ANTECEDENTES FAMILIARES REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS Ana Cecilia Matos Novoa Medicina Interna - HRDT ANAMNESIS La anamnesis (Interrogatorio) y la exploracin fsica realizadas adecuadamente deben brindar al mdico una idea clara del funcionamiento normal o anormal de diversos rganos o aparatos as como proporcionar una imagen del paciente como persona nica e individual.
HISTORIA CLNICA (Weed) PARTES:
ANAMNESIS o INTERROGATORIO Registro cronolgico del desarrollo de los sntomas desde el comienzo de la enfermedad hasta el momento en que la persona acude al mdico Incluye enfermedades previas, lesiones, operaciones, estilos de vida, etc.
EXAMEN FSICO Registro sistemtico de los signos obtenidos en la exploracin CARACTERSTICAS DE LA ANAMNESIS Detallado Con esmero y cuidado Organizado Lgico Sistemtico BASES PARA EL DESARROLLO DE LA ANAMNESIS SABER ESCUCHAR SABER PREGUNTAR OBSERVAR INTEGRAR ANAMNESIS PARTES DE LA ANAMNESIS Filiacin Perfil del paciente Molestia principal Enfermedad actual Antecedentes Patolgicos Antecedentes Familiares Revisin por regiones, aparatos o sistemas Enfermedad actual: PARTES Funciones Biolgicas SED PESO DEPOSICIONES SUEO ORINA APETITO ENFERMEDAD Las funciones biolgicas que realizan todos los organismos incluyen dos procesos: METABOLISMO y REPRODUCCIN. La funciones metablicas son: nutricin, excrecin y crecimiento. En la Historia Clnica, la evaluacin anamnsica de las funciones biolgicas requiere determinar cmo se han visto alteradas con la presencia de la enfermedad. La funcin de nutricin se evaluar mediante: Apetito: Describe si la enfermedad ha interferido en el proceso nutricional normal. Est comiendo la cantidad habitual? Su apetito se ha visto modificado desde que aparecieron los sntomas? Sed: Describe si la enfermedad est afectando la ingesta habitual de lquidos. Desde que aparecieron los sntomas, su sed se mantiene igual o ha cambiado? Cuntos vasos de agua tomaba anteriormente? Cuntos vasos de agua est ingiriendo desde que apareci la enfermedad?
La funcin de excrecin se evaluar mediante: Orina: Describe indirectamente si la excrecin por va renal se ha visto alterada por la enfermedad. Se anotarn las variaciones en el volumen urinario durante el da (diuresis de 24 horas), las caractersticas macroscpicas de la orina (color, olor, volumen/vez), la frecuencia urinaria en el da y en la noche. Deposiciones: Describe indirectamente si la excrecin por va intestinal se ha visto alterada por la enfermedad. Se anotarn las caractersticas macroscpicas y consistencia de las deposiciones, frecuencia diaria y variaciones en el volumen.
La funcin de crecimiento se evaluar mediante: Variaciones en el peso: Se anotar las variaciones del mismo durante el proceso de la enfermedad, referido verbalmente por el paciente. Se ha pesado ltimamente? Ha notado alteraciones en su peso desde que empez la enfermedad? Su ropa le queda igual o ms floja?
Otro aspecto evaluado en las funciones biolgicas es la valoracin del ritmo circadiano de la persona. Por ello se evaluar:
Sueo: Describe indirectamente si la enfermedad interfiere con el ciclo vigilia sueo. La enfermedad ha alterado el nmero de horas y/o la calidad del sueo?
Es una verdadera biografa mdica del paciente Se interroga desde la niez, todos los datos que han afectado la salud a lo largo de la vida hasta el momento del interrogatorio. Los datos son clasificados segn su naturaleza. ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES FISIOLGICOS
Desarrollo psicomotor Inmunizaciones En las mujeres: Menarquia, menstruacin, embarazo, parto y puerperio, menopausia.
ANTECEDENTES PSICO-SOCIALES Detallados en Perfil del paciente: escolaridad, juventud, trato con los familiares, amigos.
ANTECEDENTES PATOLGICOS ANTECEDENTES PATOLGICOS Se realiza una investigacin cronolgica de:
Enfermedades anteriores y su tratamiento. Hospitalizaciones previas. Intervenciones quirrgicas: diagnstico, resultado, complicaciones Eliminacin de parsitos Accidentes y secuelas Vacunaciones de la niez y del adulto. Transfusiones ltima radiografa de pulmones ltimo control oftalmolgico Alergias: medicamentos, alimentos Medicina de consumo
Ejemplo: No incluir enfermedades actuales (crnicas, activas y en tratamiento), como: Diabetes Mellitus 2, Hipertensin arterial, Asma bronquial, Epilepsia, etc. Las enfermedades descritas por el paciente deben haber sido confirmadas (certeza en el diagnstico), sealando fecha (tiempo), lugar y circunstancia en que se realiz el diagnstico. Si el diagnstico no est confirmado se escribir el diagnstico referido por el paciente entre comillas. En la HC peditrica tiene especial inters conocer el desarrollo psicomotor, cumplimiento con el calendario de vacunacin, antecedentes del embarazo y el parto de la madre. En las pacientes mujeres debe ser consignada la historia ginecolgica y obsttrica. ANTECEDENTES FAMILIARES Debern consignarse las patologas padecidas por sus ascendientes, descendientes y colaterales. Incluye a padres, hermanos, hijos, familiares en 2 o 3er grado. Es importante consignar las enfermedades del cnyuge o conviviente en caso de enfermedades transmisibles (Infectocontagiosas). Es de suma importancia cuando se trata de patologas de alta carga hereditaria, como: hemofilia, anemias falciformes, talasemias, diabetes, HTA, asma bronquial, etc. Tambin es importante consignar los datos negativos, cuando sea necesario.
Se precisa el grado de parentesco, la edad y estado de salud. Si el familiar es fallecido, se debe precisar la edad de fallecimiento y la causa de muerte (si es conocida). Ejemplo:
Anamnesis sistmica. Exploracin funcional. Para evitar omisiones es conveniente realizar un interrogatorio por rganos, sistemas o aparatos, tratando de recoger sntomas que tuvieran relacin con la enfermedad actual y que hubieran sido pasados por alto. Permite recoger informacin que pudiera indicarnos la existencia de otra enfermedad coexistente. Se debe efectuar en forma concisa sin extenderse demasiado
Es una descripcin global de los trastornos atribuibles a cada sistema o aparato. Su finalidad es: Valoracin cabal del estado presente de cada aparato o sistema. Evitar omisiones de datos importantes en relacin con la enfermedad actual. Registrar la presencia o ausencia de sntomas por cada sistema revisado, en forma ORDENADA. En caso de detectarse un dato positivo, referir el dato a la enfermedad actual, antecedentes patolgicos, o permanecer en revisin por aparatos y sistemas. Fatiga Prdida de peso Fiebre Escalofros Diaforesis Variaciones del apetito Variaciones de la sed GENERAL PIEL Y ANEXOS SISTEMA LINFTICO Erupciones Cambios de color Cambios de temperatura Prurito Equimosis Petequias Seborrea Sequedad de la piel Sistema piloso: cada, fragilidad, hipertricosis Uas: fragilidad, deformacin Adenomegalias localizadas o generalizadas Linfangitis Escrfula TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO Edema Enfisema CABEZA Cefalea Traumatismos OJOS ODOS Alteraciones de la visin Uso de lentes Diplopa Escotomas Dolor ocular Enrojecimiento Inflamacin Lagrimeo NARIZ Audicin Zumbido (tinnitus) Dolor Secreciones Trastornos del olfato Rinorrea ant/post Epistaxis Obstruccin nasal Prurito Estornudos Dolor Infeccin lceras Estado de las encas Alteraciones en lengua Alteraciones en dientes Uso de prtesis BOCA FARINGE - LARINGE CUELLO Dolor Trastornos de la voz Estridor larngeo Alteraciones en amgdalas Dolor Rigidez Bocio Otras tumoraciones MAMAS Tumoraciones Dolor Secreciones RESPIRATORIO CARDIOVASCULAR Disfagia * Odinofagia * Regurgitacin Pesadez * Balonamiento * Ardor epigstrico Nuseas * Vmitos * Hematemesis Melena * Dolor abdominal * Diarrea Estreimiento *Ictericia * Hernias Hemorroides *Empleo de laxantes, anticidos Prurito anal * Sangrado rectal GASTROINTESTINAL Angina Disnea Ortopnea Disnea paroxstica nocturna Edema Palpitaciones Soplos Insuficiencia cardiaca Infarto HTA Claudicacin Flebitis Vrices Tos Dolor Esputo Hemoptisis Disnea Cianosis Exposicin ocupacional TBC, Asma, Neumona, Pleuritis
Dolor lumbar Disuria Hematuria Incontinencia urinaria Nicturia Enuresis Clculos Infeccin URINARIO GINECOLGICO GENITALES MASCULINOS Ansiedad Depresin Pensamientos suicidas Trastornos de autoimagen Grado de satisfaccin en la vida Dolor Inflamacin Secrecin Enfermedades venreas Impotencia Alteraciones en la eyaculacin Tumores lceras MUSCULO ESQUELETICO Dolor Calambres Debilidad Traumatismos Fracturas Luxaciones Dolor articular Inflamacin Rigidez Dolor de espalda Lumbago EMOCIONAL Sncope Convulsiones Mareo Parlisis Temblor Alteraciones de coordinacin Alteraciones de sensibilidad Alteraciones del sensorio Trastornos de memoria SISTEMA NERVIOSO PAP realizados Menorragia Metrorragia Secrecin Dispareunia Dismenorrea Empleo de anticonceptivos Enf.venreas Complicaciones del embarazo, parto o puerperio Ejemplo: En este tem no debe escribirse datos del examen fsico, como: tamao de la lesin, caractersticas de los soplos, etc.