml/kg/%
quemadura para reponer prdidas y 100 ml/kg para
sus requerimientos, entonces:

3 x 8 x 25 = 600/2 = 300/2 = 150 ml de sol Hartman

100 x 8 = 800/2 = 400/2 = 200 ml de sol glucosada al 5%

TOTAL = 1 400 ml/ 700 ml/ 350 ml
Ejemplo 2
Ingresa a urgencias una paciente de 15 kg de peso con una
quemadura de 50% de superficie corporal quemada y se decide
utilizar el esquema de Galveston modificado. Formula para calcular
m2 sup corporal: [Peso(kg) x 4 +7]/Peso (kg) +90]
Entonces:
[15 x 4 + 7]/[15 + 90] = 0.63 m2 de superficie corporal
Si 0.63 m2 de superficie corporal equivalen a 100% del
cuerpo, a cuantos metros corresponde el 50%:
[0.63 x 50]/100 = 0.31 m2 SCQ

Aplicando la frmula:
5 000 x 0.31 = 1550/2 = 775/2 = 387.5 de solucin Hartman
2 000 x 0.63 = 1260/2 = 630/2 = 315 de solucin glucosada
5%
TOTAL = 2 810 ml / 1 405 ml / 702.5 ml
TRATAMIENTO INICIAL DEL
NIO QUEMADO
Mantener diuresis 1mL/kg/hr.

En quemados por corriente elctrica o lesiones por
aplastamiento debe mantenerse 3 mL/kg/hr

Agregar albmina humana a las soluciones
infundidas, a dosis 1 gr/kg c/8 hrs. (Despus de las
primeras 8 hrs post a la quemadura)

En las segundas 24 hrs se administra plasma
fresco a 10 mL/kg para pasar en 2 hrs.

Programa de Actualizacin Continua en Pediatra. El paciente peditrico con traumatismo. Libro 8. pp 491-498
Evaluar la circulacin
Normotensin
Hipotensin
Bolo de 20mg/kg
Repetir si se mantiene
la hipotensn
Frmula de Parkland:
Sol. Cristaloide a razn de
4ml/kg/da por % de SCQ
Ms tasa de mantenimiento
50% en las primeras 8 hr
50% en las siguientes 16 h
Volumen urinario <1mL/kg/h
Bolo de 20mL/kg
solucin cristaloide
Volumen urinario 1-3 mL/kg/h
Continuar frmula Parkland
Volumen urinario >3ml/kg/h
Reducir a 2/3 de frmual de
Parkland
TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIO QUEMADO
VALORACIN DE LA
EXTENSIN
Se recomienda utilizar la
tabla de Lund y Browder
modificada.
Utilizar una silueta como
gua para localizar lesiones y
marcar zonas afectadas,
idealmente posterior al
retiro de flictenas.
Norm.y Proc. Quem. HPT.2005
TRATAMIENTO INICIAL DEL NIO
QUEMADO
7 5 5 5 Pierna izquierda
7 5 5 5 Pierna derecha
3.5 3.5 3.5 3.5 Pie izquierdo
13 13 13 13 Tronco anterior
2.5 2.5 2.5 2.5 Nalga izquierda
8.5 8.5 6.5 5.5 Muslo izquierdo
2.5 2.5 2.5 2.5 Nalga derecha
3.5 3.5 3.5 3.5 Pie derecho
1 1 1 1 Genitales
8.5 8.5 6.5 5.5 Muslo derecho
13
2.5
2.5
2
19
4
4
3
3
0 - 1
Tronco posterior
Mano izquierda
Mano derecha
Cuello
Cabeza
Brazo izquierdo
Brazo derecho
Antebrazo izquierdo
Antebrazo derecho
Segmento
13 13 13
2.5 2.5 2.5
2.5 2.5 2.5
2 2 2
10 13 17
4 4 4
4 4 4
3 3 3
3 3 3
2 3 10 - 15 5 - 9 1 - 4
Clasificacin
por
Extensin
Palma de la mano (sin dedos) =
1 % SQ
Manejo del paciente peditrico quemado.
TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIO QUEMADO
EVALUACION SECUNDARIA
COLOQUE VIA VENOSA
PERMEABLE
COLOQUE SONDA DE
FOLEY
COLOQUE SONDA
NASOGASTRICA
DESCARTE LESIONES
ASOCIADAS
INICIE RESTITUCIN DE
LIQUIDOS
Nom.y Proc. Quem. HPT.2005
TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIO QUEMADO
EVALUACION SECUNDARIA
COMPLETE H.C.

SOLICITE Hb, Hto ,Na, K
Ca, HCO3, GASOMETRIA,
QS, PUEBAS CRUZADAS Y
PROTEINAS TOTALES.

CULTIVE SANGRE, ORINA
Y HERIDAS.

BAO Y DESBRIDACIN

CUBRA AL PACIENTE Y
EVITE HIPOTERMIA.
Nom.y Proc. Quem. HPT.2005
Exploracin del sistema
circulatorio
Frecuencia cardiaca
Pulsos perifricos
Presin arterial
Electrocardiograma
Quemado Crtico
Caractersticas de la respuesta metablica
Fiebre
Prdida de Peso
Prdida de msculo esqueltico
Magnitud de la respuesta = Extensin de la SCQ
Clculo de requerimientos energticos
Frmula del Shriners Burn Institue:
1800 kcal/m2 de SCT+ 2200 kcal/m2 SCQ/da

Las necesidades proteicas pueden estimarse en
nios en base a la frmula:
3g protenas/kg de peso+ 1 g/% SCQ.
Paredes Mondragn y col. Tratamiento de las quemaduras. Bol Med Hosp Infant Mex. Vol 56. Nm 8. Agosto 1999.
TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIO QUEMADO
MANEJO DEL DOLOR
LA MORFINA ES EL
ESTNDAR DE ORO
NALBUFINA:
0.1 mg x Kg x dosis.
PARACETAMOL
15 mg X kg c/6 horas
KETOROLACO
0.5 mg X kg c/6 horas
Nom.y Proc. Quem. HPT.2005
TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIO QUEMADO
SEDOANALGESIA

Midazolam
0.1 mg / kg / dosis IV
Ketamina
1 mg / Kg /dosis IV
Ideal para
procedimientos que
requieren inmovilizacin
del paciente.
Nom.y Proc. Quem. HPT.2005
TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIO QUEMADO
MANEJO TPICO DE
LA QUEMADURA
CAMBIO DE APSITOS
Y APLICACIN DE
SULFADIACINA DE
PLATA, CADA 24 HRS.
CULTIVOS DE
SECRECION SERIADOS
Y CULTIVO BIOPSIA DE
REAS SOSPECHOSAS.
Nom.y Proc. Quem. HPT.2005
TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIO QUEMADO
ASEO DE LAS LESIONES
BAO, DESBRIDACION Y CURACION CADA 24 hrs
Nom.y Proc. Quem. HPT.2005
Medidas generales en el
paciente quemado crtico
Tratamientos concomitantes

Profilaxis trombo embolica
Profilaxis antitetnica
Profilaxis lcera de Curling (ranitidina 0.8 mg/kg/dosis y
sucralfato a 500 mg/dosis)
Profilaxis antibitica ?
Soporte nutro metablico
Regulacin de la temperatura
Apoyo psicolgico
Perlas en el manejo
Evitar los Aminoglucsidos

Realizar escarotomas cuando hay
compromiso vascular distal.

Mantener una postura adecuada para
conservar alineadas las articulaciones,
y evitar la formacin de contracturas.
Gmez Labougle. Manejo del paciente quemado. Ciruga Plstica y Reconstructiva.
TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIO QUEMADO
Evaluar en extremidades
la perfusion distal
Norm.y Proc. Quem. HPT.2005