Caren Espinola M

1. Revisar datos epidemiolgicos de enfermedades

cardiovasculares.
2. Conocer la definicin de Sindrme Coronario Agudo,
identificar las entidades clnicas que incluye, sus
caractersticas diagnsticas y la fisiopatologa
asociada al cuadro.
3. Conocer el tratamiento propuesto segin guias
clnicas para el manejo del sindrome.
4. Utilizar el PAE como herramienta para la gestin del
cuidado de los pacientes con IAM


Principal causa de muerte:
Enfermedades Cardiovasculares
IAM
Primera Causa de Muerte
Mayor en
hombres
Sobrevivencia:
Alto costo
7789
fallecidos
Tasa
45.6/100000


Gobierno de Chile. Ministerio de Salud. DEIS, MINSAL 2010.
POLITICAS PBLICAS
INCORPORACIN IAM GES
Garantizar la atencin en sistema pblico y privado,
asegurando acceso, oportunidad, calidad y proteccin
financiera
CHILE
Cambio en el perfil epidemiolgico,
envejecimiento de la poblacin
Predominan estilos de vida poco saludables
Factores de riesgo
Modificables: DM, HTA, TBQ, Dislipidemia
NO Modificables: Sexo
(hombres:mujeres,4:1) edad, antecedentes
Dr. Rafael Rondanelli. Epidemiologia de la Cardiopata Coronaria en Chile. Revista Medica Clnica las Condes 2009 19
Aumento
poblacin
adulto
mayor
Grupo mayor
incidencia
de IAM
Aumento de
la
enfermedad
Dependiente del
sistema pblico
de salud
Los factores de riesgo para enfermedades
cardiovasculares
Encuesta Nacional de Salud 2003 y Encuesta Calidad de Vida 2006

Trmino que agrupa un amplio espectro de cuadros
de dolor torcico de origen isqumico


Ateroesclerosis
Es una enfermedad de evolucin crnica, caracterizada por
la formacin de placas de tejido fibroso y elementos
lipdicos que determina la disminucin del lumen efectivo
vascular (arterial coronario)

SCA
Angina
Estable Inestable
IAM sin
elevacin
ST
IAM
(SDST)
Es un complejo sintomtico de cardiopata Isqumica caracterizada
por crisis de malestar precordial causado por isquemia miocrdica
transitoria que no llega a producir la necrosis.

Patogenia

Es la reduccin de la perfusin coronaria hasta un
nivel critico a causa de una ateroesclerosis
estenosante crnica

Hace que el corazn sea mas vulnerable a una
mayor isquemia siempre que exista un aumento en
la demanda.



D
o
l
o
r

Sostenido, continuo y
no en vaivn.
quemante, opresivo o
sensacin de opresin
Duracin: 1 10
minutos
Se inicia con los
esfuerzos
Se alivia con reposo y
vasodilatadores orales
Emociones intensas
Ambiente Fro
Esfuerzos
Taquicardias de cualquier
origen
Hipoglicemia
Anemias
Desencadenante
Del Dolor
Electrocardiograma







Durante el dolor depresin del segmento ST.
En reposo es normal

Angina de comienzo reciente menor a 2 meses, que se
torna grave y frecuente mas de 3 episodios por da.

Angina crnica estable que se hace mas frecuente,
grave y prolongada se desencadena con un ejercicio
menos intenso que anteriormente (angina acelerada).

Angina en reposo.
Patogenia
Ulceracin, rotura o fisura de una placa ateromatosa con
alteracin del endotelio adyacente que expone el contenido
de las placas a las plaquetas.

Formacin de un tapn plaquetario

Descarga vasoconstrictora que producen obstruccin
intermitente o prolongada de la arteria coronaria, pudiendo
producirse microinfartos

D
o
l
o
r

Localizacin:
angina tpica
En forma creciente
o en reposo
Esfuerzos mnimos
Prolongada (mas de
30 minutos)
angina nocturna

Electrocardiograma

Se acompaa de signos de isquemia transitoria con
modificaciones del segmento ST inversiones de la onda
T durante el dolor precordial

Estable Inestable
Tipo Dolor Opresivo, Irradiado a
hombro Izq., mandbula.
Opresivo, Irradiado a
hombro Izq., mandbula.
Duracin Menos a 30 minutos Mayor a 30 minutos
Inicio Esfuerzo Reposo
Cese Dolor Ante reposo No cede al reposo
Terapia de
ataque
Responde vasodilatadores
orales.
No responde
vasodilatadores orales,
requiere manejo EV

En Chile, los cambios de estilo de vida sobre los
que hay evidencia cientfica y que tienen
directa y significativa implicancia en la salud
cardiovascular, son:

tabaquismo,
obesidad
sedentarismo,
Cuadro clnico que acompaa a la necrosis miocrdica, de
origen isqumico.
Su causa ms frecuente es una trombosis coronaria,
secundaria a un accidente de placa ateromatosa.
Menos frecuentemente, embolia coronaria, espasmo
coronario sostenido, diseccin coronaria, etc.


1.- Cuadro clnico.
2,. Cambios en el ECG. SDST o BCRI (bloqueo
completo rama izquierda) no existente en forma
previa
3.- Alza enzimtica.

El 15% de las personas pueden desarrollar un IAM
sin los sntomas caractersticos.
Valoracin
Diagnstico
Planificacin Ejecucin
Evaluacin
Clnica
Exmenes Ex fsico
Antecedentes generales
Identificacin de factores de riesgo
NO modificables Modificables
Edad
HTA
DM
Ateroesclerosis
Cardiopata coronaria
Antecedentes familiares

Obesidad
Tabaquismo
Sedentarismo
Hiperlipidemia
Estrs fsico o emocional
prolongado
Signos y
sntomas
Dolor
Angustia
Sudoracin
fra
Diaforesis
Disnea Mareos
Nauseas y
vmitos
Palpitaciones
Intenso, opresivo y angustiante. Sensacin de muerte
inminente.
Clsico: irradiado trax izquierdo, brazo izquierdo,
epigastrio, dorso, cuello y mandbulas
Irradiacin derecha en infartos de ventrculo derecho (pared
posterior)
De varias horas de duracin.
Sntomas neurovegetativos
Presentacin sincopal.
Eventos de muerte sbita.

1. Durante las primeras horas,
puede apreciarse slo una
elevacin del segmento ST
(significativa: mas de 0,2
mmvolt)
2. Luego aparece una onda Q,
como resultado de la necrosis
que hace desaparecer la
actividad elctrica miocrdica
3. Inversin onda T, que
corresponde a la isquemia

La localizacin del infarto se determina por los cambios
caractersticos en el ECG que se muestra en las diferentes
derivaciones.

Derivaciones
bipolares
Derivaciones
de
extremidades
Derivaciones pre
cordiales
Derivaciones pre
cordiales
DI: cara lateral AVR V1: septal /posterior V4: Anterior
DII: cara
inferior
AVL: Lateral V2: septal /posterior V5: lateral
DIII: cara
inferior
AVF: inferior V3: anterior V6:lateral
Tomas seriadas de ECG mientras se trata el cuadro,
luego control segn protocolo de la unidad y/o
evolucin clnica.

Se marcan las derivaciones precordiales en el trax
para volver a tomarlas exactamente en el mismo
lugar.
1.- Troponina
protena globular de gran tamao (aprox. 70.000
daltons) reguladora de la contraccin del msculo
cardaco.
Contiene tres subunidades polipeptdicas:
1. troponina C (fijadora de calcio),
2. troponina I (inhibidora de la interaccin actina-miosina)
3. troponina T (fijadora de tropomiosina).

Isoformas I y T aparecen en el suero entre 4 y 10 horas inicio de IAM, peak entre las 12 y
48 h, permaneciendo elevadas entre 4 y 10 das.



ANA MARA GUZMN D., TERESA QUIROGA G. Troponina en el diagnstico de infarto al miocardio:
Consideraciones desde el laboratorio clnico. Reviste Medica de Chile 2010; 138:379 -382


2.- CK y CK-MB

Desfosforila el paso de ATP a ADP .
Presente en citosol.
Liberada al extracelular en lisis asociada a isquemia.
Se elevan 4 a 8 horas de inicio del IAM, pick a 20 horas y se
normalizan a las 36 horas.


52
Tabla Horaria en el Dao Miocrdico Mayor.
Diez a DOCE DAS (30 40) horas (12 16) horas LDH
Diez a CATORCE
DAS
(12 - 20) horas (4 6) horas TnTc
Siete a nueve das (12 - 20) horas (3 4) horas TnIc
(72 96) horas
Tres a cuatro das
(18 20 30) horas (3 6) horas CPK Total
(24 72) horas
Un da a tres das
(12 24) horas (3 6) horas CPK-MB
(24 36) horas
Un da y medio
(6 8 12) horas (2 3) HORAS Mioglobina
Desciende a la
normalidad a los:
Alcanza su mximo a
las:
Se eleva a las: PARMETROS:
Examen Alteracin
Hemograma Puede haber elevacin de los
leucocitos
Glicemia Puede estar elevada debido a
la respuesta adrenrgica
Rx de trax Descarta complicaciones
Ecocardiograma Permite detectar alteraciones
de la contractibilidad del
miocrdio
Se debe tomar TTPK y TP, ELP, Grupo y Rh
ECG
Confirmacin dg: Ley de Urgencia.
Monitoreo, ASA, clopidogrel, morfina, O2.
Reperfusin precoz
Trombolisis. Dentro de primeras 12 horas,
idealmente 3 primeras horas.
PTCA (angioplasta) primaria dentro de 90
Notificacin GES.

Administracin de Oxgeno: ideal saturacin no
menor a 94%.
Reposo absoluto en fowler.
Manejo del dolor: morfina EV. (RAM: nauseas,
vmitos, depresin respiratoria).considerar uso de
anti emticos.
BNZ: en pacientes agitados, ansiosos.

Monitoreo continuo: valorar cambios hemodinmicos
severos, tolerancia a morfina, arritmias
Aspirina 325 a 500 mg, v.o, masticar antes de deglutir.
Valorar antecedente de alergias a ASA, o evidencias de
Hemorragia Digestiva reciente
Nitroglicerina EV: vasodilatador. Presentacin 50mg en
250cc de SG5%, fotosensible o fotoresistente.
VVP inicial, gran calibre, pasar sola. Ideal por CVC.
Precaucin de uso en Infartos de ventrculo derecho.
Trombolisis.



El objetivo primordial del tratamiento
en los pacientes con infarto agudo de
miocardio es el restablecimiento rpido
y sostenido del flujo coronario.

Este procedimiento consiste en la
administracin de frmacos endovenosos,
como:
estreptokinasa,
alteplase,
reteplase,
tenecteplase,
con el propsito de lisar el cogulo y restaurar
el
flujo coronario.
Hemorragia, especialmente intracraneal
Esto ocurre entre un
0,9-1% de los pacientes
tratados y se concentra
en el primer da.
Los predictores para
hemorragia
intracraneal son:
- edad avanzada,
- bajo peso corporal,
- sexo femenino,
-enfermedad
cerebrovascular previa
- hipertensin sistlica
y diastlica al ingreso.
Otras hemorragias no
cerebrales, que
requieran transfusin,
se pueden presentar en
4 a 13% de los
pacientes tratado
Recomendacin: en mayores de 75 aos, ajustar
dosis a 750.000 UI.

Extrado: Gua Minsal IAM 2010.
Farmaco

Streptoquinasa
STK
Alteplase Tenecteplase
Dosis

1.500.000 UI Hasta 100mg 30 a 50 mg
segn peso
tiempo 45 a 60 minutos Hasta 90
minutos
Directo, 10
minutos
Dilucin Infusin Infusin bolo
RAM
(hipotensin)
si si si
Ascenso de segmento ST mayor de 0.1 mV en 2 derivaciones
consecutivas .

BCRI no existente previamente.

Evolucin menor de 24 horas, sabiendo que el mayor
beneficio se obtiene en las 6 horas primeras con escaso
beneficio a partir de 12 horas de evolucin.

Dificultad de atencin en centro con Servicios de
Hemodinmia 24/horas.

AVE hemorrgico

Tumor intacraneano

Hemorragia activa (Se excluye menstruacin)

Sospecha de diseccin artica

Hipertensin severa>180/110
Historia de AVC
Warfarina previa (INR>2-3)
Trauma reciente (2-4 semanas)
Reanimacin prolongada (>10 m)
Ciruga mayor< 3 semanas
Punciones vasculares no compresibles
Hemorragia interna reciente 2-4 sem.
Ulcera pptica activa
Embarazo


0-1 HR. 35 VIDAS/MIL PACIENTES

2-3 HRS. 25 VIDAS/MIL PACIENTES

4-6 HRS. 19 VIDAS/MIL PACIENTES

7-12 HRS. 16 VIDAS/MIL PACIENTES

REDUCCION GLOBAL MORTALIDAD 18%

Rpido alivio del dolor
Pronta reduccin en el supradesnivel de ST
Precoz pick enzimtico de CPK-MB
Arritmias de reperfusion

RECOMENDACIONES: trombolisis en menos de 30 minutos
desde que se hizo el dg. de infarto

Es la prueba de referencia para el diagnstico exacto, es invasiva y costosa.
Durante el procedimiento se busca hacer una angiografa y segn los
hallazgos, una angioplastia.

La ACP primaria es el procedimiento de reperfusin de eleccin en
pacientes con IAM con SDST de menos de 12 horas de evolucin,
siempre sea realizado en un hospital que cuente con:

Programa de cardiologa intervencionista permanente (24 horas al
da, 7 das a la semana).
Profesionales con experiencia. Definidos como aquellos que realicen
al menos 75 ACP por ao41.
Equipo de apoyo con experiencia: unidad coronaria/UCI.





Permite la constatacin inmediata del
xito de la reperfusin.
Deteccin y tratamiento de la estenosis
residual coronaria.

Identifica a los pacientes con una
anatoma de alto riesgo (tronco comn,
enfermedad de 3 vasos severa), que
pueden ser tratados con ciruga de
revascularizacin.
Adems, es aplicable a los pacientes con
contraindicaciones para la trombolisis.

Indicador de eficiencia:
Tiempo puerta baln: menos a 90 minutos.
Centros avanzados 60 minutos.


Indicaciones:
Shock cardiogenico
Contraindicacin de trombolisis.
Disposicin de recursos tcnicos y profesionales.

Se introduce un catter hasta la arteria
coronaria (sin necesidad de abrir el
trax ni de anestesia general)

Se dilata con baln al nivel de la
obstruccin de la arteria

Despus se implanta un stent
(dispositivo metlico como una malla
cilndrica) dentro de la arteria para
conseguir su permeabilidad

Bypass aorto coronario
Revascularizacin quirrgica.
Zonas dadoras: mamaria interna, radial derecha, radia
izquierda, venas safenas.
Requiere cuidados post operatorios en uci coronaria
Ciruga de alta complejidad



Valoracin
Diagnstico
Planificacin Ejecucin
Evaluacin
Diagnstico
Alteracin de la perfusin miocardica r/c oclusin flujo arterial
Objetivo
Favorecer, recuperar, mejorar, restituir. La perfusion cardiaca
Cuidados
Monitoreo hemodinmica
Instalacin de vvp de grueso calibre, ideal
Administracin de oxgeno
Administracin de analgesia (morfina iv segn protocolo)
Administrar vasodilatadores
Prepara para trombolisis, coronariografa, cardiocirugia.
Diagnstico
Dolor torcico r/c diminucin de la perfusin coronaria por proceso oclusivo y
necrosis miocrdica.
Objetivo
Paciente expresar verbal y corporalmente alivio del dolor en forma paulatina
Cuidados
Valorar calidad del dolor, localizacin, irradiacin, duracin e intensidad con
la escala de EVA.
Valorar signos y sntomas asociados al dolor.
Mantener reposo absoluto
Administracin de oxgeno
Administracin de analgesia (morfina iv segn protocolo)
Disminucin del gasto cardiaco.
Alteracin de la perfusin distal.
Sangramiento (real, riesgo).
Riesgo de arritmias.
R/C
Isquemia miocardica en curso.
Tratamiento fibrinolitico reciente.
Abordaje radial/femoral reciente.


Alteracin de la perfusin tisular cardiaca R/C obstruccin coronaria.
Evidenciado en DRE, SNV y elevacin del ST al ECG.
Objetivo: favorecer la Reperfusin coronaria.
Criterios de evaluacin: disminucin del DRE, SNV.
Actividades:
CSV cada 5 minutos evaluar tendencia.
Configuracin de alarmas.
Administracin de oxgeno para saturacin mayor a 94%.
Posicin 45% e iniciar cuidados de reposo absoluto
Instalacin de VVP de grueso calibre y obtencin de muestras para
exmenes.
Pedir y supervisar toma de ECG de ingreso y nuevas tomas en caso de
exacerbacin clnica.
Realizar examen fsico dirigido en bsqueda de signos de congestin y/o
hipodebito.
Supervisar la administracin, segn indicacin mdica y antecedentes de
alergias , de antiagregantes plaquetarios (ASA; Clopidogrel) evaluando
tolerancia gstrica.

Aplicacin de escala de EVA cada 5 minutos y registrar
evolucin del dolor.
Administra nitratos y/o morfina segn indicacin medica y
tolerancia hemodinmica y neurovegetativa.
Completar Obtencin de datos para historia clnica.
Coordinacin de con servicio de imgenes si procede.
Si coronariografia primaria:
Coordinacin con cardilogo/ hemodinmista de llamada.
Coordinacin directa o confirmacin de la coordinacin.
Participar de la entrega de informacion a paciente y
familia sobre implicancias del procedimiento.
Verificar estado de consentimiento informado.
Preparacin pre coronariografia: recuperacin de
exmenes, preparacin de zonas de abordaje.

.- Riesgo de Arritmias R/C Reperfusin coronaria reciente.
Objetivo: deteccin precoz de las arritmias e implicancias
hemodinmicas y clnicas.
Actividades:
Monitorizacin continua, mas control de signos viales cada 15
minutos durante la primera hora y luego espaciar controles o
modificar segn respuesta hemodinmica.
Configuracin de monitor a alarmas.
Solicitar y supervisar a TENS toma de ECG de ingreso y Reevaluar en
caso de DRE.
Recuperar exmenes de ingreso y evaluar estado de ELP, Ca y Mg,
avisar en caso de niveles bajos para correccin.
Administracin de B-Bloqueo segn indicacin mdica y FC del
paciente.
Mantener la indicacin de reposo absoluto en el post intervencin
inmediata.

Riesgo de alteracin de la perfusin tisular de la extremidad r/c
abordaje de coronariografia y/o sistema de compresin.
Objetivos: mantener la perfusin de la extremidad y detectar
precozmente complicaciones.
Actividades:
CSV cada 5 minutos, monitorizando PAM.
Evaluacin seriada de la extremidad comprometida: perfusin global, pulsos
proximales y distales al abordaje, aumentos de volumen, sensacin de
adormecimiento, dolor.
En caso de abordajes femorales: mantener posicin supina 180, instalacin
de inmovilizacin peda, protegiendo piel de sitio de instalacin.
En caso de realimentacin, indicar a TENS asistencia de alimentacin en
decbito.
Educacin a paciente y familia sobre la necesidad de mantener el decbito y
el reposo al menos por 12 horas.
Coordinar e indicar a personal TENS actividades de aseo y confort del
paciente en decbito y movilizacin en bloque.

En caso de abordajes radiales: iniciar retiro de compresor
segn plan de equipo de hemodinmia: basado en ATC de
salida y heparina utilizada en el proceso y segn protocolo
institucional: 2cc de aire cada 30 hora y seguir o detener
segn resultados obtenidos.
Educar paciente y familia sobre necesidad de evitar
tracciones y apoyarse en la extremidad abordada.
Indicar a equipo de TENS sobre cuidados de la extremidad
abordada.
Avisar a medico residente, o equipo de hemodinmia en
caso de complicaciones locales y/o hemodinmicas
derivadas de sitio de abordaje.

Utilizar de equipo doppler en pulsos difciles de valorar.

Las causas de NP tras un procedimiento de
revascularizacin coronaria percutnea pueden ser muy
variadas, e incluyen nefrotoxicidad del contraste,
alteraciones hemodinmicas, toxicidad farmacolgica o
ateroembolias
La incidencia de IRA tras un cateterismo urgente es baja.
En estos pacientes, la diabetes, la localizacin del IAM, el
tiempo a la reperfusin, la creatinina y la urea sricas y el
shock cardiognico resultaron predictores independientes
de IRA
Prevencin: pre hidratacin.
Alza de creatinina: 36-48 horas post exposicin

Riesgo de alteracin de la funcin renal R/C administracin de medio
de contraste .
Objetivo: mantener funcin renal.
Actividades:
Recuperar pruebas renales de ingreso.
Administrar (y/o sugerir) suero fisiolgico como medida de hidratacin
renal.
Planificar la administracin de N-acetilcistena por equipo TENS segn
indicacin medica.
Educar sobre necesidad de ingesta hdrica como medida profilctica.
Educar sobre necesidad de orinar espontneamente luego del
procedimiento, avisar en caso de dificultad y necesidad de medicin
estricta.
Instruir a equipo TENS sobre necesidad de control de respuesta
diurtica
Realizar BH estricto.
Coordinar con nutricionista realimentacin hdrica del paciente.
Controlar pruebas renales a las 36 0 48 horas post procedimiento.
En caso de paciente diabtico. Optimizar control metablico y reiniciar
terapia hipoglucemiante oral no antes de las primeras 36 horas post
procedimiento
En alzas mayores del 15% en pruebas renales de control, sugerir IC a
nefrologa, o coordinar IC segn indicacin mdica.
N-acetilcistena: La droga tiene acciones relevantes para la
nefropata inducida por contraste radiolgico-(RCIN) que incluyen
vasodilatacin, aumento del flujo sanguneo medular renal y
propiedades antioxidantes.

Dosis: pre- procediemiento y cobertura 36 horas post.

Steven Fishbane y cols N-Acetylcysteine In The Prevention Of Radiocontrast-Induced
Nephropathy. Journal of the American Siciety of Nephrology.
Continuar CSV, toma de ECG diario.
Evaluar progresin de sitios de insercin.
Educacin
Alimentacin y manejo de factores de riesgo.
Frmacos: b bloqueos, anti agregantes,
vasodilatadores.
Rehabilitacin cardiaca/ actividades de la vida diaria
Coordinar actividades con kinesiologa, evaluar
tolerancia .
La enfermedad coronaria y el sndrome coronario agudo
son entidades de alto grado de presentacin en la
poblacin general con una morbimortalidad asociada
importante.

El ministerio de salud, basado en lo anterior , ha creado
polticas publicas que buscan tanto intervenir sobre los
factores de riesgo modificables: (estilos de vida) para
disminuir su incidencia, adems la incorporacin de estas
patologas al programa de Garantas Explicitas de Salud da
la posibilidad de complementacin de cobertura con
programas de seguros catastrficos para asegurar la
recuperacin y estadios de prevencin secundaria.

De lo anterior, se desprende que el actuar de enfermera
abarca actividades de prevencin primaria, secundaria y
de rehabilitacin


Manual ACLS, gua de atencin cardiovascular de
emergencia, 2005.
http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/cuarto/integ
rado4/Cardio4/Cardio41.html
http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/INFART
OAGUDO.pdf
Soto,I., Pedreros, M. & Irarrzabal, L.(2009) Manual de
enfermera en atencin de urgencia.
Santiago:Mediterrneo
http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/72213ed52c
3323d1e04001011f011398.pdf