E

P
O
C
Mario A.
Valdez-Ramrez
nfermedad
ulmonar
bstructiva
rnica
EPOC
Limitacin progresiva del flujo areo por
enfermedad intrnseca de la va area,
broncoespasmo o enfisema.
Enfisema.
Destruccin del parnquima pulmonar con
prdida asociada de la restauracin elstica
(recoil).
Patolgicamente es el agrandamiento anormal
y permanente de los espacios areos, distal al
bronquilo terminal con destruccin de los
septos alveolares.
Bronquitis crnica.
Tos productiva que ocurre la mayora de los
dias de la semana, por tres meses, en dos
aos consecutivos, en ausencia de causas
especficas.
Asma.
Enfermedad inflamatoria con limitacin
reversible del flujo areo.
EPOC.
Muchos pacientes se presentan a la consulta
con combinaciones de bronquitis, enfisema y
limitacin del flujo areo.
Muchos pacientes tienen bronquitis crnica sin
limitacin del flujo areo.
Bronquitis, enfisema y asma.
Enfisema
Bronquitis
crnica
Asma
Limitacin del flujo
(por espirometra)
Epidemiologa.
14-16 millones de personas con EPOC en EUA.
Prevalencia de 4 a 6% en hombres y 1 a 3%
en mujeres.

En EUA, 4
ta
causa de muerte (1991).
Causa de muerte con mayor crecimiento
(33%).

Mayor prevalencia en las 7
ta
y 8
va
dcadas de
vida.
Factores de riesgo.
Tabaquismo.
Principal.

Deficiencia de
1
-antitripsina (ATT).
Raro (<2% de casos).

Ocupacional.
Exposicin a humo de madera.

Contaminacin ambiental.
SO
2
en el aire.
Tabaquismo.
El 90% de los pacientes con EPOC son o
fueron fumadores.

Contaminacin area.
El EPOC es ms comn, en personas no
fumadoras, en reas con contaminacin
ambiental.
Principalmente SO
2
y partculas.

1
-antitripsina.
Enzima glicoprotena producida principalmente
en hgado.
Inhibe a la elastasa neutroflica.


Normal de 20-48 mol/L.
Concentraciones >11 mol/L son protectoras.
Factores de riesgo.
Establecido Probable Posible
Tabaquismo.

Exposicin
ocupacional.

Deficiencia de ATT.
Contaminacin area.

Pobreza.

Exposicin infantil al
humo.

Alcohol.

Hiperreactividad de
vas areas.
Bajo peso al nacer.

Infecciones
respiratorias repetidas
en la infancia.

Atopia.

Historia familiar.

Aglobulinemia A.

Grupo sanguneo A.
Etiologa.
Estrs oxidativo.
En el tabaquismo,

Produccin directa de radicales superxido e
hipoclorito.
Hierro que cataliza la peroxidacin de lpidos.
Formacin de NO que se oxida a peroxinitritos.
Inhibicin directa de la ATT.
Quimioatrayentes (aumento de IL8 y TGF-).
Etiologa.
Destruccin enzimtica.
Inflamacin crnica.

Desbalance entre la accin de los neutrfilos y
macrfagos y los inhibidores enzimticos del tejido
conectivo.

Disminucin de los inhibidores de elastasa,
metaloproteinasas, etc.
Cambios histopatolgicos.
Metaplasia escamosa.
Atrofia ciliar.
Hipertrofia glandular.
Hiperplasia caliciforme.
Edema.
Fibrosis peribronquial.
Aumento del msculo liso.
Cambios histopatolgicos.
Aumento de las fenestraciones septales.
Separacin alveolar del bronquiolo.
Destruccin septal.

Enfisema.
Centroacinar.
Involucra slamente los
espacios proximales al
bronquiolo terminal.
Panacinar.
Involucra los espacios
proximales y distales al
bronquiolo terminal.
Indice de Reid.
Relacin entre el grosor de la pared bronquial
y el grosor de las glndulas submucosas.

Normal = 0.44.

Tpico en EPOC = 0.52.
Limitacin del flujo areo.
Causas (por importancia):
Estrechamiento de la va area (aumento de
resistencia).

Disminucin de la restauracin elstica (recoil).

Aumento de la colapsabilidad de la va area.
Flujo areo broncopulmonar.
Flujo areo=Presin/Resistencia
Flujo areo=
Restauracin elstica pulmonar
Resistencia area de los conductos
Sistema broncopulmonar normal.
Conductos areos
Pulmn y caja torcica
Flujo areo=
Restauracin elstica (recoil)
Resistencia area de los conductos
Sistema broncopulmonar con bronquitis.
Conductos areos
estrechos
Pulmn y caja torcica
Flujo areo=
Restauracin elstica (recoil)
Resistencia area de los conductos
disminuido
aumentada
Sistema broncopulmonar con enfisema.
Conductos areos
Pulmn y caja torcica
con movimientos reducidos
Flujo areo=
Restauracin elstica (recoil)
Resistencia area de los conductos
disminuido
disminuida
Hiperinflado.
Prdidad de la restauracin elstica del
pulmn.
Prolongacin de la expiracin
(la inspiracin se inicia antes de llegar al punto de
balance elstico).
Alteraciones del intercambio gaseoso.
Alteraciones del ndice ventilacin/perfusin.
Hipoxemia.
Alteracin de la sensibilidad a la hipercapnia.
Alteraciones del intercambio gaseoso.
relativamente
bien oxigenada
desoxigenada
oxigenada desoxigenada
Normal
Enfisema
relativamente
desoxigenada
desoxigenada
Bronquitis
Circulacin pulmonar.
Prdida de capilares septales.
Contraccin vascular por hipoxia.
Por defecto en la sntesis de NO endotelial.
Control de la ventilacin.
La relacin entre el impulso respiratorio y la
presin inspiratoria se denomina
acoplamiento.

En el EPOC hay una desintegracin del
acoplamiento.



Control de la respiracin.
Conforme progresa la disminucin del flujo
areo, el impulso respiratorio va encaminado a
aumentar el volumen tidal.

Cuando ya no es posible aumentar el volumen
tidal, se aumenta la frecuencia respiratoria.
Control de la respiracin.
La taquipnea aumenta la hipoxia al aumentar
el atrapamiento areo por disminucin del
flujo en la exhalacin.

Disnea.
La percepcin de disnea se relaciona poco con
la hipoxemia.

Se relaciona ms con la sensacin de fatiga
diafragmtica y de los msculos accesorios.


Disnea.
Debido a la hiperinflacin,

La forma aplanada del diafragma disminuye la
motilidad del mismo.

Los msculos tienen que trabajar con una longitud
que limita su contractibilidad.


Visin integral.
Broncoespasmo.
Inflamacin
de la va area.
Prdida de la
restauracin elstica.
Estrechamiento
de la va area.
Intercambio
gaseoso anormal.
Hiperinflado.
Debilidad
diafragmtica.
Desintegracin
muscular.
Msculos accesorios.
Carga respiratoria
aumentada.
Fatiga muscular. Disnea.
Impulso respiratorio
aumentado.
Caractersticas clnicas.
Historia.
Fumadores o exfumadores.
>5
ta
dcada de vida.
Esputo mucoso a purulento.
Cefalea (por hipercapnia).
Prdida de peso.
Hemoptisis.
En las exacerbaciones,
fiebre de bajo grado.
disena.
broncoespasmo.

Hallazgos clnicos.
Historia
clnica
Antecedente de tabaquismo.
Historia familiar.
Tos productiva.
Disnea.
Limitacin del ejercicio.
Prdida de peso.
Cefalea (por hipercapnia).
>5
ta
dcada de vida.
En las exacerbaciones:
fiebre de bajo grado.
disnea.
broncoespasmo.
Hallazgos clnicos.
Exploracin
fsica.
Taquipnea (<30/min).
Dimetro torcico AP aumentado.
Uso de msculos accesorios.
Retraccin de la caja torcica inferior.
Desplazamiento de la punta cardica.
Exhalacin prolongada (>4 seg).
Broncoespasmo.
Asterixis.
En cor pulmonale,
Edema perifrico.
Aumento de la presin venosa yugular.
Dolor abdominal en regin heptica.

Hallazgos clnicos.
Laboratorio FEV
1
disminuido.
Disminucin de la capacidad de difusin de
CO.
Hipoxemia.
Hipercapnia.
En teleradiografa de trax,
Silueta cardiaca estrecha.
Figuras pulmonares alargadas
Radiolucidez aumentada en pulmn.
Bullas enfisematosas.
Diafragma aplanado.
Tratamiento.
El tratamiento es sintomtico y va encaminado
a aumentar la funcin y calidad de vida del
paciente.
Tratamiento.
Prevencin y eliminacin del tabaquismo.


Tasa de xito ~20%.
Tratamiento.
Medicamentos.
Broncodilatadores (-agonistas y anticolinrgicos).
Teofilina.
Corticoesteroides.
Mucolticos.
Almitrina, medroxiprogesterona, acetazolamida.
Narcticos.
Antibiticos (durante las exacerbaciones).


Tratamiento.
Oxgeno.
La mortalidad disminuye en relacin directa con las
horas diarias de uso.

Tanques comprimidos, oxgeno lquido en
contenedores porttiles y concentradores de
oxgeno.

Valorar con oximetra de pulso o gases arteriales.

Tratamiento.
Rehabilitacin pulmonar.
Abordaje multidisciplinario.
Abarca todos los aspectos del paciente (educacin,
prevencin, nutricin, ejercicios de respiracin,
estado psquico, etc).
Rehabilitacin pulmonar.
El paciente debe estar motivado. Requiere
apoyo social slido.

La mayora de los programas son de 6-10
semanas, sesiones de 1-3 horas 3-4 veces a la
semana.

La enfermedad cardaca es una
contraindicacin relativa.

Rehabilitacin pulmonar.
Educacin.
Prevencin y abandono del tabaquismo.
Terapia con oxgeno.
Ejercicios (extremidades superiores e
inferiores).
Entrenamiento de respiracin.
Nutricin.
Valoracin psicolgica.
Rehabilitacin pulmonar.
El efecto desaparece si no se continua.

Es importante continuar la rehabilitacin con
sesiones de mantenimiento.
Tratamiento quirrgico.
Bulectoma gigante.
Pacientes seleccionados (>30% de involucro
pulmonar, poco enfisema).

LVRS.
Reseccin de la porcin apical del pulmn (~30%).
Alta mortalidad.
Cuestionable beneficio.

Transplante de pulmn.
Baja superviviencia a 5 aos (<45%).
Suele transplantarse solamente un pulmn.
El pulmn transplantado es comprimido, el
nativo se hiperinfla ms.
Se sugiere hacer LVRS antes del transplante.

Muchos pacientes estn dispuestos a arriesgar
su supervivencia por la posibilidad de una
mejor calidad de vida.
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