CASO CLINICO

CIRUGA GENERAL
MR1 NECIOSUP QUEZADA, JORGE
FILIACIN:
Nombres y Apellidos: MLR
Edad: 19 aos
Sexo: Masculino
Procedencia: Laredo Trujillo
Ocupacin: Estudiante

Fecha y hora de Ingreso: 20/07/2014 15:00hrs
Admisin: Emergencia Ciruga



ANAMNESIS
1. Motivo de consulta: Heridas mltiples por PAF
2. Enfermedad Actual: TE: 30 min FI: Brusco C: Progresivo
Paciente refiere que 30 minutos antes del ingreso sufre agresin por
tercero, con proyectil de arma de fuego. Un proyectil ingresa por la
regin dorsolumbar, a nivel paravertebral izquierdo, con orificio de salida
a nivel de abdomen en cuadrante inferior izquierdo. Segundo proyectil
ingresa a travs de zona 2 del cuello del lado derecho, con orificio de
salida a nivel de regin deltoidea izquierda. Tercer proyectil muestra
orificio de entrada a nivel posterior de zona 2 del cuello del lado derecho,
sin orificio de salida. Cae al suelo, presentando sangrado profuso a nivel
de heridas. Refiere disnea que se incrementa progresivamente hasta el
ingreso. Niega perdida de consciencia. Es auxiliado por personal de salud,
siendo trasladado en ambulancia hacia HBT, donde es ingresado por
Emergencia de Ciruga.
3. Antecedentes Personales: Ninguno

EXAMEN FISICO:
PA: 100/50mmhg FC: 90x FR:30X T: 36,5C Sat O2: 97% FiO2 50%
Paciente despierto, AMEG, OTEP. En decbito dorsal obligado con O2 hmedo
por sistema Venturi, sonda Foley a circuito cerrado, con dos vas perifricas
permeables.
Piel: Normocrmica, normotrmica.
Cuello: Enfisema subcutneo que se extiende hasta regin infraclavicular.
Orificio de +/- 0.5cm de dimetro en regin cervical posterior, sin sangrado
activo. Orificio +/- 0.5cm de dimetro en regin cervical media.
Trax: Simtrico, Patrn respiratorio superficial.
Ap. Respiratorio: Moderado pasaje de MV en ACP, impresiona roncantes
difusos. Resonancia conservada.
Abdomen: Distendido, RHA ausentes. Resistencia muscular en 4 cuadrantes.
Herida +/- 0.5cm de dimetro en cuadrante inferior izquierdo, con sangrado
escaso.
Osteomuscular: herida en 1 dedo de mano izquierda.
Neurolgico: ECG: 15pts. Despierto, pupilas isocoricas, fotoreactivas. Analgesia
desde T3. Dficit motor con plejia de ambos miembros inferiores, y paresia de
miembros superiores a predominio de miembro superior izquierdo. Dficit
sensitivo a predominio distal.
DIAGNOSTICOS:
1. Trauma Abdominal Penetrante por PAF: P/ Lesin de vscera hueca
2. TVM Cervical
3. Trauma cervical penetrante Zona II: D/ Lesin de Trquea y/o
Esfago.
4. Enfisema subcutneo
5. Herida por PAF en 1dedo mano izquierda: D/ Fx de falange

PLAN:
- Evaluacin por Neurociruga
- Evaluacin por Ciruga Cardiovascular y Trax
- Evaluacin por Otorrinolaringologa
- Se programa SOP Urgencia
INDICACIONES:
Reposo
NPO
CFV c/h + Diuresis + PVC
NaCl 0.9% x 1Lt 60 got/min
Ceftriaxona 2g EV c/24h
Metronidazol 500mg EV c/8h
Tramadol 100mg 01 amp
Dimenhidrinato 50mg 01amp EV lento por volutrol c/8h
NaCl0.9% x 100cc
Omeprazol 40mg EV c/12h
O2 hmedo por sistema Venturi. FiO2 50%, mantener SatO2 94%
Sonda Foley a circuito cerrado. Registrar diuresis.
Colocar CVC
Profilaxis Antitetnica
SS: GsRh, Hma, Rx Tx, Rx Columna Cervical.
Se programa SOP Urgencia


EXAMENES AUXILIARES
20/07/14
Hto: 36% GsRh: O positivo
Rx Torax: No se evidencia Neumotrax ni Hemotorax.
No se completa toma de radiografas debido a que se informa
que equipo digital no funciona luego de 2 episodios de corte
de flujo elctrico.
21/07/14
pH: 7.313 pCO2: 34.7 pO2: 363 HCO3-: 17.8
PaFi: 363 Gradiente a-A: 24 SatO2: 99.8%
Lac: 2.2
Na+: 143.9 K+: 3.46 Cl-: 125.8 Ca++: 0.86
REPORTE OPERATORIO 20/07/14
- Op. Realizada: Laparotoma Exploratoria + Enterostoma y Rafia de
Yeyuno.
- Hallazgos: Abierta cavidad se evidencia a +/- 1.60 mt del ngulo de
Treitz, hematoma en la pared de asa yeyunal y solucin de
continuidad de +/- 3cm en meso, sin evidencia de sangrado activo.
Colon descendente, transverso sin lesiones. No hematomas
retroperitoneales.
- Tcnica: Asepsia y antisepsia, colocacin de campos estriles,
incisin mediana supra e infraumbilical, diseccin por planos hasta
cavidad abdominal, identificacin de hallazgos, revisin sistemtica
de rganos intrabdominales, incisin longitudinal sobre hematoma
+ cierre transversal en dos planos (donell y lembert), revisin de
hemostasia, conteo de gasas completas, cierre de pared por planos.
ESOFAGOSCOPIA 21/07/14
A 20 cm de los incisivos, hacia cara posterior del esfago, se
observa orificio circular de +/- 0.6cm en la mucosa, rodeado
de sangre rojo rutilante. Resto de la mucosa del tercio
proximal de esfago se encuentra cubierta con restos
hemticos rojos y marrones. Mucosa de los 2/3 distales de
esfago es rosa plido, no congestivo. Estomago y duodeno
no evaluados.
DIAGNOSTICO: Perforacin de esfago proximal.
IC CIRUGIA CV Y TORAX 21/07/14
Paciente quien acaba de ser sometido a endoscopia esfago
gstrica y se verifica lesin a 22cm de arcada dentaria
superior, de aprox. 5mm de dimetro. Ligeramente
burbujeante.
No se ha podido realizar broncoscopia pues el instrumento
esta deteriorado, sin embargo se le comunica de esta
situacin al Dr Angulo, a fin de que coordine con el Dr
Salirrosas, Director del Hospital Regional, con la finalidad de
realizar una broncoscopia de urgencia. Sera intervenido
quirrgicamente con toda la informacin solicitada. Se
comunica a los padres de la extrema gravedad de su paciente.
TAC COLUMNA CERVICO DORSAL
30/07/14
CONCLUSION:
- Signos de subluxacin atlantoaxoidea.
- Fracturas vertebrales D1 y D2 se asocian
fragmentos seos intrarraqudeos en D2.
- Leve escoliosis dorsal

TAC DE TORAX 30/07/14
CONCLUSION:
- Derrame pleural bilateral
- Consolidacin del espacio areo bilateral a
predominio basal derecho
- Objeto metlico supraesternal

IC NEUROLOGIA 30/07/14
DX:
- TVM x PAF
- Fx C7-D1
- Sugerencias: Corticoterapia y Manejo por
Neurociruga.
IC NEUROCIRUGIA 30/07/14
DX:
- TVM x PAF
- Lesin Medular completa T1-T2
- Pronostico desfavorable para recuperacin
neurolgica
- SS: RMN cervico-dorsal por lo que es
necesario retiro de PAF por Ciruga de Trax.
EXAMENES DE LABORATORIO
30/07/14
- Perfil heptico:
TGP: 42 TGO: 40 BIL TOTAL: 0.36 BIL IND: 0.175 BIL DIR: 0.18
PROTEINAS TOTALES: 5.9 ALBUMINA: 3.4 GLOBULINAS: 2.5
- Perfil de Coagulacin:
TP: 15.2seg INR: 1.26 TPT: 49.2 Fibringeno: 362
- Hemograma:
Hto: 32% Neutrfilos: 8860 (0-74-8-0-2-16)



EVOLUCION 01/08/14
PA: 120/60 FC:64x FR:14x SatO2:98% T: 37C
Paciente varn de 19 aos con los siguientes problemas de salud:
1. TVM cervico-dorsal por PAF
2. Lesion esofagica por PAF
3. Fx C7-D1 por PAF segn TAC
4. PO12 TAP por PAF (rafia yeyuno)
Paciente en AMEG, hermodinmicamente estable, con TOT conectado a VM,
con sonda Foley a circuito cerrado. Piel: Palidez +/+++. Ap.Resp: disminucin
de murmullo vesicular en ACP, no rales. Ap.CV: RCRR, no soplos. Abdomen:
B/D, RHA presentes, con herida mediana sin signos de flogosis. Neurolgico:
Paciente con sedoanalgesia.
AGA: pH:7.47 pCO2:37.1 PO2:124 HCO3-:27 PaFi:446 Gradiente:8.2 Lac:0.5
Paciente en quien se evidencia en anlisis de gases aumento de pO2, por lo
que se procede a bajar FiO2 a 21%. Se realiza IC Otorrinolaringologa para
realizacin de traqueotoma.

IC OTORRINOLARINGOLOGA 01/08/14
Paciente tributario de traqueotoma.
Se realizar procedimiento el da de maana.
Se deja receta de material y equipo necesario.