PACS: Sistemas de Armazenamento e

Comunicao de Imagens Mdicas. Aspectos

Tcnicos e de Implementao
Prof. Dr. Paulo Mazzoncini de Azevedo Marques
(pmarques@fmrp.usp.br)

Centro de Cincias das Imagens e Fsica Mdica CCIFM
(http://cci.fmrp.usp.br)


Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto FMRP/USP
(http://www.fmrp.usp.br)


Rede de alta
velocidade
HIS/MIS
Arquivamento
Modalidade
de Imagem
Web-based
RIS/PACS/EMR
RIS
Estao de
visualizao
HL-7
DICOM
PACS
Firewall
PACS
DB
DICOM
RAID
Reconhecimento de voz
Gerenciamento de Imagens
Mdicas
DEFINIES (pela NEMA)
Um PACS deve oferecer:
visualizao em estaes de diagnstico, de
relatrios, de laudos e remotas;
armazenamento em meios magnticos ou
pticos usando equipamentos digitais para
recuperao a curto e longo prazo.
comunicao usando LAN or WAN ou outros
servios pblicos de telecomunicao
sistemas com interfaces por modalidade e
conexes para servios de sade e informaes
departamentais, oferencendo um sistema
integrado para o usurio final;
PACS Picture Archiving and Communication System
PACS
PEP
Consistncia de dados de cima para baixo
(do sistema mais geral para o mais especfico)
HIS
RIS
FDDI Ring
Core Switch A
Router
Firewall
Core Switch B
LAN/WAN
DICOM
Pr-requisitos
Dinmica de Processos
DICOM - Digital Imaging and Communication in Medicine
n ACR- American College of Radiology
n NEMA-National Electrical Manufacturers Association
n 1983: formaram um comit para desenvolver um padro:
u que promovesse a comunicao da informao de imagem
digital sem considerar o fabricante;
u que facilitasse o desenvolvimento e expanso do PACS
(Picture Archiving & Communication System);
u que permitisse a criao de bancos de dados para
informao de diagnsticos;
u que interrogasse esses B.D. por muitos equipamentos
distribudos geograficamente, local ou remotos.
Fundamentos do DICOM
A meta inicial para o desenvolvimento de um
padro para a transmisso e armazenamento de
imagens digitais foi permitir a recuperao de
imagens e informaes associadas de
equipamentos diversos em um formato especfico,
que seria o mesmo para qualquer fabricante;
A essncia do padro DICOM que ele prescreve
um conjunto uniforme e bem compreendido de
regras para a comunicao de imagens digitais.
Domnio de Aplicao do
DICOM
MAGN
ETOM
Gerenciamento
Informao
Armazenamento
Recuperao/
Gerenciamento
Recuperao
Gerenciamento
Impresso
Arquivamento
LiteBox
DICOM-um breve histrico
n 1985: 1a. publicao do padro (ACR-NEMA 1.0)
n 1988: 2a. publicao do padro (ACR-NEMA 2.0)
n 1993: reviso profunda e substancial (DICOM 3.0)
u aplicvel em ambientes de rede;
u especifica como os equipamentos DICOM devem reagir a
comandos e dados a serem trocados;
u especifica nveis de conformidade para o fabricante;
u estruturado em documentos de mltiplas partes para facilitar
evoluo do padro;
u introduz Objetos de Informao no apenas para imagens e
grficos, mas tambm para estudos e relatrios;
u especifica e estabelece tcnicas para identificao nica de
qualquer Objeto de Informao.
Estrutura do DICOM
File Meta information
Meta info version (0x0001)
SOP class (DICOMDIR)
Xfer Syntax (Ex: Little Endian Explicit)
Directory information
Descriptor (Ex: README)
First dir Record
Last dir Record
Patient 1 directory Record
Pointer to other patients (Pat2, Pat3..)
Lower level dir (STUDY1, STUDY2...)
Name
ID
Date of Birth
Sex
Patient 2
...
Patient 3
...
Patient x
...
Study 1 directory Record
Pointer to other studies (Stud2, Stud3..)
Lower level dir (Series1, Series2...)
Description
UID
Date and time
Study ID
Study x
...
Study 3
...
Study 2
...
Image 1 directory Record
Pointer to other studies (Image1, Image2..)
No lower level dir
File ID (Ex: XA0001.dcm)
Xfer Syntax UID in file (Litle End., JPEG, etc..)
Image Type (Original, Primary, Planes...)
Image number (Ex: 102)
Samples per pixel (1)
Photometric interpretation (Monochrome2, ...)
Number of Rows, Columns, etc...
Image 3
...
Image 2
...
Image x
...
Tabela IMD- Information Module Definition
Cada mdulo contm:
Nome do atributo; Data element tag; Definio do
atributo
Ex1: Patient Module
Attribute Name Tag Attribute Description
Patient Name (0010,0010) Nome completo e legal do
paciente
Patient ID (0010,0020) Identificao primria do hospital
ou cdigo para o paciente
Issuer of Pat. ID (0010,0020) Nome da instituio que emitiu o
Pat. ID
Other Pat.IDs (0010,1000) Outros nmeros ou cdigos que
identificam o paciente
Patients birth name (0010,1005) Nome de nascimento do paciente
Patients mothers birth name (0010,1060) Nome da me do paciente
Medical record locator (0010,1090) Um identificador genrico que
localiza o registro para um
paciente
Attribute Name Tag Attribute Description
Study Id (0020,0010) Identificador de estudo gerado pelo
usurio ou equipamento
Study instance UID (0020,000D) Identificador nico para o estudo
Referenced Series sequence (0008,1115) Sequencia de itens repetidos, onde
cada item inclue o atributo de zero
ou mais sries
Modality (0008,0060) Tipo do equipamento que adquiriu
os dados usados para criar as
imagens para este estudo
Study description (0008,1030) Descrio ou classificao do
estudo)
Procedure Code Sequence (0008,1032) Sequncia do tipo de procedimento
realizado
Performing physicians name (0008,1050) Nome do mdico que realiza o
estudo

Ex2: Study Module
DICOM- estruturas de elementos e conjuntos de
dados
Elemento 1
Conjunto de dados:
Elemento 2 Elemento 3 ...... Elemento x
ordem de transmisso
TAG VR
Value
length
Value Field
Elemento de dado:
Campo opcional- depende de Sintaxe de Transferncia
negociada entre duas aplicaes
Sete classes de servios DICOM relevantes
Opcionais de Compra

Verification - Servio para verificar uma comunicao DICOM
DICOM Ping ou C-ECHO
MWM Modality Worklist Management Trfego de informaes
com o servidor Worklist (Ex. nome do paciente, tipo de estudo, data
de nascimento , numero de registro, etc.)
MPPS Modality Performed Procedure Step Monitora os passos do
exame e do paciente (ex. Exame agendado, exame realizado,
exame impresso, exame assinado, etc.).
C-Store Envio do exame para outro local (Ex. Armazenamento no
DICOM Server e envio para Workstation).
Storage Commitment Confirma se todas as imagens do exame
foram transferidas para o destino.
Print Impresso das imagens em impressora DICOM.
Query/Retrive Pesquisa no banco de dados e transferncia do
arquivo.
Exemplo de fluxo de Informao
CT
CT
CT
MRI
MRI
MRI
DICOM
Server
Workstations
Musc-Esq Neuro Abdome Trax Pediatria
Web Server
Mini
Server - RW
JukeBox
DVD
conexo 2Mbps
CR
CR
Impressora
Impressora
Unidade Remota
Casa
intranet
Consultrio mdico
Internet
scanner
Worklist
server
Unidade Central
RAID
MWM
C-Store
Commitment
Query/retrive
C-Store
Dicom
Print
Prefetch
Documentao tcnica (Hardware e
Software) com instruo para cada
componente DICOM
Descreve os servios DICOM suportados
Prever possveis funcionalidades
Deve-se especificar os servios DICOM na
proposta de compra, pois so vendidos
separadamente como opcionais
A compra de um equipamento no-DICOM
ou sem o servio DICOM pode significar o
isolamento do equipamento no momento da
integrao com outros sistemas.
DICOM Conformance Statement.

PACS - Componentes
I. Subsistema de Aquisio de Imagem
II. Subsistema de Arquivamento e
Gerenciamento
III. Subsistema de Exibio e Processamento
IV. Subsistema de Rede e Segurana
I. Subsistema de Aquisio de Imagem
Modalidades de Exames
RIS
PACS/RIS Broker
Laudo
Dados demogrficos
Dados do pedido
Clinica solicitante,
mdico solicitante,
etc..
Resultados
DICOM MWL
DICOM HL-7
Pre-Fetches
DICOM MPPS
DICOM SC
Hanging
Protocol
10/100/1000 Mbps
DICOM
PACS
II. Subsistema de Arquivamento e Gerenciamento

o n central do PACS (hardware e software).

Controla o fluxo de dados.
Gerencia o armazenamento das imagens.

composto de:
servidores de armazenamento;
bases de dados;
dispositivos de armazenamento de longo prazo (jukebox);
dispositivos de backup;
programas de gerenciamento e execuo de tarefas

Funes:

Recebimento de imagens

Organizao (empilhamento) de imagens

Roteamento (distribuio) de imagens

Armazenamento de imagens

Agrupamento de imagens por estudo

Comunicao com RIS e HIS

Atualizao da base de dados

Recuperao de Imagens

Recuperao agendada de imagens (prefetching)


Alta Disponibilidade e Resilincia
Tolerncia a Falhas (tempo parado & tempo de recuperao)

Disaster Recovery (HIPAA) e Migrao de Dados
HIPPA Health Insurance Portability and Accountability Act
Disponibilidade (%) Mdia por ano (dias) Mdia por ms (horas) Mdia por semana (horas) Mdia por dia (min)
95% 18,25 36,5 8,42 72
98% 7,3 14,6 3,37 28,8
99% 3,65 7,3 1,69 14,4
99,9% 0,365 0,73 0,17 1,44
99,99% 0,0365 0,073 0,017 0,144
99,999% 0,00365 0,0073 0,0017 0,0144
Tabela de tempo parado descontados manuteno e upgrades
Arquitetura Centralizada
(On-Demand PACS)
Images from Modalities
Database
Server
RAID
Long-Term
Archive
Workstations
(A)
(B)
(C) (D)
(E)
Goldszal et al., Journal of Digital Imaging, 2001
Arquitetura Descentralizada
(Routed PACS)
Goldszal et al., Journal of Digital Imaging, 2001
Database Server
RAID
Long-Term Archive
Images from Modalities
Workstations

Definio da Capacidade de Armazenamento
Dimensionamento do Storage
Estimativa
Exames/tempo
Imagens por exame
Tamanho da Imagem
Conceito
On-Line: Cache do Servidor
Near-Line: Mdia - Jukebox
Off-Line: Mdia na prateleira
Tendncia tecnolgica
On-Line
Pacientes da TC e RM
80% retornam em 6 meses para um novo exame controle
90% em 1 ano
Quanto tempo deve-se guardar um exame ?
Lei Americana - Instituio responsvel pela guarda dos exames por 5 anos
No Brasil - Resoluo CFM n 1.639/2002- Art. 2 - Estabelece a guarda
permanente para os pronturios mdicos arquivados eletrnicamente
em meio ptico ou magntico, e microfilmados.
Lei de Moore : Preo do armazenamento cai pela metade a cada 18 meses
III. Subsistema de Exibio
Componentes de exibio e manipulao de imagens
Componentes para impresso e gerao de cpias de imagens (hard-
copy).
Impressora
Laser
Impressora
Diagnstico: 2.5k, 1.5k, 1.0k
(5.0 MP, 3.0 MP, 2.0 MP)
PACS
Estao de reviso cliente Web
N DICOM
Direct Print
IV. Subsistema de Rede e Segurana
Componentes necessrios para manter a
conectividade entre os subsistemas de aquisio,
arquivamento e exibio;
Pode ser WAN/LAN, Ethernet/GB Ethernet/ATM
Digital Communications in Medicine (DICOM 3.0)
Segue o padro Open Systems Integration (OSI)
Suporta TCP/IP e ACR/NEMA
Deve estar em conformidade com o padro legal
Regras de Privacidade
Regras de Segurana
Load-Balanced Fully-Redundant Meshed Network
FDDI Ring
OC-12
Core Switch
Core Switch
Edge Switch Edge Switch
Router
Firewall
Full-Duplex
4 GB Backbone
32 GB Backplane
Goldszal et al., Journal of Digital Imaging, 2001
Arquivista
Tcnico
Paciente
Radiologista
Recepicionista
Clnico.
1 dia
solicita
Secretria
Envio de resultado.
agenda
dita laudo assina
fax, correio, moto-boy
recebe resultado
examinado
faz exame, revela filme
recupera exame anterior
transcreve
Diagnstico por imagem Processo ideal
Arquivista
Tcnico
Paciente
Radiologista
Recepicionista
Clnco
1-3 dias
solicia
Secretria
Envio de resultado
agenda
dita laudo assina
fax, correio, moto-boy
Recebe resultado
examinado
faz exame, revela filme
recupera exame anterior
transcreve
estragado
perdido
liga para o radiologista
atraso
atraso
re-exame
Diagnstico por imagem processo real
Arquivista
Tcnico
Paciente
Radiologista
Recepicionista
Clnico.
horas
solicita
Secretria
Envio de resultado
agenda
dita laudo assina
Fax, correio, moto-boy
Receive results
examinado
faz exame, revela filme
recupera exame anterior
transcreve
estragado
perdido
liga para radiologista
atraso
atraso
re-exame
Computador gerencia eliminao de filme
Diagnstico por imagem processo digital
Radiologia sem filme impacto no HUP
Film/Film Library Costs & Total Exams Over Last 10 Years
1
9
9
2
1
9
9
3
1
9
9
4
1
9
9
5
1
9
9
6
1
9
9
7
1
9
9
8
1
9
9
9
2
0
0
0
2
0
0
1
$0
$500,000
$1,000,000
$1,500,000
$2,000,000
$2,500,000
$3,000,000
$3,500,000
$4,000,000
Year
C
o
s
t
s

(
R
e
d
/
S
o
l
i
d
)
0
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
300,000
E
x
a
m
s

(
B
l
u
e
/
D
a
s
h
e
d
)
Department-wide
adoption of PACS
Goldszal et al. Acad Radiol 2004; 11:96-102
1
2
3
4
5
6
7
8
$0.0
$2.0
$4.0
$6.0
$8.0
$10.0
x$1M
Years
Cumulative Costs
PACS plus Residual Film
Film Operation
A = $53.2M
A' = $36.7M
Goldszal et al. Acad Radiol 2004; 11:96-102
Recursos para filme = PACS
Benefcios Relacionados ao Paciente
agilizao do atendimento (fluxo de trabalho);
maior segurana nos procedimentos;
humanizao do atendimento
Benefcios Relacionados ao Diagnstico
facilidade de acesso a informaes diversas;
maior suporte tomada de deciso;
telemedicina;
PACS
Benefcios Relacionados ao Servio (financeiros)
maior controle de procedimentos;
diminuio de perdas e repeties;
diferenciao do servio prestado;
facilidade para auditoria de processos;
suporte tomada de deciso
Benefcios ao Ensino e Pesquisa
PACS
Experincia HCFMRP Soluo Caseira
5 servidores SuperMicro (valor mdio R$ 16.000,00 cada) R$ 80.000,00
(Mini-PACS);

No-breaks para os servidores - R$ 5.000,00.

13 estaes de visualizao para laudo e reviso (5 PCs para reviso, cada
um com 2 monitores LCD de 19" e 8 PCs para laudo, cada um com 1
monitor de 22") R$ 25.000,00 (incluindo no-breaks).

Total R$ 110.000,00.

Conquest e K-PACS (livre).


Aproximadamente 230 estaes fora da radiologia.
Fluxo de Informaes Radiolgicas H.C. F.M.R.P. - USP
Informaoes
sobre paciente
e exame
Fluxo de Informaes Radiolgicas H.C. F.M.R.P. - USP
Fluxo de Informaes Radiolgicas H.C. F.M.R.P. - USP
Sistemas HCRP
(ATHOS)
Experincia HCFMRP Soluo Comercial
INVESTIMENTO RESUMO
Desenbolso Ano/Valor R$
Item
2010 2011 2012
Armazenamento de dados
200.340,00 200.340,00
CR (Digitalizao de Grafias)
290.894,52 0,00 0,00
Estaes de visualizao
110.350,90 0,00 0,00
Infra-estrutura de rede
79.110,00 0,00 0,00
TOTAL
480.355,42 200.340,00 200.340,00
Investimento total no perodo: R$ 881.035,42

Experincia HCFMRP Soluo Comercial
COSUMO RESUMO Desenbolso Ano/Valor R$
Item 2010 2011 2012
CR (Digitalizao de Grafias) Cassetes 0,00 136.404,12
Locao de Software 0,00 445.600,00 445.600,00
TOTAL 0,00 582.004,12 445.600,00
Consumo total no perodo: R$ 1.027.604,12


Total geral do perodo (Investimento + Consumo): R$
1.908.639,52