KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

BERTUJUAN (pasal 3) :
a. Mempermudah akses masyarakat untuk mendapat
pelayanan kesehatan
b. Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien,
masyarakat, lingkungan rumah sakit dan SDM RS
c. meningkatkan mutu dan mempertahankan standar
pelayanan RS
d. memberi kepastian hukum kepada pasien,
masyarakat,SDM RS dan RS


Pasal 32
Hak Pasien
q. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana; dan
r. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
Pasal 29
s. melindungi dan memberikan bantuan
hukum bagi semua petugas Rumah
Sakit dalam melaksanakan tugas
Pasal 46
Rumah Sakit bertanggung jawab secara
hukum terhadap semua kerugian yang
ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit
Norma HBL
Standar Peraturan/kebijakan RS
Pedoman SPO
Kriteria Laporan Monev
Adanya kewajiban hukum RS
Bukti
legal/hukum
Dokumen
Mekanisme Telusur
okumen
bservasi
awancara
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
2012
1. Naskah yang dirumuskan dalam
susunan dan bentuk produk-
produk hukum berupa regulasi
2. Naskah yang dirumuskan dalam
bentuk bukan produk-produk
hukum berupa surat
NASIONAL
PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN

Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PMK, KMK
Pedoman
RUMAH SAKIT
REGULASI
Kebijakan Pelayanan RS
Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA
UNIT KERJA
REGULASI


Kebijakan Pelayanan Unit Kerja
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program
NASIONAL
PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN

Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PMK, KMK
Pedoman
RUMAH SAKIT
REGULASI
Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman/Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA
UNIT KERJA
KETENTUAN TERTULIS

Kebijakan Pelayanan Unit Kerja
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program
Bukti Wawancara Cara Pembuktian
Pasien Keluarga Pimp RS Staf RS

Observasi Dokumen
Regulasi
Nasional/
Referensi
Regulasi RS:
Kebijakan
Pedoman/
Panduan
SPO
KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN
Merupakan penetapan Pimpinan/dir RS pd tataran
strategis/bersifat garis besar mengikat
Contoh format :
a.Pembukaan
Judul : peraturan/keputusan direktur RS tentang
Nomor :
Jabatan pembuat peraturan ditulis simetris,
diletakan di tengah margin serta tertulis dg huruf
kapital
Konsiderans
KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN
Konsiderans :
Menimbang ; uraian singkat/latar belakang
Mengingat ; dasar kewenangan/peraturan
b. Diktum
1. Memutuskan ; ditulis simetris
ditengah,seluruhnya dengan huruf kapital
2. Menetapkan ; dicantumkan setelah memutuskan
disejajarkan kebawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua
3. Nama keputusan sesuai judul

KEBIJAKAN, PEDOMAN/PANDUAN
c. Batang tubuh
1 memuat substansi dalam diktum
kesatu :
kedua : dst,
2 Saat berlaku dan berakhir,perubahan/
pembatalaan/pencabutan dll
3 Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran pd hal
terakhir ditanda tangani pejabat pembuat keputusan
d. Kaki
bagian akhir substansi yang memuat penanda tangan
penetapan
e. Penanda tangan
f. Lampiran


Contoh Format Pedoman /Panduan
Pedoman Pengoranisasian Unit Kerja
Bab I Pendahuluan
Bab II Gambaran Umum RS
Bab III Visi,Misi,Falsafah,Nilai,Tujuan RS
Bab IV Struktur Organisasi
Bab V Struktur Organisasi Unit Kerja
Bab VII Tata Hubungan Kerja
Bab VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
Bab IX Kegiatan Orientasi
Bab X Pertemuan Rapat
Bab XI Pelaporan : harian,bulanan,tahunan
Contoh Format Pedoman /Panduan
Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Bab I Pendahuluan
a. latar belakang
b. tujuan pedoman
c. ruang lingkup pelayanan
d. batasan operasional
e. Landasan hukum
Bab II Standar Ketenagaan
a. kualifikasi SDM
b. distribusi tenaga
c. pengaturan dins
Pedoman Pelayanan Unit Kerja
lanjutan.
Bab III standar fasilitas
Bab IV tata laksana pelayanan
Bab V logistik
Bab VI keselamatan pasien
Bab VII keselamatan kerja
Bab VIII Pengendalian Mutu
Bab IX Penutup
Format Panduan Pelayanan RS
Bab I definisi
Bab II ruang lingkup
Bab III tata laksana
Bab IV dokumentasi
Sistematika
tidak baku, tergantung materi dan isi
RS dengan e file perlu back up hardcopy
Prosedur

SPO
Protap
Prosedur kerja
Prosedur tindakan
Prosedur Penatalaksanaan Petunjuk Teknis

SPO
Perangkat instruksi/langkah2 yang dibakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu
Nama RS
Dan
Logo

SPO
Judul SPO
No dok No revisi halaman
Tanggal
terbit
Ditetapkan
Direktur RS
pengertian
tujuan
kebijakan
prosedur
Unit terkait
PROGRAM
SISTEMATIKA /FORMAT PROGRAM
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program ( Rencana Kerja Tahunan )
Bukti pelaksanaan
Laporan bulanan
Rapat
Orientasi
Pelatihan
Kerangka acuan / TOR
Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan
kehadiran)
Pre test dan Post test
Laporan kegiatan
Pedoman Organisasi Rumah Sakit
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit
Pedoman Keselamatan Pasien
Program Penanggulangan Bencana (Disaster Plan)
Hospital Bylaws (Corporate Bylaws)
Peraturan Kepegawaian ( Kesepakatan Kerja Bersama )
Pedoman Penyusunan Anggaran Rumah Sakit
Rencana Strategis
Rencana Kerja dan Anggaran Tahunan ( RBA / RKA )
Perhitungan unit cost
Ketentuan tarip rumah sakit
Ketentuan tertulis tentang pertemuan formal (rapat)
Informasi pelayanan
Tata tertib rumah sakit
Hak dan kewajiban pasien, dokter, rumah sakit
Medikolegal dan etik
Kerjasama dengan pihak ketiga
(3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit
harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan
mengutamakan keselamatan pasien.
Pasal 13
Standar pelayanan RS :
Panduan pelayanan umum
Panduan pelayanan kesehatan
Panduan pelayanan umum
Panduan penundaan pelayanan RS
Panduan pelayanan kebutuhan pasien
Panduan pelayanan kerohanian pasien
Panduan perlindungan harta
Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik


Panduan Pelayanan Kesehatan
Panduan skrining pasien
Panduan TRIAGE pasien
Panduan upaya peningkatan mutu RS
Panduan keselamatan pasien RS
Panduan identifikasi pasien
Panduan transfer pasien di rumah sakit
Panduan rujukan pasien
Panduan pemulangan pasien
Panduan risiko jatuh
Panduan manajemen nyeri
Panduan persetujuan tindakan kedokteran
Panduan penolakan resusitasi (DNR) & pengobatan
Panduan informasi hasil pengobatan
Panduan pelayanan pasien kritis
Panduan asesmen pasien
Panduan pelayanan tahap terminal
Panduan pelayanan ambulance
BAB PANDUAN


AKSES KE PELAYANAN &
KONTINUITAS PELAYANAN
Panduan Skrining Pasien
Panduan TRIAGE
Panduan Identifikasi Pasien
Panduan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan & Rawat Inap
Panduan Praktik Kedokteran
Panduan Penundaan Pelayanan Pasien
Panduan Informasi Pelayanan Pasien
Panduan Pelayanan Unit Intensif
Panduan Pemulangan Pasien
Panduan Transfer (di dalam/ keluar RS) Pasien
Panduan Pelayanan Ambulance

HAK PASIEN & KELUARGA
Panduan Kebutuhan Privasi dan Perlindungan Harta
Panduan Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik
Panduan Penolakan Tindakan (Resusitasi) dan pengobatan
Panduan menanggapi keluhan
Panduan pelayanan kerohanian pasien


ASESMEN PASIEN
Panduan Asesmen Pasien :
a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Nutrisi
d. Asesmen Nyeri

PELAYANAN PASIEN
Panduan Pasien Risiko Jatuh
Panduan Manajemen Nyeri
Pedoman Pelayanan Laboratorium
Pedoman Pelayanan Radiologi
Pedoman Pelayanan Transfusi Darah
Pedoman Pelayanan Gizi RS
Panduan pelayanan pasien tahap terminal

PELAYANAN ANESTESI &
BEDAH
Pedoman Pelayanan Kamar Operasi
Panduan Pelayanan anestesi
Panduan Pelayanan Bedah
Panduan Pembuatan Laporan Operasi


MANAJEMEN & PENGGUNAAN
OBAT
Pedoman Pelayanan Farmasi

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN
STAF
Panduan Standar Fasilitas
Pedoman manajemen SDM :
a. Panduan Penilaian Kinerja Profesional
b. Panduan Penerimaan Staf
c. Panduan Persyaratan Jabatan
d. Panduan Uraian Jabatan
e. Panduan Ketenagaan

MANAJEMEN FASILITAS &
KESELAMATAN
Pedoman pelayanan K3
Panduan K3 Konstruksi
Panduan Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya
Panduan Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan Bencana &
Evakuasi
Panduan Pembelian Alat Medis
Panduan Pemeliharaan Alat Medis

MANAJEMEN KOMUNIKASI
& INFORMASI
Panduan Komunikasi Yang Efektif
Pedoman Pelayanan RekamMedis

SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
Panduan Identifikasi Pasien
Panduan Komunikasi Yang Efektif
Panduan obat high alert, NORUM
Surgical Safety Checklist
Panduan Hand Hygiene

MDGs
Panduan penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
Pedoman pelaksanaan programRS sayang ibu dan bayi
Panduan pelayanan kesehatan BBLR dengan perawatan metode
kanguru
Panduan rawat gabung ibu dan bayi
Panduan pelayanan orang dengan HIV/AIDS (ODHA)
Panduan pelayanan TBC dengan strategi DOTS

Ketentuan tertulis/
Regulasi
Kebijakan
Pedoman/
Panduan
SPO Program Kerja
Bukti Wawancara
Pasien Keluarga Pimp RS Staf RS
Bukti Implementasi
Observasi Dokumen Pelaksanaan