Prieto Montoya, Claudia

Ramrez Bravo, Rosa

Fiestas Rojas, Sandra
Silva Cabanillas, Anshirley

DEFINICIN
CARACTERSTICAS COMO TRASTORNO
DEL NIMO
FASES
Es el diagnstico psiquitrico que
describe un trastorno del estado de
nimo caracterizado por la presencia
fases alternadas de mana, hipomana o
depresin.
Trastornos del
Estado de nimo
Trastornos depresivos
(depresin unipolar)
Trastornos bipolares
(depresin bipolar)
Trastorno
distmico
Trastorno depresivo
mayor
Trastorno
Bipolar I
Trastorno
Bipolar II
Trastorno ciclotmico
Trastornos del estado de nimo debido a enfermedad mdica
Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias
OTROS
Cualquier estado emocional prolongado que influye en la personalidad
Y en el funcionamiento vital de la persona
ESPECTRO CONTINUO DE RESPUESTAS EMOCIONALES
Sensibilidad
emocional
Depresin/mania
RESPUESTAS ADAPTADAS
RESPUESTAS INADAPTADAS
TRASTORNO BIPOLAR, UN TRASTORNO DEL NIMO
1.conceptos
TRASTORNO BIPOLAR, UN TRASTORNO DEL NIMO
Cuando los sentimientos (emociones) propios interfieren en el
Normal desarrollo de la vida, se convierten en inadaptados.
Los trastornos van desde el polo de:
MANIA
Estado emocional en el que se observa un nimo exaltado
expansivo,hiperactividad y pensamientos
y actos de grandiosidad
DEPRESINN
Estado emocional que se caracteriza por sentimientos
De tristeza , desilusin y desesperacin.
Contina
Fase manaca
Hiperactividad
Euforia
Conducta desordenada
Ideas delirantes
Fase depresiva
Apata
Sensacin de tristeza o de vaco
Deseo de morir
Inhibicin social
Taquipsiquia
Distraibilidad
Escasa conciencia
de enfermedad
(insight)
Desorganizacin
Inatencin
Confusin
Delirios
Alucinaciones
Hiperactividad sensorial
Sntomas cognitivos
Sntomas psicticos
Euforia
Grandiosidad
Habla acelerada
Impulsividad
Libido excesiva
Conducta imprudente
Necesidad de sueo
disminuida
Depresin
Ansiedad
Irritabilidad
Hostilidad
Violencia o suicidio
Humor y comportamiento
manaco
Disforia o humor
y comportamiento
negativo
5. Manifestaciones clnicas
DEPRESIN
EMOCIONALES FSICAS INTELECTUALES CONDUCTUALES
-Baja autoestima.
-Tristeza.
-Desamparo.
-Desesperanza.
-Apata
-Afliccin.
-Abatimiento.
-Ansiedad.
-Negacin de sentim.
-Culpa.
-Soledad.
-Ira.

-Dolor abdominal.
-Dolor de espalda.
-Dolor torcico.
-Vrtigo.
-Cefalea.
-Fatiga.
-Lasitud.
-Alt. Menstruales.
-Falta de R. Sexual.
-Impotencia.
-Trast.del sueo
-Insomnio.
Anorexia
-Sobrealimentacin.
-Estreimiento.
-Indigestin.
-Nuseas.
-Vmitos.
-Modific del peso


-Prdida de interes
-Prdida de motiva.
-Pesimismo
-Ambivalencia.
-Confusin.
-Incap de concent.
-Indecisin.
-Autoinculpacin
-Desprecio de uno
mismo
-Pensam. Autodest.
-incertidumbre
-Agresividad.
-Agitacin
-Alcoholismo
-Alteracin del nivel
de actividad.
-Adiccin a drogas.
-Intolerancia.
-Irritabilidad.
-Ausencia de
espontaneidad
-Exceso de
dependencia
-Escasa higiene pers.
-Retraso psicomotor
-Aislamiento social.
-Labilidad emocional
-Escasa autorrealiza.
-Abandono.
Hiptesis neuroqumica
De las aminas biognas :

-Serotonina.
-Noradrenalina.
-Dopamina.
Hiptesis neuroendocrina
Hiperactividad del eje Hipotlamo-Hipfisis-Suprarenal
Secrecin de cortisol.
TSH (tirotropina)
GH (H.crecimiento)
FSH (folculo estimulante)
LH (luteinizante)
Testosterona
Hiptesis Gentica
Existen evidencias claras de un componente hereditario aun no se ha determinado
El gen
Hiptesis dopaminrgica)
Pac. Maniacos
HVA (metabolito de la dopamina)
Dopamina en orina(antes del viaje a la mania en
Pacientes deprimidos)
Noradrenalina
Hiptesis Psicosociales:
Psicoanaltica
Depresin: la prdida real o simblica de un objeto amado
Mana: mecanismo de defensa contra la depresin.
Cognitiva:
Triada Cognitiva de Beck
Trastornos bipolares
(depresin bipolar)
Trastorno
Bipolar I
Trastorno
Bipolar II
Trastorno ciclotmico
CLASIFICACION
Trastorno Bipolar I
Episodios de depresin que alternan con otros de mana.
Es la forma ms grave e incapacitante de la enfermedad bipolar , los delirios
Y alucinaciones no son raros en la fase maniaca
Trastorno Bipolar II
Episodios depresivos mayores alternan con periodos de hipomania
(Una sensacin exagerada de buen humor inicia el ciclo, esta sensacin
Evoluciona hacia el pico inestable de la mana)
Este trastorno desarbola al individuo hacindole pasar desde 1-2 semanas
De somnolencia , aislamiento y melancola intensa hasta varios das de nimo
Elevado e irritable.
Trastorno ciclotmico
Patrn de cambios repetidos del estado de nimo, de forma que alternan la
Hipomania y sntomas depresivos (no existen periodos de das normales)
Suele evolucionar a trastorno bipolar.

Goodwin y cols., 1990
Contina
Variacin Personalidad Ciclotimia Trastorno Mana Trastorno
de nimo ciclotmica bipolar II unipolar bipolar I
normal
Mana
Hipomana
Depresin
Depresin
grave
Normal
Mana
Hipomana
Depresin
grave
Depresin
breve
recurrente
Depresin
Normal
Depresin
mayor
Distimia
Personalidad
distmica
nimo
normal
Se caracteriza por 2 o ms episodios en los
cuales el humor y los niveles de actividad
del paciente estn alterados
Hipomana o mana: humor elevado y
aumento de la energa y la actividad
Depresin: humor bajo y disminucin de la
energa y la actividad
Los episodios se delimitan por el paso de un
episodio a su opuesto o de tipo mixto, o
por una remisin.
Incluye:
Enfermedad manaco-depresiva
Psicosis manaco-depresiva
Reaccin manaco-depresiva
Excluye:
Episodio manaco nico (F30.-)
Ciclotimia (F34.0)
Contina
F31.0 T. bipolar, episodio actual hipomanaco
F31.1 T. bipolar, episodio actual manaco sin sntomas
psicticos
F31.2 T. bipolar, episodio actual manaco con sntomas
psicticos
F31.3 T. bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado
F31.4 T. bipolar, episodio actual depresivo grave sin sntomas
psicticos
F31.5 T. bipolar, episodio actual depresivo grave con
sntomas psicticos
F31.6 T. bipolar, episodio actual mixto
F31.7 T. bipolar, actualmente en remisin
F31.8 Otros trastornos bipolares
T. bipolar II
Episodios manacos recurrentes
F31.8 T. bipolar sin especificacin
Conocer y detectar la enfermedad
Conocer al enfermo
Conocer su familia y el contexto en que se mueve

Informar y aplicar las alternativas teraputicas
Responsabilizar al enfermo
Buscar cooperacin en su entorno
diagnstico
tratamiento
Mantener estabilizado
Detectar los trastornos bipolares (la
ciclotimia e hiopomania) es una tarea
tanto de Atencin Primaria como de
Psiquiatria.
Los clnicos antes solo detectaban y
trataban la psicosis manaco depresivas
(Tr.Bipolar I)
El resto del espectro bipolar, mucho ms
frecuente y de clnica menos ntida no se
detectaban ni trataban, se camuflaban
con la comorbilidad de abuso de
substancias u otro tipo de patologias.
Identificacin del trastorno o tratamiento
mdico como potencialmente provocador
de un trastorno del estado del nimo. Las
causas mdicas ms frecuentes
provocadoras de mania son:
Esclerosis mltiple
Lesiones subcorticales derechas
Lesiones corticales relacionadas con el sistema
lmbico
Tratamienot con L-Dopa
Tratamiento con corticoides
Trastornos del nimo debido a enfermedad mdica
Relacionadas con la depresin:
Neurolgicas:
-Alzheimer.
-Parkinson
-ACV (front)
Metablicas: diabetes (descompensada)
Cardiovasculares: IAM
Infecciosas: SIDA y otros cuadros virales
Oncolgicas: cncer de pncreas y otros del tubo digest.
Relacionadas con la mania:
neurologicas
-TCE.
-Encefalitis.
-C.Huntington.
-Esclerosis mltiple
Otras enferm.
-E. Cushing.
-Hipertiroidismo
-Lupus eritematoso
-uremia
-Dilisis
I.Hidalgo Rodrigo, Ars Medica.
Psiquiatria 21, 2005
En episodios de mana y depresin, pueden estar
presentes sntomas psicticos
Como media, se producen 4 episodios cada 10 aos
Algunos pacientes experimentan ms (p. ej.,cicladores
rpidos 4 episodios al ao)
Los episodios mixtos son aquellos que presentan de forma
simultanea sntomas de episodio manaco como de
depresin mayor, casi cada dia, al menos, durante 1
semana.
Trastorno crnico que afecta de forma importante la vida
diaria y la calidad de vida del paciente.

Montgomery y Cassano, 1996
La duracin media de un episodio
manaco es de 5-10 semanas. La de una
depresin bipolar es de unas 19 semanas y
la de un episodio mixto de 35 semanas.
Menos de 1/3 de los pacientes con
episodios afectivos agudos permanecen
eutmicos durante 1 ao.
Un paciente habitual en la adolescencia
suele empezar a padecer sntomas de la
enfermedad y a sus 35 aos habr podido
padecer unos 10 episodios.
Tiempo transcurrido hasta el diagnstico desde la
primera visita a psiquiatra:
Trastorno bipolar I: 7 aos
Trastorno bipolar II y sin especificar: 12 aos
El 57% haba recibido el diagnstico de trastorno
depresivo unipolar
El 37% de los pacientes seguan estando mal
diagnosticados de depresin unipolar tras haber
presentado un primer episodio manaco o
hipomanaco
Los episodios de depresin mayor aparecen 5
aos antes que los de mana y son ms frecuentes.
Los pacientes estn deprimidos el 50% de su vida,
y el 11% con sntomas manacos o hipomanacos

(Ghaemi y cols., 1999)

Es frecuente que la remisin de una fase se
siga, durante un corto periodo de tiempo,
de sintomas de la fase contraria y de un
intervalo libre de sntomas, aunque algunos
pacientes (24%) tienen una evolucin
maligna, con ciclos rpidos y ultrarpidos
Un 15-50% de los tr. Ciclotmicos puede
desarrollar a lo largo de su evolucin un Tr.
Bipolar
El diagnstico de episodios manacos
presentes o pasados es relativamente
facil porque son muy discapacitantes
El diagnstico de los episodios
hipomanacos es ms dificil,

porqu?
El paciente no suele tener conciencia de enfermedad,
suelen ser testarudos y rechazar la farmacoterapia
presenta un bienestar subjetivo y presenta sntomas con
buen funcionamiento, no angustiosos
Una gravedad psicopatolgica moderada
Duracin frecuentemente corta
Dificil de diferenciar de la alegria no patolgica,
especialmente tras una remisin de una depresin
Tendencia a recordar los estados de sufrimiento
Desconocimiento popular de la existencia de la misma
Dificultad de separarla del sustrato temperamental del
sujeto (hipertmico)
Se confunden con tr. de la conducta caracterolgicos
Emmascarados por el consumo de txicos
Criterios diagnsticos muy estrictos
La comorbilidad es alta.
Ms del 50% tienen otro diagnstico y un
14% dos o tres ms.
Es infrecuente un solo episodio maniaco,
ya que su curso habitual es cronico y
recurrente

Trastorno de ansiedad 20-40%
Trastorno del control de los impulsos 13-23%
Bulimia nerviosa 12-15%
Migraa 29%
Trastorno obsesivo-compulsivo 18-35%
Abuso/dependencia de sustancias 18-60%
Abuso/dependencia de alcohol 39-61%

(Strakowski y cols., 1992; McElroy y cols., 1995; Regier y cols.,
1990;Kruger y cols., 1995)

Suicidio: el 25-50% de los pacientes
realizan tentativas (Goodwin, 1990)
Mayor morbilidad y mortalidad fsica (Angst,
1998)
Induccin de mana y ciclacin rpida
(antidepresivos)
Induccin de depresin (antipsicticos
convencionales)

Diversos trastornos acaban evolucionando
hacia un trastorno bipolar
Trastorno afectivo estacional
Trastorno depresivo breve recurrente
Trastornos bipolares inicialmente mal
diagnosticados
El trastorno bipolar tiene en ocasiones un
curso maligno, de agravamiento
progresivo, con prdida de respuesta a los
eutimizantes (litio, carbamazepina etc.),
aparicin de ciclado rpido, desaparicin
de los perodos de eutimia, afectacin
cognitiva, etc.
A mayor nmero de episodios, peor pronstico
(Goldberg y cols., 1995)
La necesidad de tratamientos combinados implica
peor pronstico que en los que toman slo litio
(Goldberg y cols., 1996)
El ciclado rpido se asocia con peor respuesta al litio
y mayor riesgo de suicidio (Fawcett y cols., 1987)
El inicio tardo del tratamiento con litio, tras mltiples
episodios, es menos eficaz que el tratamiento
precoz (Gelemberg y cols., 1989; Tondo y cols., 1998)
La comorbilidad con alcoholismo o abuso de
sustancias empeora el pronstico, quizs al
predisponer a la mana disfrica (Brady y Sonne, 1995)


Los estados afectivos mixtos tienen peor
pronstico (Goldberg y Harrow, 1999)
El cumplimiento errtico, la dosificacin
inadecuada o la falta de apoyo
psicosocial suponen una peor evolucin
(Goldberg y Harrow, 1999)
La suspensin del tratamiento con litio
aumenta el riesgo de suicidio y precipita las
recidivas (Faedda y cols., 1993; Suppes y cols., 1991)
Nuevos ensayos con litio pueden ser menos
eficaces (Post y cols., 1992; Majet y cols., 1995; Tondo y
cols.,1997; Coryell y cols., 1998)

1. Presencia de episodios hipomanacos
inducidos por antidepresivos
2. Inicio precoz (antes de los 25 aos) en
la etapa puerperal o juvenil
3. Presencia de hipersomnia y retardo
psicomotor en los episodios depresivos
4. Historia familiar de trastorno bipolar

Akiskal y cols., 1995

Afortunadamente esta es con toda seguridad
la enfermedad psiquitrica que cuenta
con mayores recursos para su tratamiento.

Tenemos medicamentos que frenan la
euforia, medicamentos que ayudan a
superar la depresin y adems
medicamentos que reducen la frecuencia
de recadas e intensidad.

I.Hidalgo Rodrigo, Ars Medica.
Psiquiatria 21, 2005
Despus del segundo episodio mayor
Despus del primer episodio si:
Sexo varn
Episodio manaco
Edad superior a los 30 aos
Episodio grave con riesgo de suicidio
Ausencia de precipitantes externos
Ausencia de apoyo socio-familiar
Pacientes adolescentes con alta carga
gentica

Despus de tres episodios manacos
Si existen antecedentes de hipomana
por psicofrmacos
En casos de depresiones frecuentes
Si existen antecedentes familiares
importantes de Tr. Bipolar I

El litio se posiciona como la alternativa ms
segura
para los casos que precisan eutimizantes en
ausencia de episodios mixtos
Si no hay respuesta al litio, considerar:
Monoterapia con lamotrigina
Lamotrigina + antipsicticos tpicos/atpicos
Monoterapia con antipsicticos atpicos (?)

Cohen, 2004

Valproato: prdida de pelo, problemas gastrointestinales,
sedacin, temblor, ganancia de peso, teratogenicidad
Carbamazepina: sedacin, incoordinacion, leucopenia, fatiga,
problemas gastrointestinales, exantema, teratogenicidad
Topiramato: parestesias, prdida de peso, dificultades
cognitivas, inestabilidad, ataxia, cefaleas, miopa, clculos
renales
Lamotrigina: exantema, cefaleas, ataxia, diplopa, temblor,
dispepsia e inestabilidad
Oxcarbazepina: inestabilidad, diplopa, ataxia, cefaleas,
debilidad, exantema e hiponatremia


Tsuchiyama y Fujii, 1994; Macritchie y cols., 2001; Wong y cols., 2001; Strakowski y
cols., 2001; Vieta, 2003

Agudos:
Temblor
Poliuria
Diarrea
Nuseas
Polidipsia
Crnicos:
Renales
Obesidad
Hipotiroidismo
Alteraciones cognitivas
Toxicidad neurolgica

Chen y Silverstone, 1990; Nemeroff, 2000; Strakowski y cols., 2001; APA, 2002

Problema frecuente (18-53%)
Hay mltiples factores implicados pero el perfil de
efectos secundarios es un factor clave
determinante:
Las alteraciones cognitivas y el aumento de peso
son los ms significativos
Representa una limitacin importante para un
tratamiento eficaz
El abandono del tratamiento con litio conduce
con frecuencia a su prdida de eficacia con el
tiempo

Calabrese y Woyshville, 1995; Brady, 2000; Bowden, 1998

Necesidad de litemias peridicas
Dificultad de ajuste de la litemia
Interferencia en el embarazo
Tendencia a la prdida de eficacia con el
paso de los aos y las interrupciones del
tratamiento
Ausencia de investigaciones recientes
Menor eficacia en subtipos ms graves de
trastorno bipolar (ciclado rpido, mana
disfrica, prevencin de fases depresivas, etc.)

Recadas
Rehospitalizaciones
Prdida de eficacia de los tratamientos
Peor evolucin
Comorbilidad
Deterioro en las relaciones personales
Conflictos familiares
Problemas en el trabajo
Crisis financieras
Suicidios
Violencia/agresividad
Incremento de los costes para la sociedad
Problemas legales
Problemas judiciales
Mayor carga sanitaria

El trastorno bipolar slo requiere tratamiento
durante los episodios agudos
El tratamiento de primera eleccin son los
antidepresivos en monoterapia
La potenciacin con un eutimizante se
realizar si aparecen sntomas manacos
La combinacin antidepresivo + eutimizante
tiene un inicio de accin ms rpido que el
eutimizante solo

Grupo de Consenso Internacional - Calabrese y cols., 2004

Apoyo psicoeducativo (al paciente y a su
familia)
Terapia interpersonal
Objetivos:
Fomentar el reconocimiento precoz de los
sntomas
Tratar y prevenir el estrs
Prevenir las conductas de abuso de alcohol,
drogas, o ambos
Facilitar la interaccion social
Facilitar la reincorporacin laboral
Comprensin de la naturaleza de la enfermedad
Desestigmatizacin
Identificacin de posibles factores
desencadenantes
Identificacin precoz de los sntomas prodrmicos
de recadas
Planificacin de estrategias de afrontamiento
Ante los sntomas prodrmicos
Ante los episodios agudos
Ante los sntomas subclnicos
Contribucin familiar al cumplimiento teraputico
Prevencin y manejo del estrs familiar
Fomento del bienestar y de la calidad de vida

1. Autoobservacin
2. Dormir cada dia 8-9 horas
3. No consumir txicos
4. No hacer regmenes rigurosos
5. Escuchar a las personas de confianza
6. Tomar correctamente la medicacin
7. Explicar al mdico todos los sntomas
8. Aficionarse a la regularidad
9. Huir del estrs
10. Aceptar la enfermedad
La familia suele consultar por
alteraciones
conductuales del enfermo (salidas a horas
intempestivas, hiperactividad, contactos
desconocidos, gastos excesivos de dinero,
Imsomnio).


Ha de poder llevar al enfermo a la
consulta de psiquiatria o facilitar el
traslado hacia el hospital.
Implicarse en la adherencia al
tratamiento
Identificar los sntomas de recaida







El mdico de familia
conoce el enfermo y su
familia. Se implica en el
cumplimiento del tratamiento
Establece una alianza con la
familia e informa sobre la
enfermedad, establece una
alianza terapeutica
implicando al enfermo y su
familia en el tratamiento,
ayuda a buscar factores de
estrs relacionados con la
descompensacin de la
enfermedad, fomenta
patrones regulares del sueo y
actividad.
Derivar los enfermos a
psiquiatria y en los casos de
riesgo puede estar indicada la
derivacin a Urgencias.
Se le ha llamado
Enfermedad manaco-depresiva
Psicosis manaco-depresiva
Reaccin manaco-depresiva

No es lo mismo que
Trastorno esquizoafectivo
Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad
Trastorno lmite de la personalidad
Abuso de sustancias


En las mujeres:
Mayor representacin en el subtipo II y
ciclacin rpida
Episodios ms frecuentemente depresivos y
mixtos
Predominan los episodios de depresin
mayor en el curso del trastorno bipolar
En los episodios depresivos, experimentan
con mayor frecuencia sntomas atpicos
Menos trastornos por uso de
sustancias


Las pacientes con trastorno bipolar (I y II)
presentan un elevado riesgo de recada
durante el posparto
Episodios depresivos/disfricos ms
frecuentes
Riesgo de psicosis: 20-30%
La presencia de trastorno afectivo durante el
embarazo se relaciona con un peor curso en
el
posparto

Viguera, 2004

En los hombres:
Los episodios de mana igualan o
superan a los episodios de
depresin mayor


El trastorno bipolar I afecta en la misma
proporcin a mujeres y hombres

(Rasgon, 2004)


(Benazzi, 1999; APA, 2000; Viguera, 2004)
Es un trastorno considerado problema de Salud
Pblica, Segun la OMS ocupa el sexto lugar de
entre las enfermedades de morbilidad mundial.
Hombres = mujeres.
Aparece en todas las culturas y etnias
Etiologia multifactorial.
Se inicia, frecuentemente en adolescentes o
adultos jvenes, tambien en la infancia. Su
aparicin tardia, sobretodo ciclotimia, debe
sugerir causa orgnica (esclerosis mltiple).
Viene definido por la presencia, en algun
momento de la enfermedad por uno o ms
episodios manacos, hipomanacos o mixtos.
Provoca discapacidad y un impacto econmico
importante.