El Laboratorio en la

evaluacin de la
funcin tiroidea

Gua de Consenso para el Diagnstico y Seguimiento de la
Enfermedad Tiroidea
The National Academy of Clinical Biochemistry-NACB
2012
Laboratorio y Tiroides
Hormonas Tiroideas Totales T4 T3
Hormonas Tiroideas Libres FT4 FT3
Protenas Transportadoras TBG
Tirotrofina
Tiroglobulina
Calcitonina
Autoanticuerpos TPO ATG
TRAb

VR
ATG MENOR A 4,11 UI/ML
ATPO MENOR A 5,6 UI/ML
TSH 0,35-4,94 uUI/ml
T4 4,87-11.72 ug/dl
T3 0,58-1,59 ng/dl
T4l 0,71-1,85 ng/dl
Pautas Prcticas de Laboratorio para el
Diagnstico y Monitoreo de las Enfermedades
Tiroideas
Asociacin Americana de Qumica Clnica
Asociacin Americana de Endocrinologa
Clnica (AACE)
Asociacin Tiroidea de Asia y Oceana (AOTA)
Asociacin Tiroidea Americana (ATA)
Asociacin Tiroidea Britnica (BTA)
Asociacin Tiroidea Europea (ETA)
Sociedad Tiroidea de Amrica Latina (LATS)

Factores Pre-Analticos
Interpretacin de los Test Tiroideos
Variaciones Fisiolgicas Relacin TSH/FT4
Edad
Embarazo
Variaciones Biolgicas

Variaciones Patolgicas Disfuncin Tiroidea
Disfuncin hep-renal
Medicacin
Enferme. Sistmicas

Variables en la muestra Factores interferentes
Variaciones Fisiolgicas
Relacin entre la TSH/FT4 sricas
Determinacin de la Funcin Tiroidea

Directa T4 o FT4

Indirecta TSH
Pacientes con estado tiroideo
estable:
Cuando el estado tiroideo es
estable y la funcin
Hipotlamo-hipofisaria est
intacta, la determinacin
de TSH es ms sensible que la de
T4L para detectar
exceso o deficiencia leves de
hormonas tiroideas. La mayor
sensibilidad diagnstica
de la TSH refleja la relacin
log/lineal que existe entre TSH
y T4L, y la gran sensibilidad de
la hipfisis para detectar las
anormalidades de T4L en
relacin con el nivel
genticamente
determinado para cada individuo.

Relacin entre la TSH/FT4 sricas
Pacientes con estado tiroideo
inestables
La FT4 es mejor indicador
que la TSH en el comienzo
del tratamiento del Hipo o
Hipertiroidismo. Cuando el
paciente no realiza
convenientemente el
tratamiento debe efectuarse
ambas determinaciones

Relacin entre la TSH/FT4 sricas
Variables Fisiolgicas
Edad - Rango de Referencia
Adultos
Es innecesario ajustar el rango de referencia de las HT y TSH
por que es pequea la diferencia entre sujetos jvenes y
ancianos

Nios
El eje HHT progresiva maduracin. Continua disminucin en la
TSH/FT4 desde la mitad de la gestacin hasta completar la
pubertad. Para todos los Test debe usarse lmites de referencia
normal relativo a la edad
Edad TSH (mU/L) T4L (ng/dl)
gestacin 0,7-11 0,15-0,34
Suero cordn 1,3-20 0,64-1,4
Beb a trmino 1,3-19 0,8-1,9
3 das 1,1-17 1,8-4,1
10 semanas 0,6-10 0,8-1,7
14 meses 0,4-7,0 0,6-1,4
5 aos 0,4-6,0 0,8-1,7
14 aos 0,4-5,0 0,6-1,4
Adulto 0,4-4,0 0,8-1,8
Rango de referencia relativos de TSH y T4L
durante la gestacin y la niez
T3 y T3L niveles bajos durante el periodo neonatal
niveles altos en nios eutiroideos
Variables Fisiolgicas
Embarazo
The Regulation of Thyroid Function in
Pregnancy: Pathways of Endocrine
Adaptation from Physiology to Pathology
Endocrine Reviews 18 (3): 404-433, 1997

Variaciones Biolgicas
Variabilidad Intra-individual
Variabilidad Inter-individual

Intervalo de referencia normal: refleja la variabilidad
Inter-individual
Variaciones Biolgicas
Cada individuo tiene una
nica funcin tiroidea
El rango de referencia
individual es estrecho
comparado con el rango de
referencia de la poblacin
El resultado de un test
dentro del lmite de
referencia no
necesariamente es normal
para un individuo
El valor de TSH fuera del
rango de referencia indican
que la T3 y T4 no son
normales para ese individuo
JCEM Vol. 87, No. 3 1068-1072, 2002
Variables Patolgicas
Efecto de la Medicacin
Efectos in vivo
E2 induce | TBG y T4
Glucocorticoides dosis altas + T3 e inhibe TSH
Dopamina inhibe TSH
Propanolol inhibe conversin de T4 T3. | TSH
Iodo (contraste) H+ H susceptibilidad paciente
Amiodarona con TPOAb (+) H+ H
Litio H+ H 10% de los pacientes con TPOAb (+)
Furosemida inhibe unin de HT a protenas

Efectos in vitro
Heparina libera FFA inhibe unin T4 a Prot. | FT4 falso


Variables Patolgicas
Enfermedades No Tiroideas NTI
NTI Test tiroideos anormales
sin disfuncin tiroidea

Reducida especificidad de los test tiroideos
Inhibicion central desadaptada.
Drogas que inhiben la secrecin de TSH
Drogas que inhiben la unin de T4 a las
Prot
Inhibidores endgenos afinidad de T4
por las protenas transportadoras
Variables Patolgicas
Enfermedades No Tiroideas NTI
Tratar de diferir los estudios hasta resolver la
enfermedad
Mdico debe interpretar los resultados con cautela
TSH es la determinacin mas segura (ausencia de
dopamina/GC)
FT4 y T4 interpretar con reserva
T4+TSH seguro para distinguir verdadera disfuncin
tiroidea primaria (si hay concordancia)
FT4 no tiene especificidad diagnstica
FT4 y T4 son anormales en la misma direccin una
condicin tiroidea puede estar presente
FT4 y T4 son discordante. FT4 anormal refleja
interferencia en la medicin
T4 + puede mostrar severidad de la enfermedad.
T3 - FT3 | indicador til para hipertiroidismo, pero N
o + no lo descarta
Variables en la muestra
Estabilidad
Constituyentes del suero
Recoleccin y procesamiento
Anticuerpos Heterfilos
Calidad de los Test Tiroideos


Variables en la muestra
Estabilidad
HT relativamente estables
T4 4 meses a -4C y aos a -10C
TSH es un poco ms estable que la T4
FT4 no frisar muestras de pacientes
heparinizados (se generan in vitro c.
grasos libres inhiben la unin de T4 a
las protenas transportadoras)
Variables en la muestra
Constituyentes del suero
No producen interferencia en los ensayos
Hemlisis
Lipemia
Hiperbilirrubinemia
Si loa AGL
Recoleccin
Se recomienda:
Suero
Dejar coagular la sangre total 30m antes de
centrifugar y separa
Se puede conservar el suero 1 semana ente 4 y 8 C
Ms tiempo -20C
Variables de la Muestra
Anticuerpos Heterfilos
Anticuerpo humano anti-ratn (HAMA)
IgM factor reumatoideo
Inducido por infecciones
Terapias con Ac monoclonales

Inmunoglobulinas humanas anti-animal (HAAA)
Antgeno especfico bien definido

Inmunomtricos: forman un puente entre los Ac. de
captura y de seal
Competitivos: bloquea el Ac. Policlonal, no deja que se
una a la hormona


Mtodos para la determinacin de
HT totales
1950 PBI estimacin de TT4 como "yodo unido
a protenas
1960 mtodos competitivos por la unin a
protenas
1970 RIA
Actualidad Inmunoensayos competitivos no
isotpicos

Calibradores: preparaciones altamente
purificadas de L-tiroxina y L-triyodotironina
cristalizadas
Laboratorio y Tiroides
Hormonas Tiroideas Totales T4 T3
Hormonas Tiroideas Libres FT4 FT3
Protenas Transportadoras TBG
Tirotrofina
Tiroglobulina
Calcitonina
Autoanticuerpos TPO ATG
TRAb

T4 libre en plasma
Las mediciones de T4 en plasma confirman el
diagnstico y evalan la severidad del
hipertiroidismo cuando la TSH plasmtica es < 0,1
mUI/L.
Tambin se utiliza para diagnosticar
hipotiroidismo secundario y ajustar el
tratamiento con levotiroxina en los pacientes con
enfermedad hipofisaria.
La mayora de los laboratorios miden T4 libre por
distintos tipos de inmunoensayo(80).
T4 plasmtica total
Los ensayos de T4 plasmtica total miden tanto la
hormona libre como unida a protenas.
Debido a que la alteracin de los niveles de TBG
produce niveles anormales de T4 total en los pacientes
eutiroideos, la T4 total es menos confiable que T4 libre
y no debe ser utilizada, excepto cuando la T4 libre
puede estar artificialmente elevada por un tratamiento
con enoxaparina, por ejemplo.
Algunas causas comunes del incremento de TBG pueden
ser el tratamiento con estrgenos, incluyendo
anticonceptivos orales y el embarazo. Los niveles bajos
de TBG son comunes en la cirrosis, sndrome nefrtico
y muchas enfermedades graves(80).
Hormonas Tiroideas Totales
Exactitud diagnstica de las determinaciones de
hormonas totales depende
de las protenas transportadoras
Auto-anticuerpos contra T3 o T4

Intervalos de referencia
Variabilidad entre los distintos mtodos
T4 = 4,5 12,6ug/dl
T3 = 80 -180ng/dl
Utilidad clnica de la determinacin de T3
T3 plasmtica total

Si bien la T3 es la hormona biolgicamente activa, gran parte de
ella deriva de la deyodacin de la T4 dentro de las clulas blanco,
lo que hace que T4 sea la hormona tiroidea circulante principal.
El nivel plasmtico de T3 se afecta por alteraciones en la TBG.
Esta prueba tiene un uso muy limitado en la evaluacin de la
sospecha de enfermedades tiroideas, y slo debe medirse en los
pacientes en los que se sospecha hipertiroidismo con supresin de
la TSH plasmtica pero T4 libre normal en plasma. Algunos de
estos pacientes tienen hipertiroidismo clnic con elevacin de T3
en plasma solamente (toxicosis T3).
Los ensayos de T3 en plasma no son tiles para el diagnstico de
hipotiroidismo.
Muchos laboratorios ofrecen ensayos de T3 libre en plasma, pero
se desconoce su confiabilidad(80).
Tirotrofina (TSH)
Rango de referencia
Lmites superiores de referencia para la TSH
El rango de referencia eutiroideo para la TSH srica debera
reducirse a 2,5mUI/L ya que >95% de los voluntarios normales
eutiroideos sometidos a una rigurosa seleccin tienen valores
de TSH srica entre 0,4 y 2,5mUI/L.


Lmite inferior de referencia para la TSH
los mtodos actuales pueden medir TSH en el extremo inferior
y situar los lmites inferiores entre 0,2 y 0,4mUI/L
Los estudios actuales sugieren que los valores de TSH en el
rango entre 0,1 y 0,4mUI/L pueden representar un exceso de
hormona tiroidea

0,35-4,94 uUI/ml
Uso Clnico de la TSH
Bsqueda de disfuncin tiroidea en pacientes
ambulatorios
Pacientes ancianos
Tratamiento de reemplazo con L-T4
TSH: 0,5-2,0mUI/ml objetivo teraputico
Tratamiento de supresin con L-T4
TSH: 0,05-0,1mUI/ml pacientes de bajo riesgo
TSH: <0,01 en pacientes de alto riesgo
Determinacin de TSH en pacientes hospitalizados
TSH: 0,05-10mUI/ml (concuerda con estado eutiroideo)
Uso Clnico de la TSH
Hipotiroidismo Central
TSH: normal o ligeramente elevada
Isoformas biolgicamente inactivas
Respuesta al TRH bloqueada

Sndromes de secrecin inapropiada de TSH
Tumores hipofisarios secretantes de TSH
Falta de respuesta de la TSH al TRH
Subunidad o de TSH alta
Resistencia a las hormonas Tiroideas
TSH: normal o ligeramente aumentada
Utilidad clnica del ensayo de TSH
En pacientes ambulatorios es el test de diagnstico ms
sensible para detectar Hipo e Hipertiroidismo subclnico o
manifiesto.
La mayora de los sujetos sanos tienen TSH <2,5mUI/L
Graduar la dosis de reemplazo de L-T4 en el Hipotiroidismo y
monitoreo de la terapia de supresin en el CDT.
Es ms segura que la FT4 en pacientes hospitalizados sin
enfermedad tiroidea que no reciban Dopamina.
La TSH no se puede usar para el diagnstico Hipotiroidismo
Central por que el ensayo mide isoforma de TSH
biolgicamente inactivas
Test de Screening en el 1 trimestre de embarazo para
descartar HS en la madre
Ac. Antitiroideos

TPOAb
Tiroperoxidasa
TgAb
Tiroglobulina
TRAb
Receptor-TSH
Anticuerpos antitiroideos
Los pacientes con enfermedades tiroideas
autoinmunes (tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis
indolora y enfermedad de Graves) a menud tienen
auto anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea, la
tiro globulina o ambas.
Un reciente artculo llega a la conclusin de que los
anticuerpos antitiroglobulina pueden ser un factor
predictivo de malignidad en la evaluacin de los
ndulos tiroideos.
Alrededor de 20% de las tiroiditis de Hashimoto
pueden tener anticuerpos antiperoxidasa
negativos, siendo positivo el examen ecogrfico de
tiroides por la alteracin de la ecogenicidad(80).
Anticuerpos Antiperoxidasa TPOAb
Anticuerpo cito txico
Marcador sensible de la enfermedad
tiroidea autoinmune (positivo en el
95% de la Tiroiditis Crnica de
Hashimoto y 85% en la Enfermedad
de Graves)
Precede a la aparicin de la
disfuncin tiroidea
Su frecuencia aumenta con la edad
Anticuerpos Antiperoxidasa TPOAb
Prevalencia: NHANES III 12% individuos sin
enfermedad tiroides
Lmite de sensibilidad: segn el ensayo
< 10UI/ml informan valores no detectables en
individuos normales seleccionados
< 10UI/ml informan un rango normal
TPOAb en valores bajos:
No est claro en individuos sanos
En pacientes con enf. Autoinmune no tiroidea
Precede a la enf. Tiroidea autoinmune o son un
problema de especificidad del ensayo
Usos clnicos de la determinacin de
TPOAB


Diagnstico de la
enfermedad
tiroidea autoinmune
Factor de riesgo de
enfermedad tiroidea
Autoinmune
Anticuerpos Antitiroglobulina TgAb
Es un marcador de enfermedad tiroidea
autoinmune
Son de menor sensibilidad que los TPOAb
No se justifica su uso rutinario en clnica,
ya que la presencia aislada de este Ac, en
ausencia de TPOAb o TSH anormal, no
tiene traduccin clnica
Anticuerpos Antitiroglobulina TgAb
Prevalencia: NHANES III ~10% individuos
sin enfermedad tiroides
Prevalencia en CDT: ~ 20%
Rango de referencia: segn el ensayo
Individuos normales: no detectables
Rango normal
Determinacin de TgAb junto con Tg:
Potencial del Ac. de interferir en el ensayo de
Tiroglobulina

Tiroglobulina plasmatica
La tiroglobulina (TG), precursora de las hormonas tiroideas,
es una glucoprotena sintetizada slo por clulas foliculares
de la tiroides. La mayora de la TG es descompuesta dentro
de la tiroides para liberar T3 y T4, pero una pequea
cantidad ingresa dentro de la circulacin en forma intacta.
Los niveles de TG plasmtica estn incrementados en todas
las enfermedades tiroideas y son no detectables cuando
todo el tejido tiroideo ha sido removido.
El nico uso de los ensayos de tiroglobulina plasmtica es el
control de los pacientes con carcinoma papilar o folicular de
tiroides luego de una tiroidectoma total para detectar
enfermedad persistente o recurrente(80).
Siempre se debe realizar un ensayo de anticuerpos
antitiroglobulinajunto con el ensayo de tiroglobulina, dada la
presencia de algunos anticuerpos que vuelven intiles los
estudios de tiroglobulina.
Inmunoglobulinas
estimulantes de la tiroides
Las inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides (TSI) son
autoanticuerpos para los receptores de TSH que simulan el
efecto estimulador de la TSH sobre el crecimiento tiroideo y la
produccin hormonal y causan hipertiroidismo en la enfermedad
de Graves.
La medicin de estos anticuerpos pocas veces se requiere para
realizar este diagnstico, que habitualmente es obvio
clnicamente.
Su principal utilizacin es en las mujeres embarazadas con
antecedentes de enfermedad de graves tratada con yodo
radioactivo o tiroidectoma. Estos pacientes todava
pueden tener niveles elevados de TSI que ya no pueden producir
hipertiroidismo en la madre, pero pueden atravesar la placenta y
causar un hipertiroidismo neonatal. El estudio de la TSI en el tercer
trimestre del embarazo tiene algn valor para predecir esta rara
complicacin
Anticuerpos anti-Receptor de TSH
TRAb
Anticuerpo Funcin Mtodo
TSAb
Ac. estimulante del R-TSH
Estimula la
produccin de AMPc,
captacin de I y
sntesis de Tg
Bioensayo celular:
% de estimulacin de
AMPc por TSH
TBAb/TSBAb
Ac. bloqueante del R-TSH

Inhibe la produccin
de AMPc, captacin
de I y sntesis de Tg
Bioensayo celular:
% de inhibicin de
AMPc por TSH
TGI
Igs estimulantes del
crecimiento tiroideo
Estimula el
crecimiento de la
clula tiroidea
Ensayo de detencin
mittica
TBII
Igs inhibidoras de TSH
Inhibe la unin de
TSH* al receptor
Ensayo de con R-TSH
soluble porcino o
recombinante humano
Uso clnico de la determinacin de TRAb
Para investigar etiologa del hipertiroidismo cuando el
diagnstico no es clnicamente evidente
La disminucin en la concentracin de TRAb durante el
tratamiento con drogas antitiroideas a largo plazo
sugiere remisin
Para mujeres embarazadas con antecedentes o
enfermedad de Graves actual