Kuliah Ilmu Penyakit Dalam Nefrologi

2013
Sub Departemen Ginjal & Hipertensi, Departemen-SMF Penyakit Dalam
RSUD Sidoarjo
PENYAKIT GINJAL KRONIS
(CHRONIC KIDNEY DISEASE)
Gagal Ginjal
Terminal
Penyakit Ginjal
Kronis
Gangguan
Ginjal Akut
Asam
Urat
Pielo
nefritis
Batu
Ginjal
Glomerulo
nefritis
Infeksi
Sal.Kemih
PENYAKIT GINJAL
PRIMER
PENYAKIT GINJAL
SEKUNDER
Penyakit
Hati
Penyakit
Jantung
Diabetes Hipertensi
Obstruksi
lain
Gangguan
Ginjal Akut
Sembuh/
meninggal
Sembuh/
meninggal
Penyakit Ginjal Kronis :
Sindroma klinis karena penurunan
fungsi ginjal yang menetap akibat
kerusakan nefron.

Berjalan secara kronis dan progresif
PREVIOUS TERMS
Chronic Renal Failure
Chronic Renal Insufficiency
Chronic End Stage Renal Disease
(Chronic) Renal / Kidney Dysfunction
Uremia
Azotemia
Definisi Penyakit Ginjal Kronik
1. Kerusakan ginjal > 3 bulan, ditentukan dng adanya
kelainan struktur atau fungsi ginjal, dengan atau tanpa
penurunan GFR, dengan salah satu manifestasi :
Kelainan patologis ; atau
Petanda kerusakan ginjal, termasuk kelainan pada
komposisi darah atau urin, kelaianan radiologis
2. GFR < 60 mL/men/1.73 m
2
selama > 3 bulan, dengan
atau tanpa kerusakan ginjal
K/DOQI 2003
K/DOQI 2003
Tahapan Penyakit Ginjal Kronik
Tahap Keterangan
GFR
(mL/men/1.73m
2
)
1 Kerusakan ginjal dengan GFR
normal atau
90
2 Kerusakan ginjal dengan GFR
ringan
60 89
3 GFR sedang 30 59
4 GFR berat 15 29
5 Gagal ginjal < 15 (atau dialisis)
Penyakit ginjal kronik didefinisikan sebagai kerusakan ginjal atau GFR < 60 mL/men/1.73m
2

selama > 3 months. Kerusakan ginjal didefinisikan sebagai kelainan patologis atau adanya petanda
adanya kerusakan, termasuk kelainan dalam test darah atau urin atau pemeriksaan radiologis
CCr = x (0.85 if female)
(140 Age) x Weight
72 x SCr
Cockroft-Gault equation:
Cara Menentukan Besarnya Kemampuan Filtrasi Glomerulus
(GFR) dengan menggunakan besaran Klirens kreatinin sesuai
dengan rumus di bawah
CCr = x (0.85 if female)
(140 40 ) x 50
72 x 2
Cockroft-Gault equation:
CCr = x (0.85 if female)
(140 Age) x Weight
72 x SCr
Contoh seorang penderita dengan kadar kreatinin serum 2 meq/L
maka besarnya GFR adalah:
= 34,7 ( 29,5 Female ) mL/min/1.73 m2

KLASIFIKASI PENYAKIT GINJAL KRONIS
Penyakit Tipe-tipe yang menonjol (Examples)
Penyakit Ginjal
Diabetik
Tipe 1 dan tipe 2 diabetes
Penyakit Ginjal Non
Diabetik
Penyakit glomerullus (penyakit autoimmune, infeksi sistemik obat,
keganasan)
Penyakit pembuluh darah (hipertensi, microangiopathy)
Penyakit Tubulointerstitial diseases (ISK, batu, obstruksi, obat)
Penyakit Kista Ginjal (polycystic kidney disease)
Penyakit Ginjal
paska transplantasi

Chronic rejection
Drug (cyclosporine or tacrolimus)
Kekambuhan penyakit ginjal lama (penyakit glomerular)
Transplant glomerulopathy
Progresi PGK dan Strategi Penatalaksanaan
Komplikasi
Normal
Risiko
meningkat
Kerusak-
an
GFR
Gagal
Ginjal
PGK
kematian
Penapisan
terhadap
faktor risiko
PGK
Penurunan
risiko PGK,
penapisan
PGK
Diagnosis &
pengobatan,
Obati kondisi
komorbid,
Perlambat
progresi
Perkirakan
progresi, obati
komplikasi,
persiapan terapi
pengganti ginjal
Penggantian
dengan
dialisis atau
cangkok
K/DOQI 2003
ALBUMINURIA
Marker of CKD
Risk and prognostic factor of CKD
Risk marker of CVD
Stages of Chronic Kidney Disease :
A Clinical Action Plan
Stage Description
GFR
(mL/min/1.73 m
2
)
Action*
1 Kidney damage with normal
or
> 90 Diagnosis and treatment, Treatment of
comorbid conditions, Slowing progression, CVD
risk reduction
2 Kidney damage with mild
GFR
60 89 Estimating progression
3 Moderate GFR 30 59 Evaluating and treating complications
4 Severe GFR 15 29 Preparation for kidney replacement therapy
5 Kidney failure < 15
(or dialysis)
Replacement (if uremia present)
Chronic kidney disease is defined as either kidney damage or GFR < 60 mL/min/1.73 m
2
> 3 months. Kidney damage
is defined as pathologic abnormalities or markers of damage, including abnormalities in blood or urine tests or imaging
studies
Include actions from proceeding stages
CVD = cardiovascular disease
Datta, Mirpuri, Patel, Renal & Urinary Systems 2
nd
ed, 2003
Fungsi Ginjal & Saluran Kemih
Ekskresi

Regulasi

Endokrin dan Metabolisme
Datta, Mirpuri, Patel, Renal & Urinary Systems 2
nd
ed, 2003
Fungsi Ginjal & Saluran Kemih
Ekskresi
pembuangan sisa metabolisme tubuh dan obat
(ekskresi & reabsorbsi selektif bahan-bahan
hasil metabolisme tubuh)
Regulasi
pengaturan volume cairan tubuh & komposisi
ion/elektrolit
peran utama homeostasis (pemeliharaaan
lingkungan internal tubuh)
pengaturan keseimbangan asam basa
Datta, Mirpuri, Patel, Renal & Urinary Systems 2
nd
ed, 2003
Fungsi Ginjal & Saluran Kemih
Endokrin
sintesis renin ..hipertensi
Sintesa eritropoetin .. anemia
prostaglandin
Metabolisme
metabolisme vitamin D & protein-protein dng
berat molekul kecil
tempat utama katabolisme hormon insulin,
paratiroid & kalsitonin
Filtrasi glomerulus 125 ml/menit

180 liter/24 jam
reabsorbsi tubulus

1,5 2.0 liter urine/24 jam
1500 liter darah
per hari melalui
a.Renalis
180 liter per hari di
filtrasi melalui membran
glomerolus
Melalui mekanisme sekresi
dan reabsorsi, sisa urine
tinggal 60 liter di tubulus
proximal
Melalui mekanisme sekresi
dan reabsorsi, sisa urine
tinggal 20 liter di awal
tubulus distalis
Melalui mekanisme sekresi
dan reabsorsi, sisa urine
tinggal 10 liter di akhir
tubulus distalis
Melalui mekanisme
sekresi dan reabsorsi,
sisa urine tinggal 1,5
liter di ductus
koleduktus
Eksresi :
1,5 liter urine
FUNGSI GINJAL
FILTRASI, SEKRESI, REABSORSI DAN EKSRESI
FUNGSI GINJAL
Struktur
tulang
Aktifasi
Vitamin D
Keseimbangan
Ca - Phosphat
Pembentukan
Sel Darah
Merah
Pembentukan
Eritropoietin
Stabilitas
hemodinamik
Keseimbangan
Air
Keseimbangan
Elektrolit K, Na, dll
Sekresi Reabsorsi
H+ & HCO3-
Keseimbangan
pH darah
Ekskresi
Urea, kreatinine, dll
Keseimbangan
RAA
Keseimbangan
fungsi metabolisme
jaringan
Otak : - letargi, malaise
- bingung
- koma
- kejang
Konjungtiva : - kemerahan
- kalsifikasi
- perubahan fundus karena hipertensi
Mulut : - napas uremik
Dada : - hiperventilasi karena asidosis
- edema paru, efusi
Abdomen : - ginjal & kandung kemih teraba
- bruits ginjal
Urin : - simptom penyakit ginjal
- poliuri, frekuensi, nokturi
Perifer : - edema tungkai
- neuropati perifer
- peningkatan penyakit vaskuler
- deformitas tulang pd anak
Genital : - impotensi
- libido menurun
- amenore, mandul
Lengan & tangan :
- lecet
- bekas garukan
- lekonikia
- tremor
- flap
- myoclonic jerks
Tekanan darah : - meningkat
- turun saat berdiri
Jantung : - pembesaran jantung
- perikarditis
Tekanan vena jugularis :
- tinggi atau rendah
Wajah : - pucat
- warna keabu-abuan
- uraemic frost
Manifestasi
Klinik Uremia
KONSEKUENSI KLINIS PADA PENDERITA CKD,
MELIPUTI DIANTARANYA :
Neurologic consequences
Hematologic consequences
Cardiovascular consequences
Skeletal manifestations
Gastrointestinal consequences
Metabolic and endocrine consequences
Beberapa Kondisi Klinis yang Sering Dijumpai pada
Penderita CKD Sebagai Akibat Toksik Uremik
Anemia
Tekanan darah tinggi
Bengkak
Mual, muntah
Aetiology in Nephrology
Erythropoietin deficiency
Iron deficiency
Uremic inhibition of erythropoiesis
Shortening of red blood cell life span
Chronic infection / inflammation
Aluminium excess
Folate & B
12
deficiency

Aetiology
Erythropoetin (EPO)
The physiologic regulator of red cell
production
Produced & released by peritubular capillary
lining cell within the kidney
A small amount of EPO is produced by
hepatocytes
The fundamental stimulus for EPO is the
availability of O
2
for tissue metabolic needs
The Physiologic Regulation of Red Cell
Production by Tissue Oxigen Tension
The Causes Iron Deficiency Anemia
Reduce intake
Impaired intestinal absorption
Blood losses
Increased iron requirements during
therapy with ESA

Aetiology
Hemodialysis Patients
Pada Penderita yang Mengalami HD Terjadinya
Anemia Akibat Beberapa Hal, diantaranya :
Gastrointestinal bleeding
Blood drawing
Hemodialysis treatment

Aetiology
Klasifikasi Tekanan Darah
Klasifikasi TD TDS mmHg TDD mmHg
Normal < 120 < 80
Pre-hipertensi 120 - 139 80 89
Hipertensi
Stage 1
140 - 159 90 99
Hipertensi
Stage 2
> 160 > 100
JNC 7
TD = Tekanan Darah
TDS = Tekanan darah Sistolik
TDD = Tekanan Darah Diastolik
Hipertensi Dapat Menyebabkan Terjadinya
Kelainan pada Beberapa Target Organ
JNC 7
Jantung
Hipertrofi ventrikel kiri
Angina atau pernah infark miokardium
Revaskularisasi koroner sebelumnya
Gagal jantung
Otak
Stroke atau serangan iskemi sesaat
Penyakit Ginjal Kronik
Penyakit arteri perifer
Retinopati
Tujuan Pengobatan Hipertensi
JNC 7
Menurunkan morbiditas dan mortalitas penyakit
jantung pembuluh darah dan penyakit ginjal
Obati sampai tekanan darah < 140 / 90 mmHg atau
< 130 / 80 mmHg pada pasien diabetes atau
penyakit ginjal kronik
Mencapai target TDS terutama pada orang yang
berumur > 50 tahun
Systemic Hypertension
Primary Renal Disease
Renal Ablation
Aging
Diabetes Mellitus
Dietary Factor
ENDOTHELIAL INJURY
Release of vasoactive factors
Vascular lipid deposition
Intracapillary thrombosis
MESANGIAL INJURY
Accumulation of macromolecules
Matrix production
Cell proliferation
EPITHELIAL INJURY
Proteinuria
Permeability to water
GLOMERULAR SCLEROSIS
GLOMERULAR HYPERTESION
Pivotal role of glomerular hypertension in the initiation
and progression of structural injury
Brenner B M
Tatalaksana Gagal Ginjal Terminal

Hemodialisis
Dialisis Peritoneal

Donor Hidup Donor Jenasah
Dialisis Transplantasi
Aktif Konservatif
Living Related
Unrelated
PENATALAKSANAAN
KONSERVATIF
PENDERITA
PENYAKIT GINJAL KRONIS
Tujuan tindakan konservatif pada
PGK adalah sebagai berikut :
1. Koreksi faktor reversibel yang dapat memper-
cepat kemunduran faal ginjal
2. Koreksi gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit
3. Pencegahan progresivitas kemunduran faal ginjal
4. Pencegahan dan pengobatan gejala uremi
Faktor Reversibel Dan Evaluasi
Yang Diperlukan
Faktor Reversibel Evaluasi

Infeksi Biakan urine
Obstruksi USG, kateter
Nefrotoksik Obat, pemeriksaan radiolog
dengan bahan kontras
Dehidrasi/Faktor Tekanan darah dan nadi,
pre-renal pembatasan cairan berlebih,
diuretika
Faktor Reversibel Dan Evaluasi
Yang Diperlukan
Faktor Reversibel Evaluasi

Hipertensi Tekanan darah, foto thorax
Payah jantung kongestif Pemeriksaan fisik, foto thorax
Perikarditis EKG, Ekokardiografi
Kelainan metabolik Pemeriksaan elektrolit, asam urat
- hipokalemia
- hipercalcemia
- hiperiricemia
Secara garis besar pengelolaan
PGK adalah sebagai berikut :
1. Pengobatan penyakit dasar
2. Pengendalian keseimbangan air dan garam
3. Diet rendah protein, tinggi kalori
4. Pengendalian tekanan darah
5. Pengendalian gangguan keseimbangan elektrolit dan
asam basa
6. Pencegahan dan pengobatan renal osteodystrophy
(ROD)
7. Pengobatan gejala uremi spesifik
8. Deteksi dini dan pengobatan infeksi
9. Penyesuaian pemberian obat
10. Deteksi dan pengobatan komplikasi
11. Persiapan dialisis dan transplantasi
1. Pengobatan Penyakit Dasar
pengendalian tekanan darah
regulasi diabetes
koreksi obstruksi
pengobatan infeksi saluran kemih
lain-lain
2. Pengendalian Keseimbangan Air dan
Garam
cairan disesuaikan dengan produksi urine 24 jam
ditambah 500 ml
asupan garam pada umumnya 40-120 mEq (920-2760
mg)/hari
Furosemide tidak bermanfaat pada fase lanjut
Monitoring berat badan dan produksi urine




Diet rendah protein :
protein 0.6 - 0.8 gram/kgBB/hari
kalori minimal 35 kcal/kgBB/hari
memperbaiki keluhan mual
menurunkan BUN
memperbaiki gejala
menghambat progresivitas penurunan faal ginjal (??)
Hindari malnutrisi
3. Diet Rendah Protein Dan Tinggi Kalori
4. Pengobatan Hipertensi
Pembatasan cairan mutlak dilakukan
Asupan garam disesuaikan kadar Na darah
Target tekanan darah < 140/90 atau < 130/80
menghambat laju progresivitas penurunan faal
ginjal
Inhibitor ACE , antagonis calcium non-
dihidropiridin dan ARBs menghambat
progresivitas PGK
hiperkalemia
asidosis
Pencegahan Hiperkalemia :
1. diet rendah kalium
2. menghindari diuretik K-sparring (spironolactone)
3. obat yang mempengaruhi ekskresi kalium misalnya
NSAID, ACE I, ARBs

5. Pengendalian Gangguan Keseimbangan Elektrolit
dan Asam Basa
Pengobatan Hiperkalemia
Gawat
glukonas calcicus intravena (10-20 ml 10% Ca gluconate)
glukosa intravena (25-50 ml glukosa 50%)
insulin 5 10 unit
natrium bikarbonat intravena NaHCO3


Meningkatkan ekskresi kalium
Furosemide
K-exchange resin
Pengobatan Asidosis Metabolik dapat diberikan Natrium Bikarbonat (NaHCO3) secara oral
/ intravena.

Dialisis
dilakukan apabila pasien dalam kondisi kegawatan akut atau bila
terapi konvensional gagal
6. Pencegahan Dan Pengobatan
ROD
1. Pengendalian hiperphosphatemia
a. diet rendah phosphor
b. alumunium hidroksida (?)
c. calcium carbonate

2. Suplemen vitamin D3 aktif
- calcitriol

3. Paratiroidektomi
7. Pengobatan Gejala Uremi
Spesifik
1. Anemia
- Fe
- asam folat
- eritropoetin

2. Pruritus
- diet rendah protein
- difenhidramin

3. Mual
- diet rendah protein
- simptomatis
Pada Penderita PGK umumnya didapatkan keadaan
malnutrisi, inflamasi serta atherosklerosis yang
berakibat respon imun rendah. Adanya infeksi
sering kali gejala tak khas, tidak selalu disertai
febris. Sering kali terjadi infeksi pada sistem
saluran kemih dan saluran nafas.
8. Deteksi dan Pengobatan Infeksi
9. PENYESUAIAN PEMBERIAN OBAT
Obat2an / Bahan2 bersifat nefrotoksik
seperti : aminoglikosida, NSAID harus
dihindari. Obat yang diekskresi melalui
ginjal harus disesuaikan dosisnya
Beberapa keadaan yang sering dijumpai pada
penderita PGK diantaranya :
ensefalopati uremik
perikarditis atau pleuritis
neuropati perifer progresif
ROD progresif
hiperkalemia yang tak dapat dikendalikan
dengan pengobatan medikamentosa
sindroma "overload"
infeksi yang mengancam jiwa
keadaan sosial
10. Deteksi dan Pengobatan Komplikasi
11. Persiapan Dialisis dan Transplantasi
Perlunya tindakan dialisis harus
diberitahukan sejak awal sesuai dengan
indikasi dan akses vaskuler sebaiknya
sebelum dibawah 15 (5) ml/menit. Agar
akses vaskuler tetap terjaga baik maka
punksi pembuluh darah harus dibatasi