FISIOPATOLOGA Y PLAN DE

CUIDADOS DE ENFERMERA
A UNA PERSONA CON TEC
Lic. Enf. Fanny M. Gmez Guevara
PLAN DE CUIDADOS
ETIQUETA/
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
R/C M/P
(00204) Perfusin
tisular cerebral
inefectiva
Aumento de la PIC,
prdida de
autorregulacin del flujo
sanguneo.
Hipoxemia
Aumenta de la P/A =
140/110 mmHg.
Dilatacin pupilar uni o
bilateral,
No responde a
estmulos.
Glasgow < = 8
(NOC) INTERVENCIONES ENFERMERA (NIC)
(406) Perfusin tisular
cerebral
(0912) estado neurolgico:
conciencia
(0901) orientacin cognitiva



(2540) Mejora de la perfusin cerebral
Realice control de funciones vitales
Monitorice la presin de perfusin cerebral, que debe
mantenerse por encima de 70mmHg
Realice un examen completo de trax, abdomen, pelvis,
columna extremidades para ver extensin de injurias
(2620)Monitorizacin neurolgica.
Valoracin del estado de conciencia mediante la escala
de Glasgow.
Valoracin de la forma y tamao pupilar
Informe al mdico sobre los cambios que puedan
indicar empeoramiento o mejora.
(2590) Monitorizacin de la presin intracraneal.
Realice monitorizacin de la PIC, para determinar una
posible complicacin o mejora (5 a 15 mmHg= normal)
Avise al mdico cualquier alteracin de la presin
intracraneal.
RESULTADOS ESPERADOS (NOC) INTERVENCIONES ENFERMERA (NIC)
(406) Perfusin tisular cerebral
(0912) estado neurolgico:
conciencia
(0901) orientacin cognitiva



(2690)Precauciones contra las convulsiones:
Administre fenitona EV lentamente.
Valore constantemente algn signo o sntoma que
puede indicar un posible ataque convulsivo.
(2300)Administracin de medicacin.
Administre diurticos: Manitol: disminuye la PIC por
expansin plasmtica al reducir el hematocrito y la
viscosidad sangunea, segn indicacin mdica
Administre analgsicos
Administre soluciones isotnicas a una velocidad
determinada para reducir el riesgo de edema
cerebral.
(4200)Terapia intravenosa.
Coloque va endovenosa central para control de PVC
(PVC: 5-10 cm H20) y la administracin de
medicamentos.
ETIQUETA/DIAGNSTC
O DE ENFERMERA
R/C M/P
(00032) Patrn
respiratorio ineficaz
Depresin del sistema
respiratorio, ausencia
de flujo de aire,
inestabilidad de los
msculos
respiratorios, prdida
de conciencia.
Bradicardia, dificultad
respiratoria, SO
2
<80,
estado de
inconciencia.


RESULTADOS ESPERADOS (NOC) INTERVENCIONES ENFERMERA (NIC)
(802) Estado de los signos vitales
(402)Estado respiratorio:
intercambio gaseoso
Indicadores
Intercambio alveolar de CO
2 y
O
2

Ausencia de disnea en reposo
Ausencia de cianosis
Saturacin O
2
DLN x equilibrio
entre ventilacin y perfusin.




(6680) Monitorizacin de signos vitales
Controle peridicamente los signos vitales,
frecuencia respiratoria, presin arterial,
frecuencia cardiaca y temperatura.
Registre los posibles cambios en la frecuencia
respiratoria para determinar cmo disminucin.
Observe coloracin de piel y faneras por la falta
de oxigenacin.
Determine las posibles causas de las alteraciones
de los signos vitales.
(3140) Manejo de vas areas
Coloque a la persona con la cabeza elevada a 30
grados.
Mantenga vas areas libres de obstruccin;
aspirar la faringe, retirar la sangre u otros
materiales.
RESULTADOS ESPERADOS (NOC) INTERVENCIONES ENFERMERA (NIC)
(802) Estado de los signos vitales
(402) Estado respiratorio:
intercambio gaseoso
Indicadores
Intercambio alveolar de CO
2 y
O
2

Ausencia de disnea en reposo
Ausencia de cianosis
Saturacin O
2
DLN x equilibrio
entre ventilacin y perfusin.




(3350) Monitorizacin respiratoria
Realice oximetra de pulso
Valore la frecuencia, ritmo y ruidos
respiratorios.
Inicie ventilacin asistida o controlada.
(3320) Oxigenoterapia
Administre Oxigeno y ventilacin para
conservar PCO2 en 25 30 mmHg. Saturacin
sobre 95%, Hiperventilacin para disminuir
CO2
(3200) precauciones para evitar la aspiracin
Realice cuidados dela traqueotoma,
cuidadosamente
Realice hiperventilacin moderada. Mantener
Pa CO2 entre 30-35 Torr.

(00026) Dolor agudo

Estimulacin
terminaciones
nerviosas, disminucin
exagerada o
interrupcin brusca del
aporte de oxgeno por el
trauma en el crneo

Respuestas
autnomas
(diaforesis, cambios
de la presin arterial,
respiracin y pulso,
dilatacin pupilar).
Conducta expresiva
(agitacin, gemido

(1605) Control del dolor
Frecuencia del dolor
Expresiones verbales de
dolor
Expresiones faciales de
dolor
(2102) nivel del dolor


( 1400) Manejo del dolor
Valorar la intensidad del dolor de la
persona
Aplicacin de calor o fro
Realiza cambios de posicin
Brinda comodidad y confort a la persona
Valore conductas que puedan indicar dolor:
quejidos, irritabilidad, cambios en los signos
vitales.
Utilice tcnicas distractoras para
complementar la terapia farmacolgica:
respiracin profunda, pensamientos
agradables, msica, imgenes, visita de
familiares, etc.
RESULTADOS ESPERADOS (NOC) INTERVENCIONES ENFERMERA (NIC)
(1605) Control del dolor
Frecuencia del dolor
Expresiones verbales de
dolor
Expresiones faciales de dolor
(2102) nivel del dolor



(2210) Administracin de analgsicos

Administracin de analgsicos prescritos
para disminuir el dolor.
Valore los efectos de la analgesia en la
disminucin del umbral del dolor.
Identifique posibles efectos adversos de
la terapia analgsica.
Comunique verbal y por escrito al
mdico las posibles reacciones al
tratamiento
ETIQUETA/
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
R/C M/P

(00026) Exceso del
volumen de lquidos

Incremento de
metabolismo,
hipoperfusin cerebral
y aumento del volumen
sanguneo

Edema y disminucin
del flujo urinario

RESULTADOS ESPERADOS
(NOC)
INTERVENCIONES ENFERMERA (NIC)
(600) Equilibrio electroltico y
acidobsico

Indicadores.
Peso corporal estable
Hidratacin hmeda de
membrana mucosa
Edema perifrico
Presin venosa central entradas
y salidas de lquidos.
Densidad especfica urinaria


(2080) Manejo de lquidos / electrolitos
Valore presin sangunea, Frecuencia
respiratoria y cardiaca.
Valoracin de la integridad de la piel de la
persona
Identifica posibles causas del desequilibrio de
lquidos
Vigilar ingresos y egresos
Comprueba los niveles de electrolitos en
sangre y orina
Observe niveles de os molaridad de orina y
suero.
Vigile parmetros hemodinmicos invasivos
Restrinja los lquidos.
ETIQUETA/ DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
R/C M/P
(00016) Deterioro de la
eliminacin urinaria
Deterioro de la funcin
cerebral sensitivo y motor
Vaciamiento incompleto y
acumulo de orina residual.
RESULTADOS ESPERADOS (NOC) INTERVENCIONES ENFERMERA (NIC)
(0502) continencia urinaria
050209 Vaca la vejiga
completamente
(0503) eliminacin urinaria
050332 Retencin urinaria
Indicadores
1101 Integridad tisular: piel y
membranas y mucosas
110110 Ausencia de lesin
tisular
110113 Piel intacta
(0550) Manejo de la eliminacin urinaria
Observe caractersticas de la orina.
Tome muestra para anlisis de orina.
(0580) sondaje vesical
Coloque sonda foley con drenaje cerrado en fase aguda,
posteriormente colocar colector y/o paales.
Realice aseo de genitales.
Realice cuidados del sondaje, para evitar posible
infeccin por va ascendente.
(2080) Manejo de lquidos y electrolitos
Controle diuresis horaria las primeras 24 horas
Coordine y monitoree electrolitos