MEDICINA I

DRA. GIOVANNA R. TRUJILLO V.

MEDICO INTERNISTA
HMC
MICOSIS PULMONAR

El termino hongos patgenos primarios se define a las infecciones
sistmicas causadas por Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces y
Paracoccidioides, causadas por hongos dimrficos que poseen
caractersticas epidemiolgicas, microbiolgicas y clnicas parecidas.
Tienen una distribucin geogrfica concreta, se conocen como micosis
endmicas, se circunscriben a ciertas zonas de clima tropical o subtropical.
Todas muestran el llamado dimorfismo trmico.
Forma de levadura o esfrulas ( tejidos) o se cultivan a 37 C sangre.
Forma hongo filamentoso( naturaleza )- cultivan 25 C-30 C.
Asimismo, causan infecciones en personas sanas, generalmente tras la
inhalacin de conidias.


Hongos causantes de micosis Pulmonar

Histoplasma capsulatum.
Coccidioides immitis.
Blastomyces dermatitides.
Paraccidioides brasiliensis.
Aspergillus: fumigatus, flavus, niger, terreus,nidulans.
Malassezia furfur.
Candida: albicans, tropicalis, prapsilosis, glabrata, lusitaniae, krusei.
Cryptococcus neoformans.
Fusarium: solani, oxysporum, moniliforme Zygomicetes.
Pseudallescheria boydii.
Genero Penicilium.
Hongos como Aspergillus, Candida, Mucor, Rizophus, Cryptococcus y Penicilium eran
considerados con ms frecuencia contaminantes.

Hoy en da se reportan cada vez ms estos microorganismos como causantes de sepsis grave
y muerte en pacientes inmunodeprimidos

Estados relacionados con micosis pulmonares

SIDA. (Cryptococcosis, Histoplasmosis y la Paracoccidiomicosis)
Tratamiento antibitico prolongado.
Factores locales: cavidades, quistes, bulas, fstula, bronquiectasias, enfermedades
fibroqusticas, EPOC, ventilados.
Visitas a cuevas, manipulacin de aves.
Neutropenia severa. (Candidiasis y la Aspergillosis)
Tratamiento antineoplsico (citostticos, radioterapia).
Tratamiento esteroideo prolongado.
Trasplantes de corazn, pulmn, hgado, rin.
Trasplantes de mdula sea.


Formas de transmision
Los hongos pueden llegar a los pulmones a travs de dos vas principales:
Area: ms frecuente por inhalacin de esporas, origina micosis pulmonares primarias.
Hematgena: promueve una localizacin ms de una micosis diseminada, resultando por
lo tanto una micosis pulmonar secundaria.

Cuadro clnico
Factores individuales (inmunodeprimido). La fiebre elevada por tiempo mayor de 72 - 96
horas en neutropnicos severos o con hemopatas malignas o con tratamiento
antimicrobiano potente y amplio, debe hacer sospechar una sepsis por hongos .
Asociacin o participacin de otros rganos y sistemas.
Cryptococcosis (SNC).
Candidiasis (Lesiones mucocutneas).
Aspergillosis (Sinusitis, hiperreactividad bronquial).
Blastomicosis (Lesiones dermatolgicas).
Mucormicosis (Lesiones crneo faciales).

Cuadro clnico

Tos.
Expectoracin purulenta u otras.
Hiperreactividad bronquial.
Dolor torcico.
Disnea.
Hemoptisis.
Fiebre.
Otros signos de toxiinfeccin (hasta el shock)
Insuficiencia respiratoria.

DIAGNSTICO

El diagnstico de una infeccin mictica del pulmn se
basa en 4 pilares fundamentales:

Cuadro clnico-radiolgico.
Factores de riesgo.
Examen microscpico directo y cultivo de
especmenes.
Exmenes histopatolgicos.
Test serolgicos.


Exmenes de laboratorio empleados en el
diagnstico de las micosis pulmonares

El examen directo de la muestras respiratorias puede ser al fresco o con KOH.
Se prefiere medios inhibitorios que suprimen en forma selectiva el crecimiento de
algunos hongos u bacterias, a los cuales se pueden adicionar diversos antibiticos
(cloramfenicol, gentamicina, penicilina G, ciclohexamina o una combinacin de
ellos).

Estudios serolgicos:
Blastomicosis (inmunodifusin),
Aspergillosis (Inmunodifusin, galactomanan),Histoplasmina en orina, etc.

Pruebas serolgicas en el diagnstico de micosis
profunda

Aspergillosis: Precipitinas, LPA biomarcador (galactomannan) polisacrido de la
pared del hongo, Inmunodifusin.
Candidiasis: Precipitinas.
Cryptococcosis: LPA (capsular) muy especfico, PCR.
Blastomycosis: Inmunodifusin, fijacin de complemento.
Coccidioidomicosis: Precipitinas, LPA, inmunodifusin, fijacin de complemento.
Histoplasmosis: Inmunodifusin, fijacin de complemento, LPA, Antgeno urinario.
T cnicas de radioinmunoanlisis, ELISA y aglutinacin con ltex.
En sangre y LCR, los ttulos seriados evalan respuesta al tratamiento.

Exmenes anatomo patolgicos empleados en el
diagnstico de las micosis pulmonares

La biopsia es el nico medio para establecer el diagnstico de
certeza de una micosis invasora del pulmn, permite separar
claramente a los pacientes con colonizacin pulmonar mictica
de aquellos con infecciones fngicas pulmonares invasivas.
La biopsia transbronquial tiene mayor rendimiento en los casos de
micosis pulmonares difusas o multifocales y extensas.
En micosis pulmonares localizadas, la biopsia quirrgica o la
biopsia por puncin bajo visin radioscpica son los mtodos de
eleccin



HISTOPLASMOSIS
Es la infeccin causada por Histoplasma spp.se adquiere tras la inhalacin de conidias
del hongo que afecta al tejido pulmonar y el sistema mononuclear fagoctico.
Cuadro Clnico vara segn el tamao del inculo inhalado, la virulencia y los factores
predisponentes del hospedador.
Puede ser asintomtica o producir un cuadro respiratorio transitorio- infeccin pulmonar
aguda grave, una micosis diseminada o un cuadro crnico.
Estas especies viven en zonas templadas o tropicales suelos terrosos, hmedos y ricos
en desechos orgnicos, como deyecciones de aves y murcilagos de Amrica y de
frica, aunque tienen una distribucin cosmopolita.
Existen tres variedades:
Histoplasma capsulatum var. capsulatum, mayor nmero de casos de m. primarias; en
humanos (la histoplasmosis clsica o americana).
H. capsulatum var. duboisii, que es endmico en frica.
var. farciminosum, que no afecta a los seres humanos, causa infecciones en quidos.
HISTOPLASMOSIS
EPIDEMIOLOGIA

La histoplasmosis clsica es endmica en EE. UU., A. Central, zonas de
Sudamrica, de frica, de Australia y del este de Asia.
La infeccin afecta por igual ambos sexos y a todas las etnias.
En enfermos inmunodeprimidos - infeccin del sistema mononuclear fagoctico,
parecida a la tuberculosis.
La histoplasmosis - infecciones oportunistas portadores del HIV de zonas
endmicas , prevalencia en pacientes trasplantados y en personas tratadas
con inmunodepresores.
La forma africana se concentra en la zona ecuatorial y central de frica y se
presenta mayoritariamente en la poblacin con sida.
HISTOPLASMOSIS
Patogenia y anatoma patolgica

La infeccin se inicia tras la inhalacin de microconidias de la forma filamentosa
del hongo. Al llegar al tejido pulmonar, son fagocitadas por los macrfagos y se
convierten en la forma levaduriforme, la infeccin puede diseminarse a los
ganglios mediastnicos e hiliares, donde se puede acantonar.
En infeccin diseminada, la levadura alcanza el torrente sanguneo desde el
sistema linftico. La respuesta defensiva es iniciada por los PMN y en 3 ss se
produce un granuloma (clulas gigantes- necrosis central fibrosis). Tambin a
las 3 ss suele ser positiva la intradermorreaccin con histoplasmina.
En enfermos con sida u otra inmunodepresin celular no se producen los
granulomas epitelioides, lo que favorece la diseminacin de la infeccin.
HISTOPLASMOSIS
CUADRO CLINICO

Infeccin leve o asintomtica en el 90% .
10% restante puede ser una enfermedad pulmonar grave, a veces mortal,en
ancianos, alcohlicos y fumadores.
Reactivacin o reinfeccin en inmunodeprimidos. Hay afeccin neurolgica,
digestiva y larngea.
En inmunodepresin celular(SIDA,DM, terapias inmunodepresoras)- infeccin
diseminada grave, llamada histoplasmosis diseminada progresiva, cursa de forma
similar a la tuberculosis o la leishmaniasis diseminadas
( fiebre, tos, disnea,infiltrados pulmonares, adenopatas, lesiones cutneas y
hepatoesplenomegalia).

HISTOPLASMOSIS
CUADRO CLINICO

La infeccin aguda leve: Cuadro catarral.
La infeccin grave: Fiebre, astenia, anorexia, prdida de peso,
cefalea, tos, mialgias, afectacin articular y, a veces, derrame pleural,
derrame pericrdico y eritema nudoso, insuficiencia respiratoria grave,
que puede causar la muerte, la mayora de las infecciones graves
suelen remitir tras 4 semanas.
Secuela : Ndulos fibrosos se calcifica , bronquiolitos, mediastinitis
granulomatosa y pericarditis.
En pacientes con EPOC se observa cavidades, fibrosis e
histoplasmomas, masas pulmonares que pueden parecer neoplasias.

HISTOPLASMOSIS
DIAGNOSTICO

Antecedente epidemiolgico compatible(viajeros que hayan estado en zonas
endmicas, exploraciones de cuevas o turismo deportivo - infeccin respiratoria).
Aislamiento del hongo en cultivo de una muestra de la zona afectada
o por aislamiento de Histoplasma en hemocultivos.
La deteccin de antgenos o de DNA del microorganismo en un paciente con un
cuadro sugestivo debe considerarse un diagnstico de probabilidad.
La intradermorreaccin y varias tcnicas serolgicas como la inmunodifusin y la
fijacin de complemento son las tcnicas ms difundidas.
En enfermos HIV positivos slo son detectables en el 50% de los casos.




HISTOPLASMOSISTRATAMIENTO

TRATAMIENTO

El tratamiento de la histoplasmosis depende de la gravedad del
cuadro.En enfermos inmunocompetentes con cuadros respiratorios
leves o moderados se recomienda vigilancia y no tratar con
antifngicos. En cuadros que no mejoran, algunos mdicos
recomiendan tratar con itraconazol o voriconazol oral durante
varias semanas.
COCCIDIOIDOMICOSIS
La coccidioidomicosis es una micosis primaria endmica causada
por hongos dimrficos del gnero Coccidioides.
Enfermedad mictica altamente infecciosa
Organismo causal: Coccidioides inmitis .
Va de transmisin: Va area - cutnea .
Fuente de infeccin: Suelos contaminados, Estircol, roedores
infectados mantienen el hongo en terreno.



COCCIDIOIDOMICOSIS


PATOGENIA

La infeccin se produce por inhalacin de
artroconidias, que son fagocitadas por los macrfagos
alveolares.La infeccin puede progresar, invadir los
ganglios linfticos regionales y causar una enfermedad
diseminada.

COCCIDIOIDOMICOSIS-CUADRO CLINICO
2/3 partes de los enfermos no tienen sntomas -cuadro muy leve.
1/3 neumona focal con eosinofilia, consolidacin parenquimal de lob.
inferiores, ensanchamiento linftico hiliar o mediastinico.
1/2 casos produce una erupcin eritema txico, (papuloso o purprico).
En otros se observa eritema multiforme o eritema nudoso, neumotorax.
En un 10% de las neumonas (derrame pleural , pericarditis).
En DM, EPOC , ancianos, curso ms crnico y semejar una TBC milliar.
Secuelas de la infeccin aguda: Calcificaciones, fibrosis, bronquiectasias,
adenopatas, cavidades y otras alteraciones torcicas, que producen
complicaciones meses o aos despus de la infeccin primaria.
En un % pequeo (0,5%-1%) puede ser diseminada(mortalidad 70%).
COCCIDIOIDOMICOSIS

TRATAMIENTO

Leve y moderada: Itraconazol 200 mg VO bid Fluconazol 400 mg/da VO x 3-12
meses.
Severa o enfermedad extensa (o meningitis): Anfotericin B 0.6-1 mg/kgd x 7 das luego
0.8 mg/kg/da (dosis total 2.5 gr o mas) seguido por Itraconazol o Fluconazol 400 800
mg/da.

ASPERGILLOSIS

Aspergillus Fumigatus causa la mas severa enfermedad en el hombre.
Distribuido en todo el mundo. Desarrolla comnmente en vegetacin y suelos
descompuestos.
La mayor puerta de entrada es el tracto respiratorio. Las esporas colonizan el rbol
bronquial incluido el alveolo.
Hifas invaden torrente sanguneo, resultando en inflamacin vascular con trombosis,
necrosis y hemorragia.
Aspergillus coloniza y desarrolla en bronquios, quistes o cavidades, causadas por
enfermedad previa.


FORMAS CLINICAS RADIOLOGICAS

Aspergillosis Colonizante, aspergilloma o Micetoma.
Aspergillosis Broncopulmonar Alrgica :
Impacto mucoide.
Neumona eosinofilica.
Granulomatosis broncocentrica.
Aspergillosis invasiva.

ASPERGILLOSIS
ASPERGILLOSIS BRONCOPULMONAR ALERGICA

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PRIMARIOS

Historia de Asma extrnseca.
Infiltrados pulmonares con eosinofilia en sangre y esputo.
Reaccin de hipersensibilidad tipo I y III a la aplicacin cutnea de ag. aspergillus.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS SECUNDARIOS

Precipitinas anti-aspergillus en suero (Ig. G & Ig. M).
Elevacin de concentraciones de Ig.E.
Presencia de tapones en la expectoracin.
Aislamiento repetido del a. fumigatus en cultivos de esputo y secrecin nasal.

ASPERGILLOSIS PULMONAR INVASIVA

Enfermedad fulminante con fiebre alta, consolidacin pulmonar y diseminacin
hematgena.
Manifestaciones no comunes incluyen: endocarditis, sinusitis, endoftalmitis,
osteomielitis, esofagitis, ulceras necrotizantes de piel, meningitis y abscesos
cerebrales.

ASPERGILLOSIS

TRATAMIENTO

Ciruga, es el tratamiento de eleccin para las formas colonizantes.
Itraconazol 200 mg/da por 3 meses, en aquellos casos de aspergillosis mltiple o los
pacientes que tienen contraindicacin quirrgica.
Broncodilatadores y corticoides en ABPA.
En las formas invasivas: Anfotericin B 1mg/kg/d IV (dosis total 2.0-2.5 gr), si respuesta es
buena switch con itraconazol en 2-3 semanas.
Esquemas actuales incluyen Voriconazol.

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

Organismo causal : Paracoccidioides brasiliensis.
Va de transmisin : Area, mucocutneas.
Fuente de infeccin : Suelo de selva, hmedo y caliente (Zonas tropicales y sub
tropicales).
Compromiso de pulmn, piel, mucosas, ganglios linfticos.
Clnica : Forma progresiva juvenil y forma progresiva del adulto (pulmonar localizada
o diseminada).

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

CLNICA

Sntomas mas frecuentes:
Ulceracin mucosa en boca, nariz, intestino.
Deglucin difcil, cambio de voz (Destruye vula, epiglotis, cuerdas vocales).
Lesiones cutneas en cara.
Adenopata cervical, submaxilar (Supuracin, fistulizacin externa).
S. Respiratorio: Tos, dolor torcico, esputo purulento o hemoptoico.
S. Febril, S. General.
S. Intestinal: Dolor abdominal, perforacin de asas, peritonitis.
Forma radiolgica frecuente: Lesiones nodulares mltiples.


PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

TRATAMIENTO

Itraconazol 200 mg/d x VO x 6 meses
Ketoconazol 400 mg/d x VO x 6-18 meses.
Formas graves: Anfotericin B 0.4-0.5 mg/kg/d IV (dosis total 1.5-2.5 gr) Sulfonamidas .

CRIPTOCOCOSIS

Agente: Cryptococcus neoformans
Fuente: Deyeccin de palomas, Cascaras de frutas, Leche de vaca.
Factor Predisponente: Minusvala inmunolgica.
Forma primaria pulmonar a veces asintomtica.
Marcado tropismo por SNC.
Puede afectar otros rganos y estructuras mucocutneas.


CRIPTOCOCOSIS -RADIOLOGA

Ndulos solitarios subpleurales
Lesiones en masa circunscritas
Infiltrado neumnico difuso con cavidades
Milia
Derrame pleural
Linfadenopatas

CRIPTOCOCOSIS
TRATAMIENTO

Anfotericin B 0.5-0.8 mg/kg/d IV si respuesta es adecuada cambiar a
Fluconazol 400 mg/d VO x 8-10 semanas Fluconazol 400 mg/d x 8
semanas.
En meningitis adicionar a anfotericin B, 5 Fluocitocina 37.5 mg/kg c/6
horas hasta que paciente este afebril y cultivos negativos
aproximadamente 6 semanas, luego suspender Anfotericin B y 5
Fluocitocina e iniciar Fluconazol 200 mg VO da.

CANDIDIASIS
Formas Radiolgicas:

Bronquial: Espesamiento peribronquial, fibrosis lineal diseminada.
Parenquimatosa: Signos de consolidacin bronco neumnica, variantes
miliares o abscedadas.

Tratamiento:

Fluconazol 400 mg/da IV x 7 das luego VO x 14 das.
Anfotericina B 0.5-0.6 mg/kg/dosis VIV (dosis total 5-7 mg/kg). En
pacientes con deterioro o fracaso 0.8-1.0 mg/kg/d IV Fluconazol 800
mg/d VO/IV.