SEMIOLOGIA DEL

ELECTROCARDIOGRAMA
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
GENERALIDADES:
ANATOMIA
Sistema especfico de
conduccin:
Nodo sinusal .
Vas de conduccin nter
auricular.
Nodo auriculoventricular.
Haz de His y sus ramas
derecha e izquierda.
Red de Purkinje.
GENERALIDADES:
ELECTROFISIOLOGIA
Potencial de accin
transmembrana consta
de las siguientes partes
y fases:
Despolarizacin
("activacin") o fase 0:
Entrada sbita de Ca++ y
Na++ al interior de la
clula.
Repolarizacin
("recuperacin"):
- Fase 1 A Fase 4.
ELECTROCARDIOGRAMA:
definicin
Es el registro grfico en funcin de
tiempo de las variaciones de potencial
elctrico, generadas por un conjunto de
clulas cardiacas y recogidas de la
superficie corporal.
ELECTROCARDIOGRAMA
Registra corrientes elctricas del
corazn.
Consta de 5 etapas:
1. Produccin de un estmulo a nivel de
clulas marcapaso en el nodo sinusal.
2. Estimulacin a las aurculas.
3. Difusin del estmulo (AV y haz de His).
4. Difusin del estmulo simultneamente
(ramas D e I del haz de His).
5. Estimulacin del msculo ventricular (D e
I).
Tcnica diagnstica de oro para:
Arritmias cardiacas.
Trastornos de conduccin.
Sndromes de preexcitacin.
Fundamental para:
Diagnstico y valoracin de isquemia
miocrdica.
Utilidad variable:
Resto de cardiopatas
Ventaja: sencillo y econmico.
ELECTROCARDIOGRAMA:
importancia
DIPOLO CARDIACO
Es el principio bsico del ECG.
Consiste en un polo positivo y otro
negativo, que actan proporcionando
movimiento de cargas por el cambio
de potencial que experimenta la
clula.
DESPOLARIZACION Y
REPOLARIZACION
ELECTRICAS DEL CORAZON
La despolarizacin de las clulas
cardiacas ocurre primero en las
aurculas y despus en los ventrculos,
produciendo en el ECG las ondas P y
complejo QRS.
El ECG es la representacin de la
suma de fuerzas que actan en
muchas direcciones, estas fuerzas
electromotrices tiene una magnitud y
una direccin, por lo tanto
constituyen un vector.
DESPOLARIZACION
AURICULAR
Hole J. W. Human Anatomy and Physiology. 6a de. Wm C. Brown Publishers, USA, 1993
DESPOLARIZACION
AURICULAR
Hole J. W. Human Anatomy and Physiology. 6a de. Wm C. Brown Publishers, USA, 1993
DESPOLARIZACION
VENTRICULAR
El proceso de la despolarizacin
ventricular esta representado en EKG
por el complejo QRS, que es la suma de
una secuencia de vectores instantneos.
REPOLARIZACION
VENTRICULAR
La repolarizacion ocurre en direccin
opuesta al vector QRS, va desde el
epicardio hacia el endocardio.
Secuencia de la activacin
ventricular
ONDA P ONDA R ONDA T
ONDA Q
ONDA S
Electrocardiograma (EKG)
Ondas, segmentos e intervalos
DERIVACIONES
El sistema ms usado para registrar el
ECG es el triaxial creado por Einthoven .
Se colocan tres derivaciones formando
un tringulo equiltero que rodea al
corazn en el plano frontal.
DERIVACIONES
a) Bipolares:
DI
DII
DIII
b) Unipolares: precordiales V1-V6
c) Unipolares: miembros aVR, aVL, aVF.
Derivaciones de las extremidades
Derivaciones del plano horizontal
(derivaciones precordiales)
Correlacin anatmica de las
derivaciones precordiales
V1 y V2 encaran la
cara derecha del
tabique
interventricular
V3 y V4 encaran al
tabique
interventricular
V5 y V6 encaran la
cara izquierda del
tabique
interventricular
COMPLEJOS BASICOS DEL EKG
Son: 5 ondas (P,Q,R,S,T), 3 intervalos (P-Q o P-R, Q-T, T-P) y
un segmento (ST).

a) Onda P:
Despolarizacin auricular.
Mide 0,06 0,10 s de ancho y 0,5 2,5 mv de amplitud.
Es positiva excepto en AVR.
En V1 puede ser bifsica (positivo/negativo).

b) Intervalo PR (conduccin AV):
Representa el tiempo que necesita el estmulo para difundirse a travs
de las aurculas y pasar a la unin AV.
En el adulto: 0,12 0,20 s.

c) Complejo ventricular QRS:
Despolarizacin del miocardio ventricular.
Duracin 0,08s o menos.
0,08 0,10s --- Hipertrofia ventricular
0,10 0,12s --- Bloqueo incompleto de rama
Mayor a 0,12s --- Bloqueo completo de rama
3 componentes:
c.1) Q: Primera deflexin negativa. Es la actividad del tabique
interventricular (no ms de 3mm ni mayor de 0,03s de
ancho, excepto en III). Es tambin el lenguaje del
tejido muerto.

c.2) R: Primera deflexin positiva. No ms de 20 mm en
derivacin estndar, ni 25 mm en derivacin precordial.
V4 mxima cspide.

c.3) S: Deflexin negativa despus de R. No exceder de 17mm
en precordial derecha; en V2 mxima expresin.

d) Segmento S-T:
Es el comienzo de la repolarizacin ventricular normal y es
isoelctrico. El inicio de este es el final de la S. Puede estar
elevado o deprimido menor de 1 mm.

e) Onda T:
Repolarizacin ventricular, ancho 0,10 0,25 s.
Ms prominente en las derivaciones precordiales.
T normalmente positiva: D1 Y D2,
aVL y aVF
V2, V3, V4, V5 Y V6
Puede ser negativa: D3
T es negativa: aVR

f) Espacio Q-T:
Mide aprox. 0,36s.
Desde el inicio del complejo ventricular (Q) hasta el final de la onda T.

g) Punto J:
Lugar de unin de despolarizacin y repolarizacin ventricular.
Final de S y comienzo de ST-T, mayormente isoelctrico.

h) Onda U:
Sexta onda; no es constante; despus de la T la ltima fase de la
relajacin ventricular. Significado incierto y variable.
Mtodo para interpretacin
rpida del electrocardiograma
Paso 1: Valoracin del ritmo y la
frecuencia.
Ritmo
Sinusal:
P positiva en II y negativa en aVR.
QRS siempre precedido de P.
Intervalo RR equidistantes entre s.
Intervalo PP equidistantes entre s e iguales
al RR.
Frecuencia 60-100 min.

No sinusal.
Frecuencia
Se calcula 1500/N de cuadraditos de R
a R.
Forma prctica: desciende por cada 5
mm: 300,150, 100, 75, 60, 50, 43, 37.
Intervalo QT:

Frmula de Bazzet:




Frmula de Rautaharju:




Paso 2: Valoracin de intervalos
y bloqueos:
* Determinacin de la duracin de PR.
* Determinacin de duracin de
QRS: BRDHH y BRIHH (V1, V2 y V6).
Bloqueo de rama
TRANSTORNO DE LA CONDUCCION
Bloqueo de Rama Derecha.
Ensancha el complejo QRS.
Se da en DI con T negativa, puede verse en
DII y aVL.
a) Vector inicial no se afecta.
b) S terminal ancha en VII.
Completo. Por la anchura del complejo
QRS 0,10
Complejo con rSR
Bloqueo de rama Izquierda.
Tabique se despolariza de Der. a izq., por
tanto desaparece onda R en VI.
BLOQUEO AV
Primer grado: PR alargado.
Segundo grado:
a) Tipo I (Mobitz 1): PR alargado progresivamente
hasta que no conduce.
b) Tipo II (Mobitz 2): Ausencia sbita de QRS, sin
alargamiento de PR.
Tercer grado:
Bloqueo AV completo
P disociado de QRS.
PR no existe, RR regulares.
Paso 3: Valoracin de bloqueo de
rama atpico o sndrome de
Wolff-Parkinson-White (o TCIV
inespecfico):
* QRS 0,11 s sin configuracin de
BRDHH ni BRIHH.
PREEXCITACION
Sndrome de Wolff-
Parkinson-White.
Es un sndrome
electrocardiogrfico
caracterizado por un
intervalo PR corto (<
0.12 seg), un
complejo QRS
prolongado (> 0.12
seg), una onda delta
y como norma un
intervalo PJ normal.
Causas de ondas R altas en V1 y V2:
Pared torcica delgada o variante normal; transicin
temprana.
BRDHH.
Hipertrofia de VD.
Sndrome de Wolff-Parkinson-White.
Infarto posterior.
Cardiomiopata hipertrfica.
Distrofia muscular de Duchenne.
Colocacin baja de derivaciones V1 y V2.
Dextroposicin.

Paso 4: Valoracin de elevacin o
depresin del segmento ST:
* Elevacin 1 mm en II, III y aVF o
2 mm en dos o ms derivaciones
precordiales: infarto agudo.
* Depresin 2 mm en dos o ms
derivaciones: IMA STNE o isquemia.
Isquemia subepicrdica:
Registro de ondas T negativas de localizacin
septal, anterior, inferior y lateral y sus
combinaciones (anteroseptal, lateroinferior
etc).
Isquemia subendocrdica:
Ondas T positivas y simtricas en precordiales.
22-10-97 (mismo paciente que en ejemplo anterior
Lesin subepicrdica
Elevacin del ST en cara inferior:
Lesin subendocrdica
Excluir otras causas de elevacin del ST:
Variante normal: V2 a V4, no convexa y con
apariencia de anzuelo de pesca; raza negra.
Espasmo de la arteria coronaria.
BRIHH.
Aneurisma del VI.

SOBRECARGAS
Sobrecarga diastlica
La morfologa de la
sobrecarga diastlica se
caracteriza, adems del
aumento del voltaje del
QRS, por la presencia de
una onda Q prominente en
las derivaciones que
encaran la cara izquierda
del septum.
Sobrecarga sistlica
La morfologa de la sobrecarga sistlica
o de "presin" se caracteriza por la
presencia de ondas R altas y cambios
en la onda T y en el segmento ST en las
derivaciones precordiales izquierdas.
Paso 5: Valoracin de ondas Q
patolgicas (ausencia de onfdas
R):
* Valorar ondas Q en I, II, III, aVF y
aVL.
* Valorar la progresin de ondas R en
V1 a V6 u ondas Q patolgicas.
Infarto de miocardio transmural
Los primeros cambios que se observan son los
del complejo ST-T y a veces T positivas altas
(hiperagudas).
Despus de horas o das la T se invierte en las
mismas derivaciones donde se elev el ST.
Aparece luego la Q.
Localizacin: V1,V2, V3................ anteroseptal.
V3, V4...................... anterior.
V5, V6...................... lateral.
I, aVL....................... lateral alto.
II, III, aVF................ inferior.
La mala progresin de ondas R en V2 a V4
puede ser ocasionada por:
Derivaciones colocadas de manera incorrecta.
Transicin tarda.
IMA anteroseptal o anterior.
Hipertrofia del VI.
EPOC grave, especialmente enfisema.
Cardiomiopata hipertrfica.
BRIHH.
Sexo femenino (pobre R en V2 o V3).
Paso 6: Valoracin de las ondas
P:
* Deteccin de hipertrofia auricular.
Crecimientos auriculares
Paso 7: Valoracin de
hipertrofia de ventrculos
izquierdo y derecho.
Hipertrofia ventricular derecha:
Proporcin R/S V1 > 1
Positividad neta en DIII +
Negatividad neta en DI o > 14 mm

Sokolow derecho: V1 + V5 > 11mm
Hipertrofia ventricular izquierda:
Indice de Lewis: positividad neta en DI.
Suma de negatividad neta DII no 17.
R de DI + S de DIII > 25mm.
Indice de Mc Phin: R o S del precordio > 45
mm
Sokolow modificado:
S de V2 + R V3 > 35mm
Hipertrofia ventricular izquierda
Criterios bsicos


Aumento del voltaje en las derivaciones izquierdas.





Desplazamiento gradual de los segmento ST
y de la onda T en direccin opuesta al QRS.





Patrn rS en V1 y V2 con ondas S profundas
en dichas derivaciones.
Hipertrofia ventricular izquierda
Criterios bsicos
En ocasiones la onda R puede
estar ausente. Dicha ausencia
puede ser interpretada de forma
errnea como una necrosis
anteroseptal .

El diagnstico de HVI en el
adulto esta reforzado por el
registro de una deflexin
intrinsecoide retardada en V5 o
V6 > o = 0.05 seg.
Hipertrofia Ventricular izquierda
Criterios de voltaje del QRS
R en DI + S en DIII > o = 25 mm (este
parmetro se denomina ndice de
Ungerleider).
R o S en cualquier derivacin de las
extremidades > o = 20 mm.
R en aVL > o = 13 mm.
R en V5 o V6 > o = 30 mm.
S en V1 + R en V5 o V6 > o = 35 mm (este
parmetro se denomina ndice de Sokolow-
Lyon.
Hipertrofia ventricular izquierda
Criterios de Minnesota: HVI
R en aVL > 7 mm.
R en V5 o V6 + S en V1 o V2 > 35 mm.
R en V6 > R en V5.
R en V6 > R en V4.
S en V2 > 24 mm.
R en I + S en III > 25 mm.
Paso 8: Valoracin de las ondas
T (patrn de cambios):
* Positiva en I, II y V3 V6, e
invertida en aVR.
* Si es anormal (invertida, plana o
puntiaguda), valorar si est
relacionada con depresin del ST
1,5 mm.
Paso 9: Valoracin del eje
elctrico.
Eje elctrico:
Normal: Positivo en DI,
Positivo en aVF.
A la Izquierda: Positivo en
DI, Negativo en aVF.
A la Derecha: Negativo en
DI, Positivo en aVF.
Indeterminado: Negativo en
DI,
Negativo en aVF.

I: 90 -90
II: +150 -30
III: +30 -150
aVR: +120 -60
aVL: +60 -120
aVF: +-0 -180
EJE ELECTRICO Y DESVIACION
DEL EJE
QRS normal entre -30 y +90.
Eje de -30 o negativo desviacin a la
izquierda.
+100 o positivo, desviado a la derecha.
DI en 0, por debajo positivo, por arriba
negativo.
Paso 10: Valoracin de
afecciones diversas.
HIPERPOTASEMIA
T picudas y simtricas de
base estrecha ,sobre todo de
V2 a V5 (diferenciarlo de la
isquemia).
QRS ensanchado por bloqueo
intraventricular.
P aplanada hasta desaparecer
(ritmo nodal).
Alargamiento del PR (bloqueos
AV).
QT acortado.
disociacion AV , FV y paro
cardiaco por asistolia.
HIPOPOTASEMIA
HIPOPOTASEMIA (EN
CELESTE)
uso de diurticos
corticoides
hiperemesis
diarrea
hiperaldosteronismo
EKG (alterado en muchas
derivaciones)
extrasistolia
aplanamiento y
ensanchamiento de la T
depresion del ST
onda U prominente
repolarizacion en *ese italica*
alargamiento del QT
PR alargado

DIGITAL Y EKG
Digital a dosis suprateraputicas:
Cubeta digitlica en derivaciones
diafragmticas y precordiales
izquierdas.
QT acortado.
PR alargado.
Disminucin de la frecuencia cardiaca.
DIGITAL Y EKG
Clnica no-cardiaca (30% de enfermos).
Nuseas, diarrea...
Alucinaciones, desorientacin, insomnio,
cefalea, visin con halos de color amarillo
(xantopsia) verde o rojo.

Clnica cardiaca: arritmias desencadenantes
de fallo cardiaco.
EKG Y DIGITAL

TAQUICARDIA AURICULAR
CON BLOQUEO
CPVS EN SALVAS
CUBETA DIGITALICA
CPVS BIGEMINADAS
EKG Y DIGITAL
Taquicardia auricular con bloqueo y
bigeminismo

Otras afecciones:
Pericarditis.
QT largo.
Bloqueos de rama incompletos.
Hipotermia.
Embolismo pulmonar.
Marcapaso.
Alternancias elctricas.
Dextrocardia.
Paso 11: Valoracin de arritmias.
Taquicardias con QRS angosto:
* Regulares:
- Taquicardia sinusal.
- Taquicardia AV reentrante nodal.
- Flutter auricular (con conduccin AV fija).
- Taquicardia auricular.
- Sndrome de WPW (taquicardia
reciprocante ortodrmica).
* Irregulares:
- Fibrilacin auricular.
- Flutter auricular (con conduccin AV
variable).
- Taquicardia auricular multifocal.
Taquicardias con QRS ancho:
* Regulares:
- Taquicardia ventricular.
- Taquicardia supraventricular (con bloqueo
de rama funcional o pre-existente).
Taquicardia AV reentrante nodal
Taquicardia auricular.
Sndrome de WPW (taquicardia
reciprocante ortodrmica).
Taquicardia sinusal
Flutter auricular (con conduccin AV
fija)
- Sndrome WPW (taquicardia reciprocante
antidrmica).
Taquicardias con QRS ancho:
* Irregulares:
- Fibrilacin auricular (con bloqueo de rama o
sdrome de WPW: antidrmico).
- Flutter auricular (conduccin AV variable,
con bloqueo de rama o sndrome de WPW:
antidrmico)
- Taquicardia helicoidal.