Trasplante Heptico

Peditrico
Dra. Rebeca Del Riego Ruiz R5AP
UMAE. HP. CMNO. IMSS
22.04.14
Antecedentes histricos
Confiere un estado especial y proteccin a los rganos y receptores
peditricos PELD
IH: Insuficiencia heptica
EHT: Enfermedad heptica terminal
TH: Trasplante hepatico
Generalidades
El THP es uno de los trasplantes de rgano slido ms exitosos.

Segn OPTN/SRTR: supervivencia al ao 83-91%, dependiendo
de la edad en el momento del trasplante.

600/ao en la ultima dcada (10% TH realizados en EU), la
mayora en nios menores de 12 aos.

TH en menores de 3 meses con supervivencia del injerto y del
paciente similar a los pacientes de mayor edad.

OPTN: Organ Procurement and Transplantation Network
SRTR: Scientific Registry of Transplant Recipients
Indicaciones
Complicaciones con amenaza para la vida secundarias a IH o EHT.

EH primaria progresiva refractaria a mximo manejo medico, antes
de que aparezcan complicaciones que amenacen la vida.

Enfermedad metablica (13%).

Tumores primarios irresecables (hepatoblastoma).

Falla heptica fulminante (11%).
Indicaciones
Fisiopatologa
Fisiopatologa similar, independiente de la causa.

Las manifestaciones surgen a partir de la prdida de
hepatocitos y de la fibrosis resultante.
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Fisiopatologa
Prdida de
hepatocitos
Coagulo-
pata
Hiper-
colesterolemia
Hipo-
albuminemia
Encefalo-
patia
Fibrosis
Destruccin
triada portal
Lesin
hepatocelular
Fisiopatologa
> Resistencia al FSH
Hipertensin portal
Vrices
Hemorroides
Ascitis
Peritonitis bacteriana espontnea
Esplenomegalia con
trombocitopenia
Encefalopata heptica
resistencia
intraheptica
Red colateral
portosistmica
Entrada a la circulacin
de sustancias
humorales derivadas
del intestino, sin
desintoxicacin
heptica
Endocanabinoides
Oxido nitrico (SHP)
Fisiopatologa
VASODILATACION
PERIFERICA
RVS
GC
ligera de TA
Circulacin
hiperdinmica
Fisiopatologa
sensibilidad a
catecolaminas y
vasoconstrictores
Saturacin venosa mixta
de O2
Diferencia AV de O2
Hipotensin grave con los
anestsicos
Alteran mecnica
pulmonar
Hepato-
espleno-
megalia
Ascitis
CRF
Vent
alveolar
Atelec-
tasias
PIA
Genera desequilibrio
V/Q
Respiratorio: Hipoxemia
Fisiopatologa
+
Dilatacin vascular intrapulmonar
Sndrome hepatopulmonar
Hipertensin pulmonar (PSAS >25mmHg), con presin capilar pulmonar
normal e hipertensin portal
Hipertensin portopulmonar
Sndrome hepatopulmonar
Hipoxia x cortocircuitos AV + dilatacin vascular intrapulmonares.
Fisiopatologa
Absorcin
sistmica de NO
desde el intestino.

Diagnstico

O2 arterial (PaO2
<70mmHg) o

Gradiente A-a
>20mmHg en la
dilatacin vascular
pulmonar

Dilatacin vascular:
ECO, gammagrafa
Terapia

Apoyo: O2
suplementario

Definitiva: Transplante
Recuperacin

24 semanas post
trasplante
Hipertensin portopulmonar
Si responden al tratamiento son candidatos a
transplante.

Si es grave se contraindica transplante por la
elevada mortalidad.
Ecocardiograma
Cateterismo
Soplo

Disnea

Sncope
0.2-0.7% adultos c/cirrosis

3-9% adultos sometidos a
trasplante

Menor en nios
Incidencia Clnica
Esencial
identificar
Diagnstico
Fisiopatologa
Revisin retrospectiva de PMAP como factor
predictivo.
<35mmHg no aumenta mortalidad
35-45mmhg mrtalidad 50%
>50 mmHg mortalidad del 100%
Encefalopata
heptica
Complicacin significativa de EH, aguda (IHF) o crnica.
Fisiopatologa
Paso del amonio
elevado a travs
de BHE
Hinchazn de
astrocitos
EDEMA CEREBRAL PIC
Caracterstico de
Encefalopatia Hepatica
Otros factores:
BZD
Na
Citoquinas inflamatorias
Encefalopata
heptica
Fisiopatologa
Paso del amonio
elevado a travs
de BHE
Hinchazn de
astrocitos
EDEMA CEREBRAL PIC
Si catabolismo, amonio
Los niveles de sricos de amonio se alcanzan a partir del
catabolismo endgeno de protenas y de la absorcin intestinal.
Infeccin
Absorcion intestinal de dietas
hiperproteicas
STD
Insuficiencia renal
Amonio arterial >
200mcg/dL se correlaciona
con herniacin cerebral y
muerte
Tratamiento: Reducir la produccin y absorcin de amonio
Lactulosa / antibioticos
Encefalopata
heptica
Se debe asegurar va area de acuerdo al grado de encefalopata.

III-IV requieren IOT

PIC: medidas teraputicas sencillas
Elevacin de la cabeza 30
Minimizar estimulacin (tiopental/propofol)
Manitol
Hipotermia leve
Fisiopatologa
Aparato digestivo
Funcin secretora, metablica y excretora anormales

Hipertensin portal
Fisiopatologa
Ascitis
Flujo linftico heptico e intestinal alterado
Disminucin de la presin onctica del plasma
STD
Varices esofgicas o gstricas
Gastropata por hipertensin portal
Insuficiencia renal
Complica EH aguda y crnica en adultos, menor incidencia en nios.
Fisiopatologa
Azoemia prerrenal
Diureticos
STD
El flujo esplacnico
Sepsis
NTA
Isquemia x las
mismas causas de
azoemia prerrenal
Sindrome
hepatorrenal
Insuficiencia o falla
renal en el
contexto de IH e
Htportal.
Sndrome hepatorrenal
Vasoconstriccin renal intensa por actividad SRAa, vasopresina
arginina y SNS.
Azoemia prerrenal ( Cr, Na urinario)
Rpida progresin de falla renal a SHR, con aumento de creatinina
del 100% en < 2 semanas
Falla renal progresiva en semanas o meses
Fisiopatologa
Dopamina
Diurticos
Octretide
Remover exceso de volumen y optimizar la perfusin renal
Tratamiento definitivo: THO (La falla revierte si el hgado se reemplaza)
Trasplante heptico y renal: Opcin para los nios con ambas enfermedades.
Anormalidades hematolgicas
TP/TPT
Disminuye la sntesis
de fibingeno
Disminuye sntesis
de factores II, V, VII,
IX, X
Factores
anticoagul
antes
Proteina C, S
Antitrombina III
Trmbocito
penia
Hiperesplenismo por
hipertensin portal
Alteracin
en
hemostasi
a
Riesgo al colocar
catteres y sondas
Potencial de
angrado de HxQx.
Fisiopatologa
ANTIFIBRINOLTICOS

Aprotinina
Acido E-aminocaproico


Disminuyen prdidas hemticas.

Otras alteraciones
Electrolitos / acido base: alterados por disfuncin renal
y/o uso de diurticos, cambios en la ventilacin.

Volumen intravascular: Difcil evaluar ascitis, edema
perifrico y anasarca.
Fisiopatologa
Manejo anestsico: Preoperatorio
Enfoque multidisciplinario

Laboratorio: Hemotipo, QS, PFH, PFR, PC, serologas

ECG, ECOTT, Rx Trax

Examen neurolgico

Evaluacin anatmica del hgado nativo: USG abdominal, Tac, RMN

Biopsias: Evaluar gravedad y confirmar dx

Evaluacin psicosocial y financiera de la familia.
Preoperatorio
Manejo anestsico
Comit de seleccin
Centro de
transplantes
Optimizar la condicin medica del paciente
mientras espera
Tto ascitis, infeccin
Evaluacion nutricional
Endoscopia, escleroterapia
Estudios adicionales si ha enfermedad
cardiopulmonar
Vitamina K
Profilaxis dental
Perioperatorio
Aviso al paciente 8-12 hrs previo al transplante.

Ingreso: HC, EF y labs para actualizar evaluacin previa

Organo: inspeccin final, biopsia para determinar
aptitud

Manejo anestsico
La comprensin de la fisiopatologa y los cambios que se
producen en cada etapa de la ciruga nos permite anticipar y
apropiadamente diagnosticar, prevenir y tratar las
alteraciones cardiovasculares, hematolgicas y metablicas
que se presenten durante la misma.


Scott VL, Wahl KM, Soltys K, Belani KG, Beebe DS, Davis PJ Anesthesia for organ transplantation. En Davias PJ, Cladis FP, Motoyama EK. Smiths Anesthesia for infants and
children. 8 ed. Elsevier 2011.
Thomas J, McCulloch M, Spearman W, Butt T, Numanoglu A. A practical approach to anaesthesia for paediatric liver transplantation. Southern African Journal of
Anaesthesia & Analgesia. March 2006
Manejo anestsico
Perioperatorio
Premedicacin: Mdz IV/VO
Evitar en encefalopata heptica por la depresin del SNC y aumento de PIC

Monitoreo I preinduccin

ISR/ induccin inhalatoria en nios electivos
Preoxigenacin adecuada por disminucin en CRF

VM: FiO2 alta + PEEP

Accesos vasculares grandes (2), colocacin de lneas de monitoreo
Arteria radial/CVC multilumen
Manejo anestsico
Perioperatorio
ECOTE para monitorear funcin cardiovascular y llenado
durante el trasplante

Control trmico, evitar hipotermia

Proteccin de extremidades ante la posibilidad de lesin por
la duracin del procedimiento y el potencial de hipoperfusin
de la piel.
Manejo anestsico
Tcnica anestsica
Ningn rgimen anestsico ha demostrado ser superior
en el trasplante de hgado.
Anestesico inhalado+opioide en bolo o infusin = curso
intraoperatorio relativamente estable.

El objetivo es mantener la estabilidad hemodinmica y el
FSH.
Se evitan altas concentraciones de inhalados
Manejo anestsico
Perioperatorio
Es probable que la enfermedad heptica terminal afecte la
distribucin y aclaramiento plasmtico de los opioides, el
injerto mejorar esta funcin.

Opioides: Biotransformacin heptica (oxidasas fentanil,
glucoroniltransferasa morfina).

La extraccin de fentanil y morfina es alta, el aclaramiento
plasmtico se ve menos afectada por alteraciones en la
funcin heptica que por alteraciones en el FSH.
Manejo anestsico
Perioperatorio
Morfina, fentanil, sufentanil parecen conservar su
aclaramiento y volumen de distribucin, lo que refleja la
capacidad de los grandes volmenes de distribucin para
amortiguar cualquier disminucin en el metabolismo de las
drogas.

Manejo anestsico
Perioperatorio
La EH afecta la duracin de accin de los BNMND, pero
depende del grado de afectacin y de la dosis.
Vecuronio: 0.1 mg/kg no diferencias farmacolgicas
0.2 mg/kg mayor duracin en EH avanzada.

Rocuronio: Se prolonga la duracin de accin despus de dosis
repetidas.
Manejo anestsico
Perioperatorio
La redistribucin de la droga es importante para la
terminacin de los efectos del frmaco en pacientes con EH,
pero cuando se administran dosis mayores de la droga, la
depuracin heptica es mas evidente.

Los estudios sugieren que el injerto reanuda rpidamente su
papel para metabolizar los frmacos.

El retraso en la recuperacin anestsica o en el BNM rara vez
representa un problema
Manejo anestsico
Extubacin
Depende del centro.

Inmediata es cada vez mas aceptada

La decisin se basa en ausencia o presencia de
comorbilidades.
Manejo anestsico
El mantenimiento de la anestesia puede llevarse a cabo con diferentes
tcnicas y ninguna es mejor que otra.

Lo mas importante es cumplir el objetivo de mantener la estabilidad
hemodinmica, reposicin de lquidos, mantenimiento de la temperatura y
correccin de las anormalldades metablicas y de la coagulacin.
Manejo anestsico
OBJETIVO: Mantener la estabilidad hemodinmica y el flujo sanguneo
heptico durante todo el procedimiento.

La etiologa de la inestabilidad depender de la etapa del procedimiento.

Hipovolemia
Cada de resistencia vascular sistmica
Prdidas sanguneas y de fluidos
Reduccin del retorno venoso durante el pinzamiento de la vena cava inferior
durante la fase anheptica
Sndrome de reperfusin.
Manejo anestsico
Anestesia general balanceada con desflurano 4.0-6.5%, con la ventaja
de un tiempo de recuperacin rpido y metabolismo heptico bajo.

La TIVA con propofol ha sido utilizada con xito, pero puede estar
asociada con depresin cardaca despus de la reperfusin.

Una infusin de remifentanilo (0,05-0,3 mg kg 1 min-1) proporciona
analgesia intraoperatoria, con la ventaja de una vida media muy corta.
Manejo anestsico
Procedimiento quirrgico para
anestesilogos
Fase preanheptica
Fase anheptica
Fase neoheptica
Fase preanheptica
Incision abdominal en abdomen superior con extension a la lnea
media hacia el apndice xifoides.

El tiempo de remocin del hgado depende de las cirugas previas y
del desarrollo de adherencias.

El sangrado en este momento puede ser significativo. El uso de un
armonico disminue la cantidad de sangrado.
Thomas J, McCulloch M, Spearman W, Butt T, Numanoglu A. A practical approach to anaesthesia for paediatric liver transplantation. Southern African Journal of
Anaesthesia & Analgesia March 2006
Ciruga para anestesilogos
Fase preanheptica
Los nios con EH crnica usualmente toleran el pinzamiento de la
VCI, pero los pacientes sin colaterales pueden tener una caida
sbita de la TA.

Con poca frecuencia se utilizan derivaciones veno-venosas, pero
pueden ser necesarias para descomprimir la mitad inferior del
cuerpo. Usualmente van de la vena femoral a la axilar.
Ciruga para anestesilogos
Thomas J, McCulloch M, Spearman W, Butt T, Numanoglu A. A practical approach to anaesthesia for paediatric liver transplantation. Southern African Journal of
Anaesthesia & Analgesia March 2006
Fase anheptica

Inicia con la interrupcin del FSH y termina con la revascularizacion
del hgado nuevo.

El orden de la interrupcin del FS es:
Pinzamiento de VCI: supreahepatica y luego infrahepatica
Vena porta
Arteria heptica

El hgado enfermo es removido y el hgado nuevo se coloca dentro
del abdomen.
Caida de la temperatura del nio y acidemia progresiva.
Thomas J, McCulloch M, Spearman W, Butt T, Numanoglu A. A practical approach to anaesthesia for paediatric liver transplantation. Southern African Journal of
Anaesthesia & Analgesia March 2006
Ciruga para anestesilogos
Fase anheptica
Las anastomosis se efectan en el siguiente orden:
VCI suprahepatica

VCI infrahepatica parcial

Vena porta
Cuando se anastomosa se despinza temporalmente para permitir que la sangre
llene el nuevo hgado con flujo retrogrado. Esta sangre fluye de la VCI y al
campo quirrgico.

VCI inferior completa.
En muchos casos se puede hacer una anastomosis simple en la VCI ca travs
de su conexiones suprahepaticas e infrahepaticas

Eso evita la obstruccin al flujo de salida venoso.
Thomas J, McCulloch M, Spearman W, Butt T, Numanoglu A. A practical approach to anaesthesia for paediatric liver transplantation. Southern African Journal of
Anaesthesia & Analgesia March 2006
Ciruga para anestesilogos
Fase anheptica
Los pinzamientos vasculares se remueven el siguiente orden:
Vena porta
VCI suprahepaticaa
VCI infrahepatica.

La perfusion de injerto viene de la VCI y de la porta re-
estableciendo el retorno venoso al corazn.

Thomas J, McCulloch M, Spearman W, Butt T, Numanoglu A. A practical approach to anaesthesia for paediatric liver transplantation. Southern African Journal of
Anaesthesia & Analgesia March 2006
Ciruga para anestesilogos
Fase neoheptica
Es el tiempo de la reperfusion al final de la ciruga.

El metodo de reconstruccin de la arteria hepatica depende de la
anatomia del receptor y del donador

Lo mas simple es una anastomosis trmino-terminal.

En este momento puede ser necesario pinzar la aorta parcial o
totalmente.

Thomas J, McCulloch M, Spearman W, Butt T, Numanoglu A. A practical approach to anaesthesia for paediatric liver transplantation. Southern African Journal of
Anaesthesia & Analgesia March 2006
Ciruga para anestesilogos
Fase neoheptica

Cuando se alcanza una hemostasia adecuada se reconstruye el
tracto biliar.
Si el paciente tiene atresia de via biliar sin Kasai, se realiza una
coledocoyeyunostomia de Roux.
Thomas J, McCulloch M, Spearman W, Butt T, Numanoglu A. A practical approach to anaesthesia for paediatric liver transplantation. Southern African Journal of
Anaesthesia & Analgesia March 2006
Ciruga para anestesilogos

Que cuidar durante el transplante?
Hemodinmia

Hemostasia

Control metablico

Temperatura
Hemodinmia
Los periodos de inestabilidad hemodinamica son comunes en
muchos momentos:

Que cuidar?
Hipertensin y taquicardia
Respuesta a incisin de la piel y diseccin del hgado nativo si no hay un plano
anestsico adecuado.
Hipotensin
Induccin (capacidad compensadora limitada)
Diseccin: Prdida masiva de sangre
Anheptico: disminucin del retorno venoso y del gasto cardiaco con el
pinzado venoso.
Fase preanheptica (hepatectoma)
Reduccin de la precarga al momento del pinzado de
la VCI.

La hipotensin es comn por muchos factores:
Cambios en el sistema cardiovascular, hematolgico y
metalico.
Hipotensin
Hipovolemia secundaria a hemorragia y a prdidas al
tercer espacio.

Hipocalcemia secundaria a productos sanguneos
citratados.

Compresin de VCI o VD por la manipulacin.
Fase preanheptica
El sangrado ocurre de los colaterales frgiles, de las
adhesiones de cirugas previas y de la coagulopata.

Las anormalidades hematolgicas incluyen anemia,
trombocitopenia, deficiencia de factores de la coagulacin.

En esta etapa se puede desarrollar tambin una
coagulopata progresiva.

Los daos metablicos incluyen hipercalemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia y acidosis resultantes de la administracin
de productos sanguneos.
Fase preanheptica
Fase anheptica
Cambios cardiovasculares: hipotensin resultante del
pinzado de la VCI ( precarga)

Hemodinmicamente: GC, PVC, PAP mientras RVS.

Precarga: puede ser gentilmente aumentada para
mantener la PAM con las menores presiones de llenado
posibles porque la HIPERVOLEMIA puede causar
congestin heptica durante la reperfusin.
Se puede requerir e dopamina o epinefrina para
mantener la PAM.

Si se hace una derivacin portocaval, se pueden
atenuar estos cambios hemodinmicos preservando la
precarga desde la vena porta.

Fase anheptica
El citrato sin metabolizar causa hipocalcemia e
hipomagnesemia porque quela ambos metales.

La acidosis se genera del citrato no metabolizado, del
lactato y otros cidos.

Se puede administrar bicarbonato si hay una acidosis
metablica significativa (dficit de base <5mEq/L)

Fase anheptica
Una vez que se coloca el injerto en el campo quirrgico
se inicia la isquemia caliente, por lo que el tiempo para
la reperfusin debe ser breve.

Antes de la reperfusin, la concentracin de potasio
debe estar en el limite bajo, y las de calcio y
bicarbonato en el limite alto.

La Hb debera estar entre 9 y 10 mg/dL.
Fase anheptica
Si la concentracin de potasio excede de 5 mEq/L se
debe reducir
Incrementar el pH srico con hiperventilacin y NaHCO3 (1-
3 mEq/kg)
Solucin polarizante (Glucosa 0.5-1 g/kg e insulina 0.1 U/kg
en 30-60 minutos)
Furosemide (0.5-1 mg/kg)
B2 agonistas

Debe disponerse de calcio y epinefrina para la
reperfusin.

Fase anheptica
Fase neoheptica. Reperfusin
Antes de reestablecer el flujo sanguneo, el injerto se
lava para remover la solucin de preservacin y
minimizar el riesgo de sndrome de reperfusin

Otra vezmuchos cambios en los mismos niveles

Fase neoheptica
Sndrome post reperfusin
Disminucin de la PAM > 30% por muchos factores
Disfuncin miocrdica colapso cardiovascular
Liberacin de NO y TNF-a
Pueden requerir NE
Arritimas
Hiperkalemia (cloruro de calcio 10-30 mg/kg, y las medidas
que ya mencionamos)
Sangrado

Fase neoheptica
Reperfusin
Fibrinolisis: 60% nios y 80% adultos
Incremento en la actividad del activador tisular del plasmingeno
Disminucin de la sntesis de los inhibidores de la fibrinolisis.

El efecto de la heparina viene de heparinoides endogenos
del injerto y de la heparina residual de la solucin de
preservacion y estimula al activador tisular del plasmingeno
de las celulas endoteliales del injerto revascularizado.
Fase neoheptica
La aprotinina disminuye esta respuesta inhibiendo la
plasmina y la kalicreina

Los beneficios de la aprotinina para reducir las prdidas
sanguneas no estn claras, pero se ha demostrado una
asociacin entre su uso y los eventos tromboticos
intraoperatorios.
Fase neoheptica
Los nios presentan un estad de hipercoagulabilidad
despus del transplante heptico por disminucin de la
proteina C y antitrombina III, por lo que son mas
propensos a desarrollar trombosis de la arteria hepatica
o mbolos.

Por eso no se usa la apotinina en ellos.
Fase neoheptica
Reconstruccion arterial y biliar
En este momento se presentan la alteraciones
hematologicas y metabolicas.

Con el funcionamiento del injerto, se metaboliza el
citrato y se desarrolla alcalosis metabolica.
Fase neoheptica
Reconstruccin arterial y biliar
Las metas hemodinamicas incluyen mantener una PVC
normal
Si es mayor de 8 mmHg el injerto puede congestionarse y no
funcionar adecuadamente.

El riesgo de trombosis en la arteria hepatica del 0-25% es alto.

El riesgo aumenta si se corrigen los tiempos de coagulacion
Fase neoheptica
La hiperviscosidad sangunea tambin puede
predisponer a una trombosis de la arteria heptica o de
la porta.
Mantener Hb entre 8 y 9 g/dL es seguro.

Las estrategias de anticoagulacin con heparina,
dextran, aspirina pueden reducir el riesgo de trombosis
arterial.
Fase neoheptica
Gracias