EMBARAZO

ECTPICO
Dr. Gerardo Flores R4GyO
Mayo 7 2014
Embarazo Ectpico
DEFINICIN
Es la implantacin y desarrollo de un vulo fecundado
en cualquier sitio fuera de la cavidad endometrial.
INCIDENCIA
total: 1 2% de todos los
embarazos.
En reproduccin asistida: 5%.
A aumentado por el diagnstico
precoz y ha disminudo la
mortalidad.
Son la primera causa de muerte
en el primer trimestre por
hemorragia.
Tras un EE slo 50% vuelven a
concebir, el riesgo de un nuevo
EE es del 15%
Embarazo Ectpico
FRECUENCIA
E.tubario (95-98%)
Ampolla (79%)
stmico (12%)
Infundibular o pabelln(6%)
Intersticial (2%)

E. ovarico (0.5-1%)
E. abdominal (0.2-0.6%)
E. cervical (0.1-0.4%)

Embarazo Ectpico
ETIOLOGA
30 70% trompas histolgicamente normales.
Tcnicas de reproduccin asistida
Condiciones que evitan o retardan la
migracin del vulo fecundo, hacia la cavidad
uterina
EPI
Anomalias cngenitas de las trompas de
Falopio
Tumores importantes extrnsecos a la trompa
Ciruga tubaria previa para tratamiento de
esterilidad
Tuberculosis genital tarda
Trastornos de la actividad ciliar
Intervencin quirrgica de hemiabdomen
Embarazo Ectpico
FACTORES
PREDISPONENTES
Edad: + frecuente entre
2 de la vida.
Raza:>negras, < blanca
Gestacin: multiparas
40% + frecuencia que las
nuliparas
Spsis post-parto o post-
aborto
Embarazo Ectpico
EVOLUCIN
Cuadro clnico
Embarazo Ectpico
EVOLUCIN
Embarazo ectpico
no accidentado
(40 60%
sintomticas)
Embarazo ectpico
accidentado (aborto y rotura
tubrica)
EVOLUCIN NATURAL
Aborto tubario
Separacin del huevo del endosalpinx y su
expulsin a la cavidad abdominal.
Ocurre entre 6 y 12 semanas
Comn en el embarazo ampular
Dolor de baja intensidad
Sangre en el fondo del
saco de Douglas

Embarazo Ectpico
Ruptura tubrica
Terminacin frecuente del embarazo
tubario
Espontneo
Comn en el embarazo stmico
Ocurre en las primeras 12 semanas
Embarazo intersticial rompe a
edades mayores.
Hemorragia intra-abdominal
hipovolemia shock hipovolemico

Embarazo Ectpico
tero responde al estimulo hormonal del embarazo.

El endometrio sufre cambios y es frecuente encontrar la reaccin
de Arias-Stella
Reaccin focal de las glndulas endometriales y
estromticas:
Incremento del volumen celular, pero principalmente del
ncleo, (macrocariosis e hipercromasia), irregularidad
de su contorno. Pueden haber mitosis, inclusive
atpicas.


Embarazo Ectpico
REACCIN DE ARIAS-STELLA
Clulas epiteliales agrandadas
Ncleos hipertroficos
hipercrmicos
lobulares y con borde
regular
Citoplasma
vacuolado y
espumoso
Estadio sintomtico
80% sintomatologa entre 5 y 8
semana despes de FUM
Dolor (difuso en hipogastrio y en
ambas fosas iliacas; si hay irritacin
peritoneal: dolor pleurtico, hombros)
Amenorrea
Metrorragia (60% 80%)
Hiperestesia
Hipotensin, taquicardia, shock
Posible palpar un masa pelviana
Abombamiento del saco de Douglas
Triada
sintomtica del
embarazo
ectpico (50%)
Embarazo Ectpico
DIAGNOSTICO
Historia clnica: (predisposicin,
triada sintomtica 4-8 sem., etc.)
Exploracin ginecolgica:
Presencia de masa palpable, anexo
engrosado.
Culdocentesis
Laboratorio (-hGC, progesterona,
Hb, Hto., leucocitos)
Imagen ecogrfica (abdominal y
transvaginal)
Legrado uterino
Laparoscopia
Embarazo Ectpico
CULDOCENTESIS
El cuello se tracciona
hacia la snfisis.
Insertar una aguja
larga de calibre 16-18
a travs del fondo de
Douglas y aspirar.
Lquido c/fragmentos de cogulos antiguos o un liquido
hemtico s/ cogulos E. Ectopico
Lquido seroso = NO Dx. E.Ectpico
Embarazo Ectpico
PRUEBAS DE LABORATORIO
-hGC: en gestacin intrauterina dobla el valor cada
1.5 das a partir de las 5 semanas y cada 3.5 das a
partir de la 7 sem. En las gestaciones ectpicas es
deficiente
Progesterona: > de 25 ng/ml es intratero 98%
<5 ng/ml es gestacin no evolutiva.
Hemoglobina: E. Ectopico roto leve
Hematocrito: E. Ectopico roto leve
Leucocitos: E. Ectopico roto > 30,000/L.
Embarazo Ectpico
IMAGEN ECOGRAFICA DE UN
EMBARAZO INTRAUTERINO
Identificacin de un saco gestacional, situado
excntricamente en el tero, y rodeado por un
reaccin deciduo-corinica. Un polo fetal
acompaado de actividad cardiaca fetal.

Una determinacin de -hGC srica entre 100 y
2000mU/mL debera visualizarse un saco gestacional
intratero

Hasta 15 35% de gestaciones ectpicas no se ven
en ecografa.
Embarazo Ectpico
IMAGEN ECOGRAFICA
Abdominal y transvaginal
Si no se identifica un saco gestacional dentro de la cavidad uterina
5-6 semana de FUM. (Abdominal ) -hGC 1,800 a 3,000mU/mL
4 semana de FUM (Transavaginal) -hGC 800 a 1,000mU/mL

Masas anexiales compleja o que contienen un anillo anexial similar a un
saco gestacional con un polo fetal o sin l. (blob sign).
Pseudosaco gestacional con vescula vitelina o botn embrionario.
Saco gestacional extrauterino con halo hiperecognico a su alrededor;
con o sin embrin. (babel sign)
Liquido libre en el saco de Douglas

Embarazo Ectpico
Embarazo ectpico no roto.
Ntar la imagen intrauterina de
pseudosaco gestacional
Ecografa abdominal media
longitudinal que muestra un
embarazo ectpico (Ect) situado
por encima del tero (Ut), (B)
vejiga, (EC) cavidad endomentrial
Ecografa
transvaginal
de un
embarazo
ectopico
Ecografa transvaginal que
muestra la presencia de un
embarazo ectpico
tubrico derecho con el
anillo ecogenico de tejido
trofoblastico y la trompa
(flechas) adyacente al
tero (UT).
Doppler color y pulsado
Identificacin del sitio uterino o extrauterino de
color vascular en una forma placentaria
caracterstica, (patrn en anillo de fuego), y un
patrn de flujo de alta velocidad y baja impedancia
perfusin placentaria.

Si el patrn se visualiza fuera de la cavidad uterina
donde se denomina frio respecto al flujo
sanguineo.
Embarazo Ectpico
Combinacin de ecografa +determinacin
de -hGC seriada =

Sensibilidad: 96%
Especificidad: 97%
VPP: 95%
Embarazo Ectpico


DIAGNOSTICO QX.
LAPAROSCOPIA LAPAROTOMA
Estndar de oro
Visualizacin de la pelvis
Un dx. definitivo en muchos
casos.
Un camino alternativo para
eliminar la masa ectpica
mediante laparoscopia
operatoria
Un camino para inyectar
quimioterpicos dentro de la
masa ectpica
Se prefiere cuando la
mujer est
hemodinamicamente
inestable
No es posible realizar
una laparoscopia
Embarazo Ectpico
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Salpingitis aguda o crnica
Amenaza o aborto incompleto de
embarazo intrauterino
Ruptura del cuerpo lteo o quiste
folicular con sangrado
intraperitoneal
Torsin de un quiste de ovario
Apendicitis
Embarazo Ectpico
TRATAMIENTO
Manejo Quirrgico
Manejo Mdico
Salpingostoma Salpiguectoma
Metotrexato
Intramuscular
Inyeccin directa
en el e. ectpico
(Salpingocentesis)
Embarazo Ectpico
Manejo expectante
En 20 das resolucin espontnea.
EE no accidentado
Seguimiento con USG transvaginal y
determinar -hGC <10UI/L
88% efectiva -hGC <1000UI/L
48% efectiva -hGC >1000UI/L

Pronstico depende de valor inicial de
-hGC, ausencia de saco gestacional,
periodo transcurrido entre la ltima
menstruacin)


Embarazo Ectpico
Manejo expectante
En 20 das resolucin espontnea.
EE no accidentado
Seguimiento con USG transvaginal y
determinar -hGC <10UI/L
88% efectiva -hGC <1000UI/L
48% efectiva -hGC >1000UI/L

Pronstico depende de valor inicial de
-hGC, ausencia de saco gestacional,
periodo transcurrido entre la ltima
menstruacin)


Embarazo Ectpico
TRATAMIENTO
Manejo Quirrgico
Salpingostoma Insicin lineal 10-15 mm de long. o
menos el borde antimesenterico
encima del embarazo ectopico
Procedimiento para extraer un
pequeo embarazo > 2 cm
Localizacin tercio externo de la
Trompa de Falopio
Patrn de oro
en un
embarazo
ectpico no
roto
Los productos se extruyen
desde la incisin y pueden
eliminarse con cuidado y o
evacuarse.
No se sutura (segunda intencin)
Embarazo Ectpico
TRATAMIENTO
Manejo Quirrgico
Salpigectoma
Embarazo Ectpico
Reseccin tubarica
Laparoscopio o
tcnica antigua
E. ectpico roto o no roto
Trompa de Falopio esta
muy enferma o daada
Mun tubarico
E. Ectpico <4 cm.
O < a 6 semanas
Antagonisto del ac. flico
a la reductasa del hidrofolato
sintesis de ADN
Efectivo vs. Un trofoblasto en
rpida proliferacin
TRATAMIENTO
Manejo Mdico
Metotrexato
Intramuscular
Tratemiento
quirrgico
Embarazo Ectpico
Una dosis de 50 mg/m
2

E. Ectpico >4
cm. o e. ectpico
resistente
FRACASO
Metotrexato:
Dosis nica de 50 mg/ m2 (xito 87.2%)
Si no hay descenso de 15% entre los valores del da 4 al 7, se
puede repetir una nueva dosis (citar los das 11 y 14 para
confirmar que continua disminuyendo; si no= laparoscopia.

Dosis mltiles (xito 94%) l mg/kg los dias 1,3,5,7 con 4 dosis
de rescate de cido folnico IM (0.1mg/kg los das 2,4,6,8), el
control con -hGC desde el da 4, se interrumpe el tratamiento
cuando dismunuyen los valores en 2 dias consecutivos o
despus de 4 dosis consecutivas.

Intrasacular: 10mg directo
Embarazo Ectpico
Embarazo Ectpico
EMBARAZO OVARICO
FACTORES
PREDISPONENTES
DIU
DIAGNSTICO
Triada del ectpico
tubrico y lo
restante es similar al
embarazo ectpico
tubarico
TX.
Ooferectoma,
cistectoma
ovrica y
metotrexato
DX. DIFERENCIAL
Cuerpo lteo roto
Embarazo Ectpico
EMBARAZO CERVICAL
DIAGNSTICO
Triada del ectpico
tubrico y lo
restante es similar al
embarazo ectpico
tubarico
Cerclaje,
histerectomia y
metotrexato
TX.
FACTORES
PREDISPONENTES

Sindrome de
Asherman
DX. DIFERENCIAL
Aborto espontneo en
evolucin, ca.cu, placenta
previa, tumor trofoblstico,
leiomiomas cervicales
EMBARAZO ABDOMINAL
La supervivencia es
precaria y los que
nacen poseen
malformaciones
Adipocere,
momificacin
o litopedin
PRONOSTICO DIAGNSTICO
Ocurre tardiamente
por su localizacin
(grosor de la pared
uterina)
Ciruga y
Metotrexato
TX.
Embarazo Ectpico
Mortalidad del 2 5%
Hay mayor riesgo de
hemorragia por que:
directamente
sobre la rama
ascendente de la
arteria uterina
Ruptura uterina en
20% de las
gestaciones >12SDG
PRONOSTICO DIAGNSTICO
Tardo por la
localizacin, difcil, es
til estudio
tridimencional, IRM
Ciruga: Histerectoma o la reseccin
cornual por laparotoma.
Tcnica laparoscpica: reseccin
cornual, cornuostoma,salpingostoma o
salpingectoma. Remocin del embarazo
cornual por histeroscopia.
Una combinacin de dilatacin, curetaje
y metotrexate.
TX.
Embarazo Ectpico cornual
Embarazo
cornual
2 -4% del total