CMO LEER UN ARTCULO MDICO?

HOSPITAL JUREZ DE MXICO

SERVICIO DE CIRUGA GENERAL
Dr. Victor Pinto Angulo
Mdico Residente
Ciruga General
TIPOS DE ESTUDIO Y SUS
CARACTERISTICAS
Los estudios de investigacin mdica se pueden clasificar
de diversas formas
TIEMPO
Estudio retrospectivo;
Estudio longitudinal en el tiempo, se analiza en el presente los datos
del pasado
Estudio prospectivo
es un estudio longitudinal en el tiempo que se disea y comienza a
realizarse en el presente, pero los datos se analizan transcurrido un
determinado tiempo, en el futuro.
Estudio transversal
es un estudio que se realiza con los datos obtenidos en un momento
puntual como el estudio de prevalencia.
Estudio longitudinal
es un tipo de estudio observacional que investiga al mismo grupo de
gente de manera repetida a lo largo de un perodo de aos, en
ocasiones dcadas o incluso siglos, en investigaciones cientficas que
requieren el manejo de datos estadsticos sobre varias generaciones
consecutivas de progenitores y descendientes
ESTUDIO DE COHORTES
Es un estudio observacional, analtico,
longitudinal, prospectivo o retrospectivo en el
que se hace la comparacin sobre una
intervencin entre dos poblaciones, una de ellas
expuesta a determinado factor de riesgo y la otra
a la que no.
Estos individuos no tienen la enfermedad de
inters y son seguidos durante un cierto periodo
de tiempo para observar la frecuencia con que la
enfermedad aparece en cada uno de los grupos .
ESTUDIO DE COHORTES
VENTAJAS
Estudiar factores de exposicin raros.
Visualizar los mltiples efectos que
puede tener una exposicin
Observar simultneamente los efectos de
varias exposiciones (siempre y cuando
esta posibilidad sea planteada desde el
principio del estudio).
Posibilitar la muestra de la secuencia
temporal entre exposicin y desenlace
Permitir la estimacin de incidencia y
riesgo relativo.
Establecer claramente la secuencia de
sucesos de inters como es la
exposicin-enfermedad.
Evitar el sesgo de supervivencia.
Tener mejor control sobre la seleccin de
sujetos.
Tener mayor control de las medidas.
Se caracteriza por tener movimiento.

DESVENTAJAS
Requiere a menudo grandes tamaos
muestrales.
No es eficiente en eventos raros o con
largos perodos de latencia.
Su ejecucin puede requerir mucho
tiempo y dinero.
No es til para enfermedades raras.
Son estudios caros por la cantidad de
personas y el tiempo de seguimiento
necesarios, as como por los esfuerzos
que han de llevarse a cabo para que la
calidad del seguimiento minimice las
prdidas entre las poblaciones que se
siguen, mantenindolas en un nivel
aceptable.
ESTUDIO DE CASOS Y
CONTROLES
es un estudio epidemiolgico, observacional,
analtico, en el que los sujetos son
seleccionados en funcin de que tengan (casos)
o no tengan (control) una determinada
enfermedad, o en general un determinado efecto.
Una vez seleccionados los individuos en cada
grupo, se investiga si estuvieron expuestos o no
a una caracterstica de inters y se compara la
proporcin de expuestos en el grupo de casos
frente a la del grupo de controles.
ESTUDIO DE CASOS Y
CONTROLES
VENTAJAS
Son tiles para estudiar eventos
raros o dichas enfermedades.
Permiten el estudio con tamaos
muestrales relativamente pequeos.
Exigen poco tiempo en su
ejecucin.
Relativamente baratos comparados
con los estudios de cohortes. Los
de diseo de base poblacional
suelen ser ms caros.
Proporcionan estimadores de odds
ratio.
Evalan muchos factores de riesgo
para una enfermedad o suceso.

DESVENTAJAS
Es ineficiente para el estudio de
efectos de exposicin raros.
No establece la secuencia de
eventos de inters.
Posibles errores de seleccin de
casos y controles. Este sesgo es
menor en el diseo de base
poblacional.
Posible sesgo de supervivencia.
Slo pueden estudiar una variable
de resultado (enfermedad).
No proporcionan estimadores de
prevalencia, incidencia o riesgo
atribuible. En el diseo de base
poblacional, s se puede estimar la
incidencia.
Son inapropiados cuando el
resultado de inters no se conoce al
comienzo del estudio o cuando el
resultado es una variable continua.

CIEGO EN ENSAYOS CLNICOS
ALEATORIZADOS
se entiende por ciego (blind) el desconocimiento
de la intervencin asignada a los grupos en
estudio ya sea por parte de uno, de varios o de
todos quienes participan en este tipo de ensayos
UN CIEGO
DOBLE CIEGO
TRIPLE CIEGO
Day S, Altman D. Statistics notes: blinding in clinical trials and other studies. BMJ.
2000:26;321(7259):504.
QU DEBES BUSCAR EN UN
ARTCULO?
Lo ms importante es; Cmo FUERON
COLECTADOS LOS DATOS?
El anlisis estadstico debe ser ms importante que
las conclusiones
Lo segundo ms importante es; Cmo FUERON
ANALIZADOS LOS DATOS?
Si los datos fueron mal colectados no importa que se
haga un anlisis muy elegante

NO ES NECESARIO SER UN GRAN ESTADISTA
PARA REALIZAR UN BUEN ANLISIS DE LOS
DATOS PRESENTADOS
COMPARACIN DE GRUPOS
Tienes que buscar QUE SE COMPAREN
MANZANAS CON MANZANAS
El grupo experimental debe diferir del grupo control
nicamente del factor de riesgo o bien la
intervencin a la que estuvo expuesto.
Deben surgir las siguientes preguntas
El autor utiliz aleatorizacin (random)?
El autor utilizo emparejamiento (matching)?
El autor utiliz ajustes estadsticos (stadistical
ajustaments?

UN EJEMPLO CLSICO DE
COMPARACIN ENTRE NARANJAS Y
MANZNAS
Cameron and Pauling published an observational
study of Vitamin C as a treatment for advanced
cancer. For each patient, ten matched controls
were selected with the same age, gender, cancer
site, and histological tumor type. Patients
receiving Vitamin C survived four times longer
than the controls (p < 0.0001).
Cameron and Pauling minimize the lack of
randomization. "Even though no formal process
of randomization was carried out in the selection
of our two groups, we believe that they come
close to representing random subpopulations of
the population of terminal cancer patients in the
Vale of Leven Hospital."
Ten years later, the Mayo Clinic conducted a
randomized experiment which showed no
statistically significant effect of Vitamin C. Why
did the Cameron and Pauling study differ from the
Mayo study?
The first limitation of the Cameron and Pauling
study was that all of their patients received
Vitamin C and followed prospectively. The control
group represented a retrospective chart review.
You should be cautious about any comparison of
prospective data to retrospective data.
DESEQUILIBRIO COVARIADO
Si deseas juzgar que tan buena es una terapia
novedosa debes compararla con el grupo control
o en algunos casos con el grupo placebo.
En la comparacin ideal ambos grupos deben
diferir nicamente en la intervencin a la que
estn expuestos
Edad, sexo, estado civil, etnia, etc
Ambos grupos deben ser evaluados en el mismo
periodo de tiempo
EJEMPLO DE DESEQUILIBRIO
COVARIADO
In a yet to be published research study here at
Children's Mercy Hospital, pre-term infants were
randomized either to a group that received
normal bottle feeding while they were in the
hospital or to a nasogastric (ng) tube feeding
group. The researchers wanted to see if the latter
group of infants, because they had not become
habituated to bottle feeding, would be more likely
to breastfeed after discharge from the hospital.
The randomization was only partially effective at
preventing covariate imbalance. The infants had
comparable birth weights, gestational ages, and
Apgar scores. There were similar proportions of
caesarian section and vaginal births in both
groups. But the mothers in the ng tube group
were older on average than the mothers in the
bottle fed group.
Since older mothers are more likely to breast feed
than younger mothers, we had to include
mother's age in an analysis of covariance model
so that the effect of ng tube feeding could be
estimated independent of mother's age.
CONTROLES ACTUALES VS
CONTROLES HISTRICOS
Los controles histricos utilizan informacin
anecdtica, teraputicas obsoletas o con una
efectividad cuestionable por lo cual no deben ser
utilizados como elementos de referencia.
ALEATORZACIN
Mtodos de aleatorizacin azarosos
Ni el paciente ni el investigador deben conocer a
que grupo pertenecen.
La aleatorizacin asegura que todos los valores
medibles se distribuyan de manera uniforme
Garantiza que no se cometan errores de forma
consiente o inconsciente
La aleatorizacin no siempre es posible, si no es
as se debe realizar un estudio observacional y
recalcarlo en las conclusiones.
EJEMPLO DE FALTA DE
ALEATORIZACIN
This research required that the fish be separated into
five tanks, each of which would get a different level of
the toxicant. The researchers caught one fifth of the
fish and put then in one tank, then an additional one
fifth and put them in a second tank and so forth. The
outcome measurements were related not to the
dosage, but to the order in which the tanks were filled,
with the worst outcomes being in the first tank filled.
and the best outcomes in the last tank filled.
What happened was that the slow-moving, easy-to-
catch fish were all allocated to the first tank. The fast-
moving, hard-to-catch fish ended up in the last tank. It
turned out that the sicker fish were also the slow-
moving, easy-to-catch fish, the healthiest fish swam
faster and avoided early capture.
La aleatorizacin tambin puede
representar problemas
Habitualmente el grupo de control lo forman
individuos sanos, mismos que pueden no
compartir las caractersticas sociodemogrficas
que el grupo experimental.
Otro problema es que habitualmente se
aleatorizan grupos pequeos lo que impide
identificar efectos adversos raros.

MATCHING
Es la seleccin sistemtica de un individuo para
el grupo control que comparta todas las
caractersticas del grupo experimental y que en lo
nico que difieran sea en la intervencin a
realizar.
El matching previene el desequilibrio covariado
Puede representar todo un reto porque no
siempre hay individuos disponibles con las
mismas caractersticas que los del grupo
experimental, especialmente si se evalan
muchas variables.
Al utilizar Matching realizamos un estudio de
casos y controles
DISEO CRUZADO
Utiliza aleatorizacin y Matching
Los individuos pertenecen a ambos grupos, al
grupo experimental y al grupo control.
Como ambos reciben los 2 tratamientos no hay
posibilidad de incurrir en desequilibrio covariado.
AJUSTE ESTADSTICO
Representa una forma de corregir el desequilibrio
covariado
El ajuste estadstico no siempre puede ser
preciso
Es el mtodo menos confiable
EJEMPLOS DE AJUSTE
ESTADSTICO
First, there are regression adjustments. In a study
of breastfeeding, there was an imbalance
between the two groups in that one group was
much older than the other group. From a
regression model, we discover that older mothers
breastfeed for longer periods of time, on average,
than younger mothers. In fact, for each year of
age, the duration of breastfeeding increases by
0.25 weeks on average. So we would adjust the
difference of the two groups by 0.25 weeks for
every year in discrepancy between the average
mothers' ages.
Second, there are weighting adjustments.
Suppose a group includes 25 males and 75
females, but in population we know that there
should be a 50/50 split by gender. We could re-
weight the data, so that each male has a
weighting factor of 2.0 and each female has a
weighting factor of 0.67. This artificially inflates
the number of males to 50 and deflates the
number of females to 50. A second group might
have 40 males and 60 females. For this group,
we would use weights of 1.25 and 0.83
EFECTOS DEL CIEGO EN EL
PACIENTE
Previene la distorsin de resultados
Produce; creencia, expectativa, reinterpretacin
cognitiva
Puede producir efectos psicolgicos e incluso
fisiolgicos en el paciente
Favorece el apego del paciente hasta el final del
estudio.

EFECTOS DEL CIEGO EN EL
INVESTIGADOR
Previene manipulacin de los resultados
Evita errores conscientes o inconscientes
Ofrece un marco comparativo
Previene modificaciones al protocolo.

CUANDO UN ESTUDIO CIEGO ES
IMPOSIBLE
Va de administracin de medicamentos
Procedimientos quirrgicos
No permitido por cuestiones ticas.


NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE
RECOMENDACIN

NIVELES DE EVIDENCIA
Es un sistema jerarquizado, basado en las
pruebas o estudios de investigacin, que ayuda a
los profesionales de la salud a valorar la fortaleza
o solidez de la evidencia asociada a los
resultados obtenidos de una estrategia
teraputica.
En funcin del rigor cientfico del diseo de los
estudios, pueden construirse escalas de
clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales se establecen recomendaciones
respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria
Los grados de recomendacin se establecen a
partir de la calidad de la evidencia y del beneficio
neto
RECOMENDACIONES
AGREGADAS ANTE LA LECTURA
DE UN ARTCULO
Prestigio de las revistas
Vigencia de los estudios ( 5 aos)
Autores Destacados
Lugar de realizacin del estudio y lugar de
publicacin.
Semejanza con las caractersticas
sociodemogrficas de la poblacin estudiada y la
de inters.
Referencias complementarias.
COMENTARIOS
vpinto75@hotmail.co
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