HOSPITAL ESPAOL

CURSO DE CIRUGA GENERAL

MDULO DE ONCOLOGA
Profesor: Aurelio Carrera Muios
Residente 1 ao: ngel Armando Gutirrez-Jimnez
25 de septiembre de 2013
Es un tumor maligno que deriva de los melanocitos. Es raro
antes de la pubertad, con excepcin del derivado de nevo
pigmentario congnito gigante.
En el mundo la incidencia es de 13.06 por 100,000 habitantes
para pases desarrollados, 0.6 para los no desarrollados y 1.7
para Amrica Latina.

En el 2003 se reporta que el melanoma corresponde al 9.34%
de las neoplasias de piel en Mxico .

85%
15%
Cncer de piel
Basocelular y
epidermoide
Melanoma
maligno
91%
9%
Cncer de piel
Basocelular y
epidermoide
Melanoma
maligno
En el 2008, el proyecto Globocan 2008 reporta un total de
1266 casos. La mortalidad reportada fue de 514 casos.
En Mxico la localizacin ms frecuente de esta neoplasia
corresponde a las extremidades (68.8%) y de stas las
inferiores son las ms afectadas.
Asociacin de caractersticas fenotpicas y demogrficas
Edad y gnero En el mundo ocurre de manera ms frecuente en adultos jvenes; su
distribucin genrica es equitativa. En Mxico es de predominio en
mujeres, la edad media es de 55.8 aos.
Hbito
constitucional
Piel blanca, cabello rubio o rojo, ojo azules, presencia de pecas y la
incapacidad de broncearse.
OR: cabello claro 1.6 y 3.32 pelirrojos. Para piel clara 2.29-2.67.
Nevos comunes y displsicos.. Nevos congenitos.
Exposicin al sol y
radiacin UV
Mayor incidencia en poblacin con alto ndice de radicacin UV
Aumento del riesgo cuando se habita en reas de exposicin solar intensa.
Historia familiar Entre el 8 y 12% de los pacientes tienen una historia familiar de la
enfermedad.
Xeroderma
pigmentoso
Se asocia principalmente a carcinomas basocelulares y epidermoides,
existe tambin un riesgo mayor de desarrollar melanoma.
Varia en su presentacin clnica, comportamiento y
pronstico. Se han propuestos 4 tipos predominantes:
melanoma lentigo maligno, diseminacin superficial, acral
lentiginoso y nodular.

La mutacin BRAF es ms frecuente (70%) en los melanomas
de piel sin dao solar crnico.

El proceso de desarrollo de los melanocitos es continuo y su
principal regulador es MITF-M.
El sistema de estadificacin TNM del AJCC. Toma en cuenta
el estado del tumor primario, y la presencia o ausencia de
metstasis ganglionares y a distancia.

En el 2010 se sustituy el nivel de Clark por el ndice mittico
para determinar a los melanomas tempranos de alto riesgo.

La presencia de metstasis en los ganglios linfticos
regionales es el factor pronstico ms importante.
Existen diversos factores pronsticos, los mas
importantes son:

Nivel de profundidad (Breslow)
Ulceracin
ndice mittico
Otros factores
La afeccin ganglionar en melanoma es el factor pronstico
ms importante, sus aspectos son:
Nmero de ganglios metastsicos.
Volumen de depsito secundario.
Ulceracin e ndice mittico del tumor primario.
Presencia de lesiones satlites y en trnsito.
Factores pronsticos:
Sitio, nmero de sitios metastsicos y nmero de
metstasis.
Gnero: sexo femenino (mayor supervivencia)
DHL: elevacin 1.5 su valor normal (M1C).
Estado general.
La meta principal en el anlisis es diferenciar una
variedad maligna de una benigna. La segunda meta
es determinar los principales factores pronsticos.
Tcnicas de biopsia para lesiones pigmentadas.
Incisional: lesin mayor a 1cm. Debe incluir piel sana y la
zona que se sospeche ms profunda.
Escisional
Otras: sacabocado o por aspiracin.
Examen patolgico de la lesin primaria.
Patrn de crecimiento (tipo clnico-patolgico)
Nivel de Breslow (profundidad en milmetros)
ndice mittico
Presencia de ulceracin y su extensin
Localizacin anatmica
Datos de regresin
Lesin satlite o en transito
Mrgenes y lecho de reseccin
Infiltrado inflamatorio
Resultados de inmunohistoqumica

Melanoma de
diseminacin superficial.
De crecimiento radial (meses o aos)
Tipo ms comn en poblacin anglosajona (70%). Mujeres en piernas
y espalda. En hombres parte alta de la espalda.
Pico de incidencia 4 o 5 dcada.
En Mxico tercer lugar (20%)
Melanoma lentigo
maligno.
Del 4 al 15% de todos los melanomas y se desarrolla del lentigo
maligno. reas de mayor exposicin solar. 7 dcada de la vida.
Cabeza y cuello.
En Mxico 6.7 %
Melanoma acral
lentiginoso.
Ocurre en palmas y plantas o debajo de lechos ungueales. Piel blanca
poco frecuente. En Mxico es uno de los ms comunes (ms 50%).
Melanoma nodular.

El segundo ms comn tanto en mxico como en el mundo, tiene una
rpida presentacin, fase radial inexistente. Loc.. Tronco, cabeza y
cuello. Puede presentarse como ppula, ndulo o lesin pediculada.
Diagnstico histopatolgico.
Estadificacin.
Lesiones < 1mm. No sern necesarios mayores estudios de extensin.
Lesiones entre 1-4mm o < 1mm con datos de alto riesgo. Estn indicados
como estudios de extensin: PFH y RX de trax.
Para lesiones > de 4mm o con evidencia clnica de enfermedad
metastsica, se solicitara TAC (Trax y abdomen-pelvis) o TEP-TAC
(cuerpo entero). Para lesiones de en cabeza, cuello y trax superior,
incluir la partida, el cuello y el mediastino. RM, gammagrama seo u
otros en caso de sospecha.
Linfacentellografa.
Tratamiento de la
enfermedad local
In situ 5mm, breslow menor 2mm 1cm, breslow mayor a 2mm.
Debern tener al menos 2cm de diseccin.
Pacientes con metstasis
regionales
Manejo inicial extensin de la enf. En busca de otros sitios. PFH, DHL,
BH, TEP-TAC. RM solo si se sospecha. TX diseccin linftica. Y
radioterapia.
Pacientes sin metstasis
regionales (ganglio
centinela)
Candidatos: ganglios negativos y breslow mayor a 1mm.
El manejo convencional con ganglio centinela negativo es
observacin. Los positivos debern recibir adyuvancia y diseccin.
Pacientes con lesiones en
trnsito, satlites o
primarios voluminosos
Perfusin aislada de la extremidad: en pacientes con ms de 3
lesiones en trnsito. Lesiones mayores que ameritaran amputacin
anatmica.
Inmunoterapia.
Otras terapias sistmicas.
Radioterapia.

El tratamiento es difcil, ya que ningn
tratamiento a la fecha conduce a una
supervivencia a largo plazo. La ciruga y algunas
veces la radiacin son los medios ms tiles para
alcanzar el control local en pacientes
seleccionados.
Hctor Martnez Sad et al. Melanoma maligno en: ngel
Herrera Gmez. Et al. Manual de oncologa quinta edicin.
Mc Graw Hill, Interamericana, Mxico, 2013: 852-880.