.Por qu bebes?, preguntle el principito. Para olvidar , respondi el bebedor. Para olvidar qu? , inquiri el principito, que ya le compadeca. Para olvidar que tengo vergenza, confes el bebedor bajando la cabeza. Vergenza de qu?, indag el principito, que deseaba socorrerle. Vergenza de beber!, termin el bebedor, que se encerr definitivamente en el silencio. .Y el principito se alej, perplejo. Las personas grandes son decididamente muy, pero muy extraas, se deca a s mismo durante el viaje.
Antoine de Saint-Exupry, El principito3 la forma en la que un terapeuta se relaciona con el paciente parece ser tan importante ,o quizs ms importante, que el enfoque especfico o la escuela de pensamiento en la que el terapeuta se fundamenta (Cartwright, 1981). ROGERS DECA. Los pacientes son capaces de analizar sus experiencias de una forma abierta y de encontrar soluciones para sus propios problemas.
El rol del terapeuta, de esta manera, no es determinante a la hora de proporcionar soluciones, sugerencias o formas de anlisis.
.. el terapeuta slo necesita ofrecer tres caractersticas que son decisivas a la hora de preparar el camino a fin de que se produzca un cambio natural: una empata adecuada, una calidez no posesiva y autenticidad. LA EVOLUCIN DE LA CONFRONTACIN La confrontacin, ampliamente utilizadas en programas de rehabilitacin de adictos (principalmente en EE.UU):
Terapia de ataque, silla caliente, corte de pelo emocional.
este tipo de estrategias confrontativas no ha sido corroborado por los estudios sobre los efectos de las terapias. Las conductas de los terapeutas que siguen este enfoque se ha observado que predicen el fracaso teraputico, mientras que una empata adecuada, algo casi exactamente opuesto a la confrontacin (Cordn, 1970), est asociada con unos efectos teraputicos positivos.
Escribiendo sobre cmo trabajar con los alcohlicos, Bill Wilson aconsej:
Djele que centre la conversacin en cualquier direccin que desee... Ser ms exitoso con los alcohlicos si no muestra pasin alguna por reformarlos o someterlos. Nunca haga callar a un alcohlico... Debe decidir por s mismo hasta dnde quiere llegar. No debe ser forzado o empujado... Si piensa que puede hacer el trabajo de alguna otra manera, o prefiere algn otro tipo de ayuda espiritual, estimlele a que siga lo que le dicta su propia conciencia. No tenemos monopolio alguno sobre Dios; tan slo tenemos un mtodo que podemos decir que es til para nosotros (Alcohlicos Annimos, 1976, pg. 95). MITOS EN TORNO A LOS ADICTOS Existe una personalidad adictiva. Poseen altos niveles de resistencia como caracterstica de personalidad. La nica manera de que cambie es que tiene que tocar fondo. La confrontacin ayuda a romper los duros esquemas defensivos de los adictos.
Para iniciar el cambio hay que comenzar reconociendo el problema.
no existe ni ha existido nunca una base cientfica para la afirmacin de que los alcohlicos (ni las personas que sufren cualquier conducta adictiva) manifiestan un patrn de personalidad comn. LA MOTIVACIN La motivacin es un estado de disponibilidad o deseo de cambiar, el cual puede fluctuar de un momento a otro o de una situacin a otra. Dicho estado se puede ver influido por mltiples factores.
No es algo que se tiene, sino algo que se hace La motivacin es una clave para el cambio.
La motivacin es multidimensional. La motivacin es un estado dinmico y fluctuante. La motivacin es interactiva. La motivacin se puede modificar. El estilo del clnico influye en la motivacin del cliente.
La motivacin tambin puede definirse como la probabilidad que una persona inicie, contine y se comprometa con una estrategia especfica para cambiar (Miller y Rollnick, 1999), es decir: a) Un consultante puede estar motivado para participar en una forma de tratamiento, pero no en otra; b) Puede estar motivado a trabajar en un problema, pero no en otro; o c) Seguir viendo a un terapeuta, pero no a otro.
MODELO DEL CAMBIO HALLAZGOS DE LAS INVESTIGACIONES EN ADICCIONES:
7 10% consultantes: En Preparacin 25 35% consultantes: En Contemplacin 60 65% consultantes: En Precontemplacin
ENFOQUES Tradicional Se est o no est motivado Solo pueden tratarse las personas motivadas desde un inicio La motivacin es responsabilidad del consumidor Actual La motivacin es parte de un proceso Es crucial la interaccin terapeuta- consumidor/a Es crucial la interaccin terapeuta- consumidor/a PROCHASKA Y DI CLEMENTE PLANTEAN Como primer paso, Reconozca el estadio de cambio del/la consultante; y luegoAcomode el tratamiento a la fase de cambio del/la consultante. Es posible intervenir en cualquier estadio.
ESTRATEGIAS MOTIVACIONALES EFECTIVAS Ofrecer un consejo Aunque es probable que ofrecer consejos no baste por si slo para inducir el cambio, no pude desestimarse la influencia motivadora de un consejo claro y compasivo. Como mnimo, el consejo de (1) identificar claramente el problema o rea problema, (2) explicar por qu el cambio es importante, y (3) recomendar un cambio especfico.
Eliminar obstculos Identificacin y eliminacin de los obstculos importantes que existen en los esfuerzos hacia el cambio. La mayora de los obstculos tienen relacin con el acceso al tratamiento o con otras estrategias para el cambio.
Ofrecer alternativas Ms que imponer acciones que puedan provocar resistencia, el terapeuta debe ayudar a los consultantes a sentir su libertad de una eleccin personal. Puede aumentar la motivacin al reconocer la libertad de los consultantes acerca de los objetivos teraputicos.
Disminuir la deseabilidad del comportamiento problema En la fase de contemplacin se requiere retirar el peso que tiene el lado del status quo y aumentar el peso del lado del cambio (Balance decisional). Sin embargo, el comportamiento problema persiste a pesar de las consecuencias negativas debido a otros incentivos positivos. El terapeuta, por lo tanto, debe identificar esos incentivos positivos (Cmo y por qu es deseable esa conducta para el consultante?); una vez aclarados pueden buscarse aproximaciones para disminuirlos, anularlos o compensarlos.
Ser emptico con el consultante.
Esto implica comprender el significado de lo que quiere decir el consultante, elaborando una hiptesis sobre el significado subyacente de esos comentarios, y devolvrselos al consultante, aadiendo algo a lo que ste ha expresado. Se da demostrado que un estilo teraputico emptico est asociado con bajos niveles de resistencia de los consultantes y con un cambio de conducta a un mayor largo plazo. Ofrecer retroalimentacin.
Se ha determinado que promueve cambios el hecho de retroalimentar a los consultantes respecto a su situacin actual y sobre sus consecuencias o sus riesgos.
Ayudar a aclarar los objetivos.
El cambio se facilita cuando los objetivos se han formulado en forma realista y alcanzables. Adems, los objetivos son de poca utilidad si la persona carece de retroalimentacin sobre su situacin presente.
Ofrecer ayuda activa.
El terapeuta se interesa en forma activa y afirmativa en el proceso de cambio del consultante.
LA POSICIN DEL TERAPEUTA EN ESTE TIPO DE ENTREVISTA ES DEL SIGUIENTE TIPO:
El terapeuta no asume un rol autoritario; Deja la responsabilidad en manos del consultante; El terapeuta persuade ms que obliga, apoya ms que discute con el consultante. Busca crear una atmsfera positiva para el cambio. CINCO PRINCIPIOS GENERALES EN LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
EXPRESIN DE EMPATA
Mediante la escucha reflexiva los terapeutas intentan comprender los sentimientos y perspectivas de los consultantes, sin juzgarlos, criticarlos o culpabilizarlos. El terapeuta busca comunicarse con el consultante dentro del punto de vista de ste. Y por lo tanto, acepta a la ambivalencia al cambio como una parte normal de la experiencia humana y del cambio. La reticencia a abandonar un comportamiento problema es algo previsible en el momento de iniciar el tratamiento; de otro modo, la persona ya habra decidido cambiar. CREAR UNA DISCREPANCIA Esto implica crear y potenciar una disonancia cognitiva, es decir, discrepancia entre la conducta actual y los objetivos ms amplios; una discrepancia entre donde se encuentra el consultante y donde querra estar. Por ejemplo, esto podra provocarse a partir de la conciencia de los costos de la conducta actual. El cambio se hace ms probable cuando se cree que un comportamiento est en conflicto con objetivos personales importantes (la salud, el xito, la felicidad familiar o una auto-imagen positiva).
EVITAR LA DISCUSIN
El terapeuta debe evitar las discusiones y las confrontaciones cara a cara. De lo contrario, solamente obtendr defensividad de parte del consultante. Puede suponerse que la resistencia del consultante es una seal para que el terapeuta modifique las estrategias que ha estado utilizando.
DAR UN GIRO A LA RESISTENCIA
Esto implica esperar el momento oportuno para aportar nueva informacin u ofrecer nuevas perspectivas. El mejor modo de hacer esto es generando preguntas o problemas al consultante.
FOMENTAR LA AUTOEFICACIA La autoeficacia se refiere a la creencia que tiene una persona sobre su habilidad para llevar a cabo con xito un tarea especfica. Un objetivo general de la entrevista motivacional es aumentar la percepcin del consultante sobre su capacidad para hace frente a los obstculos y tener xito en el cambio.
ESTRATEGIAS COMUNICACIONALES EN LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL 1. Preguntas abiertas. Permiten que sea el consultante quien ms hable y exprese sus puntos de vista (y por lo tanto apreciar sus puntos de vista).
2. Escucha reflexiva.
La escucha reflexiva puede implicar ofrecer una afirmacin que no sea un obstculo; sino que ms bien pude consistir en repetir una o dos palabras de lo que ha expresado el consultante, u ofrecer una deduccin de lo que la persona quiere decir.
3. Afirmacin.
Implica apoyar al consultante durante el proceso teraputico. Consiste en realizar comentarios positivos y frases de aprecio y comprensin.
4. Resumir.
Consiste en ir resumiendo la informacin que va entregando el consultante en la conversacin. Esta estrategia refuerza lo dicho por el consultante, le informa que el terapeuta lo ha escuchado con atencin, y lo prepara para seguir progresando en la entrevista.
5. Provocar afirmaciones auto-motivadoras.
Esta estrategia est destinada a ayudar a los consultantes a resolver su ambivalencia. Se busca crear el clima para que el consultante presente las razones para cambiar.
Las afirmaciones auto-motivadoras pueden clasificarse en cuatro categoras generales:
Reconocimiento del problema (Nunca me di realmente cuenta de lo que llegaba a beber) Expresin de preocupacin por los problemas (Estoy realmente preocupado por esto) Expresin de la intencin implcita o directa de cambiar (Creo que ha llegado el momento que tome una decisin para cambiar) Expresin de optimismo sobre el cambio (Creo que lo puedo hacer) Ejemplo de preguntas para provocar afirmaciones auto-motivadoras
Reconocimiento del problema Qu cosas le hacen pensar que esto sea un problema? Qu dificultades ha tenido con la forma en que usted utiliza las drogas? De qu maneras cree que usted u otras personas se han visto afectadas por el hecho que usted beba? De qu maneras esto ha sido un problema para usted? De qu maneras su uso de tranquilizantes no le ha dejado hacer lo que usted quera?
Preocupacin Qu hay en su manera de beber que usted u otras personas podran ver como motivos de preocupacin? Qu es lo que le preocupa en la forma en que usted utiliza las drogas? Qu es lo que imagina que le ocurrira? Cmo se siente con su forma de jugar? Hasta qu punto le preocupa? De qu formas esto le preocupa? Qu cree que le ocurrir si no realiza un cambio?
Intencin de cambiar El hecho que usted est aqu quiere decir que al menos una parte suya piensa que ha llegado el momento de hacer algo. Cules son los razones que usted ve para cambiar? Si pudiese tener un ciento por ciento de xito y las cosas salieran exactamente como usted deseara, qu podra pasar? Qu cosas le hacen pensar que debera continuar bebiendo de la manera que lo ha venido haciendo? Y qu puede decirme de lo contrario? Qu es lo que le hace pensar que ha llegado el momento de cambiar? Qu piensa sobre su forma de jugar en estos momentos? Cules seran las ventajas de realizar un cambio? Entiendo que se sienta atrapado. Qu es lo que debera cambiar?
Optimismo
Qu le hace pensar que si decide introducir un cambio, lo podra hacer? Qu le lleva a pensar que podra cambiar si as lo desea? Qu es lo que cree que le funcionara, si decidiese cambiar?
CUIDADO CON.
La trampa de las preguntas-respuestas La trampa confrontacin-negacin La trampa del experto La trampa del etiquetaje La trampa del nfasis prematuro La trampa de la culpa LA TRAMPA DE LA PREGUNTAS -RESPUESTAS Terapeuta: Usted est aqu para hablar sobre su problema con el juego, Estoy en lo cierto? Paciente: S, correcto. T: Piensa que juega demasiado a menudo? P: Probablemente. T: Cul es su juego favorito? P: El veintiuno. T: Acostumbra a beber cuando juega? P: S. T: Alguna vez se ha visto implicado en deudas importantes debido a su forma de jugar? P: Una o dos veces, s. T: Qu tipo de deudas? P: Una vez tuve que pedir prestados 8.000 dlares para poder pagar una deuda. T: Est usted casado? P: No, estoy divorciado. T: Cunto tiempo hace que se divorci? P: Hace ya dos aos. LA TRAMPA CONFRONTACIN-NEGACIN
Terapeuta: Bien, me parece que tiene un serio problema con el alcohol. Tiene muchos signos de alcoholismo. Paciente: Qu quiere decir con eso? T: Pues... ha tenido olvidos por el alcohol, se siente mal cuando no puede beber, y est perdiendo el control con la bebida. P: Pero muchas personas que conozco beben igual que yo. T: Puede que s, puede que no. Pero no estamos hablando de otras personas, estbamos hablando de usted. P: No creo que sea tan serio. T: Que no es serio? Es tan slo una cuestin de suerte que no lo hayan arrestado o que no haya matado a alguien por haber conducido intoxicado por el alcohol. P: Le digo que puedo conducir sin problema alguno. Nunca he tenido ningn problema. T: Y qu puede decirme sobre su familia? Ellos piensan que est bebiendo en exceso y que debera dejar el alcohol. P: Oh! Fran procede de una familia de abstemios. No me ocurre nada malo. Ellos creen que cualquier persona que bebe ms de tres copas ya es un alcohlico. LA TRAMPA DEL EXPERTO El terapeuta entusiasta y competente puede, sin pretenderlo, caer en la trampa del experto a travs de la impresin de tener respuestas para todo. Como en el caso de la trampa pregunta-respuesta, su efecto ms frecuente es el de llevar a los pacientes a asumir un rol pasivo, que es incoherente con el enfoque bsico de la entrevista motivacional. LA TRAMPA DEL ETIQUETAJE Los terapeutas y pacientes pueden caer fcilmente en una trampa por el tema de la etiqueta diagnstica. Los terapeutas en ocasiones creen que es enormemente importante para una persona el hecho de aceptar la etiqueta que propone el terapeuta (Usted es un alcohlico, Usted est negando algo,etc.). Debido a que dichas etiquetas a menudo acarrean un cierto tipo de estigma. LA TRAMPA DEL NFASIS PREMATURO No es extrao que el terapeuta se quiera centrar rpidamente en los problemas que el paciente tiene con el alcohol, con las drogas y con los problemas derivados del uso de estas sustancias, mientras que el paciente desea hablar sobre temas que le preocupan y que son ms amplios.. LA TRAMPA DE LA CULPA lo importante no es saber como se enred la lanasino como la vamos desenredar.
(Practical Clinical Guidebooks) Michel J. Dugas, Melisa Robichaud - Cognitive-Behavioral Treatment For Generalized Anxiety Disorder - From Science To Practice - Routledge (2006) PDF
MMC: Motivación y Mente Consciente: Un programa de 6 pasos enfocado a la apertura de la consciencia, al adiestramiento mental, a la productividad, a la plenitud y a la trascendencia
Estoicismo para principiantes (The Beginner's Guide to Stoicism): Herramientas para la resiliencia y el positivismo emocional (Tools for Emotional Resilience and Positivity)