PROCESO DE ATENCIN DEL

ADULTO MAYOR EN ATENCIN

PRIMARIA


SUBSECRETARA DE SALUD PBLICA
DIVISIN DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES

SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES
DIVISION DE ATENCION PRIMARIA
Objetivo Videoconferencia


PRESENTAR A REFERENTES TECNICOS DEL
ADULTO MAYOR Y CARDIOVASCULAR DE
SERVICIOS DE SALUD Y SEREMI LA PROPUESTA
DE REDISEO DEL PROCESO DE ATENCIN DEL
ADULTO MAYOR EN ATENCIN PRIMARIA.
2
Antecedentes previos
Necesidad de Actualizacin de Norma
Atencin AM en APS (2002)
Se convoc a un equipo de expertos para este
trabajo 2011
2012 se llega a un consenso entre redes y
pblica que el documento seria una
orientacin tcnica del proceso de atencin
del AM en APS para los equipos de salud


3
Antecedentes previos
Levantamiento de proceso del EMPAM en 4
centros de salud
Jornada interna de trabajo DIVAP-DIPRECE
Reunin con jefaturas de ambas Divisiones
Envi documento preliminar para sus aportes
Videoconferencia 4 junio
Envo de aportes al documento por parte de
referentes. 13 de junio
Termino de la OT al 30 de junio 2013

4
Orientacin Tcnica
Objetivo General

Orientar a los equipos de salud del nivel
primario en el proceso de atencin de las
personas de 65 y mas aos, contribuyendo a la
deteccin, diagnostico e intervencin oportuna
de los factores de riesgo, mediante una
atencin integral, integrada y de calidad.

5
1. Mejorar el acceso y cobertura del examen de medicina
preventiva de los adultos mayores en la atencin primaria de
salud, favoreciendo la deteccin precoz del riesgo de perdida
de la funcionalidad.

2. Identificar el proceso de atencin de las personas mayores,
resguardando una atencin integral e integrada, en forma
oportuna y de manera multidisciplinaria para mantener la
funcionalidad y prevenir la dependencia.

3. Incorporar herramientas tcnicas que permitan la atencin
en salud de las personas mayores segn condicin de
funcionalidad, favoreciendo el diagnstico oportuno y de
calidad.




Orientacin Tcnica
Objetivos especficos
6
4. Implementar planes de atencin acorde a los hallazgos
detectados resguardando la continuidad de los cuidados.

5. Realizar seguimiento y evaluacin de los planes de atencin.

6. Identificar criterios de calidad que aseguren una atencin
acorde a las necesidades de la poblacin adulta mayor.



Orientacin Tcnica
Objetivos especficos
7
El proceso de atencin de las personas mayores en
APS se inicia con el Examen de Medicina Preventiva
(EMPAM) a toda la poblacin beneficiaria mayor de 65
aos.

Los objetivos de este examen son:
detectar problemas de salud y/o factores de riesgo.
evaluar la funcionalidad y el riesgo de prdida de sta (mediante el EFAM).
generar un plan de Intervencin, seguimiento y evaluacin del mismo

Clasifica a la poblacin mayor segn funcionalidad en;
Autovalente, Autovalente con riesgo, en Riesgo de
dependencia y Dependiente.

Esta clasificacin permite dirigir acciones especficas a
cada grupo segn su grado de funcionalidad.

Examen de Medicina Preventiva del Adulto
Mayor (EMPAM)
8
COBERTURA EMPAM EN ATENCIN PRIMARIA
MUNICIPAL DEIS 2012 (n 555.535)
9
70% es Autovalente

Fuente: DEIS 2010
68% Autovalente
Fuente: DEIS 2009
67% Autovalente
Condicin de funcionalidad en personas mayores
DEIS 2012 (n 733.443)
Autovalente sin
riesgo; 41%
Autovalente
con riesgo; 29%
Riesgo de
dependencia;
17%
Dependiente;
13%
CONDICIN DE FUNCIONALIDAD EN PERSONAS
MAYORES. CHILE
Poblacin bajo control, DEIS 2012
10
CONDICIN DE FUNCIONALIDAD POR GRUPO ETAREO.
CHILE
Poblacin bajo control (AM 733.443), DEIS 2012
Fuente: DEIS 2012
11
CLASIFICACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR POR
GRUPO ETAREO. CHILE
Poblacin bajo control 887.130, DEIS 2012
12
PROCESO DE ATENCIN
Persona Mayor
de 65 aos y
ms
Examen de
Medicina
Preventiva del AM
(EMP del AM)
60 min
Puerta de entrada a la APS
13
PROCESO DE ATENCIN
Valoracin integral de salud del adulto mayor
en Atencin Primaria
Es el proceso diagnstico multidimensional e
interdisciplinario que se realiza con el objetivo de
cuantificar las capacidades y problemas mdicos,
psicolgicos, funcionales y sociales de la persona
mayor, mediante una evaluacin clnica, mental, social
y funcional, con la intencin de elaborar un plan
exhaustivo de cuidados para el tratamiento y el
seguimiento a largo plazo del paciente.
14
EXAMEN MEDICINA PREVENTIVA
1. Mediciones Antropomtricas y signos
vitales
2. Antecedentes: Realiza actividad fsica,
vacunacin ,PACAM, Patologas, Terapia
Farmacolgica
3. Diagnstico Funcional
EFAM, otras observaciones al aplicar EFAM
ndice de Barthel para evaluacin de
dependencia
Escala de depresin geritrica Yesavage
Cuestionario de actividades funcionales
Pfeffer (del informante)
4. Riesgo de Cadas
5. Identificacin de Redes
6. Sospecha de Maltrato
7. Exmenes Anuales
8. Adicciones
11. Plan de Atencin y sequimiento
CLASIFICACIN DEL EMPAM
1. Autovalente sin riesgo
2. Autovalente con Riesgo
3. Riesgo de Dependencia
4. Dependencia (leve, moderada, grave y
Total)
PLAN DE INTERVENCIN Derivacin e
Integracin a los Programas y/o
Prestaciones en APS
SEGUIMIENTO Y EVALUACIN DE PLAN DE
INTERVENCIN
Resumen Propuesta Examen de Medicina
Preventiva del Adulto Mayor 2013
Realizado por Equipo de salud capacitado; Profesional de la Salud (urbano) y TENS (rural)
Duracin 60 minutos
15
PROPUESTA FICHA DE EMPAM
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ATENCIN INTEGRAL DE LAS PERSONAS MAYORES
CON PATOLOGA CARDIOVASCULAR

PROCESO DE ATENCIN
Cada equipo de sector identifique su poblacin adulta mayor a cargo; con
EMPAM vigente (ltimos 12 meses) y controles de crnicos vigentes, a fin
de generar acciones de mejora de dichas coberturas.
Cada profesional al ingreso y en cada control cardiovascular evale la
vigencia del EMPAM y derive segn corresponda.
Uno de los controles de salud cardiovascular se destine a realizar el
EMPAM a todos aquellos adultos mayores que no cuentan con dicho
examen vigente.
Sea el mismo profesional el responsable de la coordinacin de adulto
mayor y cardiovascular, dado que la mayora de la poblacin bajo control
en salud cardiovascular son adultos mayores.
Capacitacin permanente al equipo de APS en estrategias de
compensacin de las personas mayores con enfermedades crnicas y a los
mdicos en insulinizacin de personas con diabetes.
Efectuar seguimiento a las capacitaciones realizadas, a fin de valorar la
incorporacin de los conocimientos tcnicos adquiridos, en la prctica.


17

FLUJOGRAMAS
PROCESO DE ATENCIN DEL ADULTO
MAYOR EN ATENCIN PRIMARIA

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EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL
ADULTO MAYOR 2013
Vigencia anual
Duracin 60 min.
EMPAM
Equipo de salud capacitado;
Profesional y TENS (rural)
Morbilidad
Dental
Cardiovascular
Sala RBC
Consulta
espontanea
Autovalente
sin riesgo
Autovalente
con riesgo
Riesgo de
dependencia
Dependiente
OTROS
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Condicin de funcionalidad y tipo de intervencin

Dependiente
Autovalente con
riesgo y riesgo de
dependencia
Autovalente sin
riesgo
Velar por una
buena calidad
de los cuidados
Apoyar al
cuidador y la
familia
Atencin
compartida
Hospital/APS
/cuidado domicilio,
Prevenir
perdida de
funcionalidad
fsica, psquica
y social
APS/Comunidad/
domicilio
Objetivo
intervencin
mbito
Alta programada
Hospitalizacin domiciliaria
Programa atencin domiciliaria
dependiente severo
Ayudas tcnicas
Identificar factores de riesgo
Tratamiento integral
Rehabilitacin
Fortalecimiento familia y red de apoyo
social
Intersectorialidad
Ayudas tcnicas
Talleres; memoria, prevencin cadas y
otros
Tipo de Intervencin
Mantener y/o
mejorar la
funcionalidad
Promover
envejecimiento
saludable
APS/Comunidad/
domicilio
Autocuidado
Intersectorialidad
Educacin
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El proceso de atencin de las personas mayores, debe permitir que estas
reciban un continuo de servicios a travs de los diferentes niveles de
atencin del sistema de salud y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del
curso de vida.

Figura 1. Programacin por niveles de atencin y ciclo vital

















Niveles


Ciclo vital
ATENCION PRIMARIA ATENCION DE
ESPECIALIDAD
AMBULATORIA
ATENCION DE
ESPECIALIDAD
CERRADA
GESTANTE


INFANTIL


ADOLESCENTE


ADULTO


ADULTO MAYOR


NIVELES DE ATENCION
C
I
C
L
O


V
I
T
A
L

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PLAN DE ATENCIN
Definicin: son las acciones a realizar con el adulto mayor en
la red de salud, familias y comunidades, de acuerdo a los
factores de riesgo detectados en el EMPAM.

Dichos resultados del EMPAM determinarn la periodicidad
del seguimiento del adulto mayor por parte del equipo de
salud, en donde:
Todas las personas de 65 y ms aos deben realizarse anualmente el
EMPAM.
Las personas Autovalente con riesgo y riesgo de dependencia, sern
evaluadas a los 6 meses conforme el riesgo detectado.

Plan de atencin segn:
Condicin de funcionalidad
Otras condiciones
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NO
SI SI
NO NO NO
SI SI SI SI
ADULTO MAYOR AUTOVALENTE
SIN riesgo
Plan Atencin
EMPAM en 12 meses
Promocion prevencion
CON riesgo
HTA, DM
Aplicar MNSE o Folstein
derivacion a medico para
posible incorporacion a
GES depresion.
Confirma. Ingreso GES
Plan de atencin
Control en 6 meses
AUTOVALENTE
Sospecha de
ansiedad
Sospecha
depresion
(yesavage
MNM < 13
Control en PSCV vigente
Derivar a medico para
ingreso a PSCV
Derivar a medico
Educacin
Control en 6 meses
Aplicar MNSE o Folstein
derivacion a medico para
clasificacin segn
resultados
Taller de memoria
Derivacin a especialidad
Control en 6 meses
SEGN CONDICIN DE FUNCIONALIDAD
23
SI
SI
SI SI
SI
NO NO
SI SI SI
ADULTO MAYOR EN RIESGO DE DEPENDENCIA
RIESGO DE
DEPENDENCIA
(<= 42)
dolor
osteoarticular
y/o limitacion
Derivar mdico, para descartar
patologia osteoarticular,
Define potencial ingreso a :
- GES cadera /rodilla
- Salas de RBC
MNM
alterado
Derivar a profesional para realizar MNM de
Folstein extendido
Con los resultados derivar a medico para
determinar deterioro cognitivo leve con o
sin riesgo de demencia o demencia
Talleres de memoria (DCL)
Demencia: diagnostico especialidad
(geriatra, neurologo)
Otra condicion
de salud
Derivar mdico segun
corresponda
Control en 6
meses
24
SI
NO
SI
SI
ADULTO MAYOR DEPENDIENTE
DEPENDIENTE
Leve
/moderado
Grave/ total
Derivar mdico, para identificar causa
Define potencial ingreso a :
- GES ayudas tecnicas
- salas de RBC
Visita domiiciliaria integral
Derivar mdico, para identificar causa
Define potencial ingreso a :
- Programa de atencion domiciliria a
personas con dependencia severa
- GES ayudas tecnicas
Visita domiiciliaria integral y/o programa
de dependencia severa
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Condicin pesquisada Plan de atencin
ITEM I MEDICIONES
Presin arterial: Alterada valores = o >
140/90 mmhg

Accin a realizar: Derivar a sector
correspondiente para tomas seriadas de
presiones arteriales y segn resultados
alterados (ms de 20/10 mmhg de
diferencia) derivar a mdico para
confirmacin diagnstica, tratamiento e
ingreso al PSCV (HTA-GES).
Pulso: Alterado: SI Accin a realizar: Derivar a mdico
Talla-Peso-IMC-CC: Alterado: SI

Accin a realizar: Derivar a nutricionista para
evaluacin y seguimiento del estado
nutricional.
Prdida de peso en los ltimos seis meses:

Accin a realizar: Derivar a mdico para
evaluacin clnica, estudio, determinar
etiologa.
Actividad fsica a los menos 30 minutos 3
veces por semana

Accin a realizar: si la respuesta es NO -
Recomendar actividad fsica, derivar a
espacios en donde se realice actividad fsica
y/o gimnasio segn redes.
PLAN DE ATENCIN SEGN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADAS
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ITEM II ANTECEDENTES
Vacunas influenza y neumoccica: No se aplicaron Accin a realizar: Consejera y derivar a vacunatorio segn PNI
PACAM: Retiran en forma regular los alimentos del PACAM, segn
corresponda.

Accin a realizar: No: Dar consejera y derivar para retiro de PACAM
En el caso de ser beneficiario verificar si retir.
Incontinencia urinaria: prdida involuntaria de orina en los ltimos 6
meses y que no haya sido evaluada
Accin a realizar: Derivar a mdico para evaluacin clnica y estudio posterior
para determinar etiologa.
Estreimiento o algn cambio en la frecuencia o aspecto de sus
deposiciones que no haya sido evaluado
Accin a realizar: Derivar a mdico para evaluacin clnica y estudio posterior
para determinar etiologa.
Problemas de visin que no hayan sido evaluados en el ltimo ao. Accin a realizar: Derivar a mdico de APS para referir a especialidad de
oftalmologa.
Problemas de audicin que no hayan sido evaluados en el ltimo ao: Accin a realizar: Derivar a mdico de APS para referir a especialidad de
otorrinolaringologa.

Patologas cardiacas: SI

Accin a realizar: Derivar a programa de salud cardiovascular para control,
ingreso o derivacin nivel secundario segn corresponda
Patologas del aparato respiratorio: Si

Accin a realizar: Derivar a sala de Enfermedades Respiratoria del Adulto para
control, ingreso o derivacin nivel secundario segn corresponda.
Patologas del aparato renal: SI Accin a realizar: Derivar a programa de salud cardiovascular para control,
ingreso o derivacin nivel secundario segn corresponda.
Patologas del sistema nervioso: SI Accin a realizar: Derivar a mdico de APS para referir a especialidad segn
corresponda.
Patologas salud mental: SI

Accin a realizar: Derivar a mdico para continuidad de controles y
tratamiento en APS o derivar a nivel secundario segn diagnstico.
Patologas osteoarticulares: SI

Accin a realizar: Derivar a mdico en APS o nivel secundario para diagnstico
etiolgico y tratamiento y/o derivacin a kinesilogo a sala de rehabilitacin
comunitaria.
Terapia farmacolgica: Polifarmacia: SI

Accin a realizar: Derivar a mdico para revaluacin de tratamiento
farmacolgico.
PLAN DE ATENCIN SEGN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADAS
27



PLAN DE ATENCIN SEGN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADAS
ITEM IV RIESGO DE CADAS
RIESGO DE CADAS: Si el paciente presenta dos
o ms cadas en el ltimo ao, inestabilidad o
problemas del equilibrio al caminar,
problemas de dolor articular que afectan su
vida diaria y que no estn en control por su
mdico de APS en el ltimo ao.
Accin a realizar: Derivar a mdico para
estudio, confirmacin diagnstica, tratamiento
o derivacin a nivel secundario segn sea el
caso.

Mdico derivar a Kinesilogo a Taller de Cadas
o centro de rehabilitacin fsica para terapia.
ITEM V IDENTIFICACIN DE REDES
IDENTIFICACIN DE REDES: Si el paciente tiene
problemas de salud, Red deficiente o alguna
otra dificultad de apoyo.
Si la respuesta es No Derivar a evaluacin
por asistente social.
ITEM VI SOSPECHA DE MALTRATO
SOSPECHA DE MALTRATO: Al realizar la
evaluacin al paciente se debe investigar si
existe sospecha de maltrato es as como:
alguien le ha causado dao fsico, psicolgico
o emocional, econmico, negligencia o
abandono en forma reiterada en el ltimo
ao.
Accin a realizar: Si la respuesta es SI
Derivar a mdico, asistente social,
para realizar visita al adulto mayor. . Si el
equipo llega a definir una sospecha de maltrato
se debe, adems de registrar en el tarjetero o
ficha electrnica, contactar en el Municipio, al
encargado/a de la Oficina del Adulto Mayor.
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ITEM VII EXAMENES ANUALES
VDRL (+) Solamente segn factor de
riesgo.
VDRL (+) Derivar segn normativa local.
Baciloscopa: (+)

Derivar segn normativa local a programa
de tuberculosis del centro de salud.
Colesterol > 200

Solicitar Perfil Lipdico y con resultados
derivar a mdico
Glicemia 126 Derivar segn normativa del PSCV.
Glicemia 100-125 Derivar segn normativa del PSCV
ITEM VIII ADICCIONES
Tabaco: SI

Realizar consejera abreviada y derivar a
sala ERA y PSCV segn corresponda.
ALCOHOL: Cuestionario AUDIT con
puntaje mayor a 8 puntos

Derivar a mdico para estudio con
exmenes de laboratorio (GGT),
tratamiento e ingreso a programa
existente segn normativa.
PLAN DE ATENCIN SEGN OTRAS CONDICIONES PESQUIZADAS
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Permite responder rpidamente a los cambios clnicos encontrados en la atencin
y evolucin del paciente, permitiendo en los siguientes controles de salud
disminuir, mantener, aumentar o suprimir la prestacin de los servicios de salud
otorgados segn sea necesario.

Ello implica por parte del equipo de salud monitorear las condiciones pesquisadas
en el EMPAM y su posterior derivacin o referencia a diferentes niveles de
atencin en la red de salud.

En aquellos casos en que se genere una derivacin o referencia a otro profesional
del centro o nivel de atencin en la red asistencial, se debe obtener una contra
referencia con plan de atencin indicado por profesional correspondiente, la cual
debe ser ingresado en la ficha clnica o registro clnico electrnico (ficha
electrnica), segn corresponda a fin de tener un mejor control del paciente, por
todo el equipo de salud en APS.

Para ello se requiere generar los mecanismos de gestin necesarios que permitan
la continuidad de atencin y cuidados de las personas mayores.
PLAN DE SEGUIMIENTO
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PLAN DE
SEGUIMIENTO
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PROPUESTA CARNET DEL ADULTO MAYOR
Se recomienda un carnet nico
del adulto mayor, que cumpla
con el objetivo de servir de
puente entre la informacin
registrada por el equipo de
salud y la necesidad de las
personas mayores, cuidadores
y/o familia de conocer aspectos
importantes para el cuidado del
adulto mayor

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PROPUESTA TARJETERO DEL ADULTO
MAYOR
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34
Gracias
35