Hospital Nacional Dos de Mayo 2009 Conjunto de alteraciones observadas en los RN hijos de madrre con Dx preeclampsia- eclampsia. Asociadas a RCIU - PEG y alteracin de la homeostasis en la vida fetal, durante el trabajo de parto, etapa neonatal o presentarse a largo plazo. Otro factor que intervenir negativamente en estos RN son los medicamentos administrados a estas madres. Sndrome asociado a factores an no bien definidos. Caracterizado por: edema, HTA y proteinuria en gestantes entre la vigsima semana de gestacin hasta 14 das despus del parto.(1) Eclampsia: convulsiones, que pueden ser de tan graves que ocasionan la muerte de la mujer (0.5-17%) o del nio (10-37%).(2) Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa (3) Estados hipertensivos durante el embarazo: a. HTA inducida por el embarazo. HTA en segunda mitad del embarazo o en primeras 24 horas posparto, sin edema ni proteinuria, que persiste durante los 10 das del posparto. b. Preeclampsia. HTA asociada a proteinuria, edema o ambos. c. Eclampsia. Preeclampsia con convulsin. d. Hipertensin arterial crnica. HTA previa al embarazo, independientemente de su etiologa. e. Preeclampsia o eclampsia sobre agregada. Gestantes c/HTA crnica se agrega preeclampsia o eclampsia. Comit Americano de Salud Materna (4) slo 2 formas de preeclampsia: Leve, y Grave; el incluir una forma clnica moderada motiva retrasos en la referencia de las pacientes. En el cuadro 1 se presentan las caractersticas clnicas que distinguen las diferentes posibilidades de diagnstico en la preeclampsia-eclampsia. Cuadro 1: Dx sindromtico en Preeclampsia - eclampsia Preeclampsia leve: 1. 140/90 < P. A. < 160/110 mmHg, o elevacin 30 mmHg en la sistlica y 15 mmHg en la diastlica cuando se conocen cifras basales previas. Mediciones se efectuarn con la paciente sentada. 2. Proteinuria de 300 mg/L o mayor pero menor a 2 g/L o su equivalente en una tira reactiva. 3. Edema leve (+) o ausente 4. Ausencia de sndrome vasculoespasmdico (cefalea, amaurosis, fosfenos, acfenos) Cuadro 1: Dx sindromtico en Preeclampsia - eclampsia Preeclampsia severa: 1. Presin arterial de 160/110 mmHg, o mayor con paciente en reposo en cama, en dos determinaciones con una diferencia mnima de seis horas. 2. Proteinuria = o > 2 g/L en orina de 24 horas o bien +++ a ++++ en tira reactiva en una determinacin 3. Oliguria. Menos de 400 mL de diuresis en orina de 24 horas o menor de 17 mL por hora 4. Transtorno cerebrales o visuales (alteracin del estado de conciencia, cefalea, fosfenos, visin borrosa, amaurosis, diplopa 5. Dolor epigstrico o en cuadrante superior derecho del abdomen (en barra) 6. Edema pulmonar agudo 7. Cianosis 8. Funcin heptica alterada 9. Trombocitopenia Cuadro 1: Dx sindromtico en Preeclampsia - eclampsia Eclampsia: Convulsiones o estado de coma, en una gestante o en el pos parto inmediato: con HTA, edema y proteinuria. Sndrome de HELLP (HEmolysis, elevated Liver enzymes, Low Platelets) Se caracteriza: hemlisis microangioptica, lesin heptica, que se manifiesta con elevacin de las enzimas (Transaminasas, deshidrogenasa lctica), y de las bilirrubinas, adems de trombocitopenia. Se puede complicar con IRA, CID, desprendimiento placentario, hematoma subcapsular heptico o ruptura heptica. Fetopata por preeclampsia eclampsia (FPE) Conjunto de alteraciones observadas en nios recin nacidos de madres con Txemia. Alteraciones pueden ocasionar efectos adversos en el crecimiento y desarrollo, y la homeostasis del feto o del RN. Tambin causan problemas a los RN los medicamentos administrados a la madre. (5,6) Frecuencia: Mundo se estima: 5 a 9% de los embarazos,(1,2) 5 6 veces ms frecuente en primigestas, 14 20% de los embarazos mltiples, 30% de las mujeres con anomalas uterinas graves y 25% de las mujeres embarazadas con HT o nefropata crnica. (2) Informes de EE. UU. (1979-1986) (7) e Inglaterra (1992) (8) muestran que ocurre 1 caso x 2,000 embarazadas. Tambin las mujeres que reinciden c/preeclampsia eclampsia durante su embarazo, puede estar implicado un gen recesivo.(2) Se manifiesta a partir 20 semana embarazo, frecuencia aumenta al avanzar la EG y mitad de casos ocurren en embarazos de trmino.(7) Formas tempranas a menudo son casos severos, aunque no siempre constante, por lo que puede ocurrir una preeclampsia- eclampsia grave que se desarrolle rpidamente, aun sin que se documente la hipertensin y proteinuria, y a pesar de ser una enfermedad del embarazo 1/3 de los casos de eclampsia ocurren durante el puerperio.(8) Se desconoce pero se sabe que el sndrome slo ocurre en los seres humanos, que el defecto bsico obedece a la invasin incompleta del trofoblasto en las arterias espirales: hecho que ocurre al momento de la implantacin del zigoto, por lo que se considera un defecto adquirido.(14) Recordar q la emigracin del trofoblasto a las arterias espirales del tero se hace en dos fases: desplazndose a la capa del msculo elstico que al dilatarse las arterias espirales se transforma de un sistema de alta resistencia en uno de baja resistencia, facilitando el intercambio mximo de nutrimentos. La migracin se completa hacia la semana 20 de la gestacin, por lo que la dilatacin de las arterias favorece el bienestar fetal. Esta penetracin incompleta evita la denervacin fisiolgica (de nervios adrenrgicos) que ocurre habitualmente en el embarazo y se acompaa de un desequilibrio en el sistema del cido araquidnico, (con disminucin de prostaciclinas e incremento de tromboxano A-2, vasoconstrictor y proagregante plaquetario: por lo que hay predominio de vasoconstriccin y, como consecuencia, hipertensin arterial.(14) En casos leves no hay repercusiones significativas para el feto; en cambio S cuando la preeclampsia es grave. Va desde fetos que cursan asintomticos, con un crecimiento y desarrollo adecuados para la edad de gestacin, hasta ser la causa de bito fetal. (1-4,9-12) Un cohorte de 100 casos de FPE,(9) 90 evolucionaron con dficit de peso; de stos 70 nacieron prematuramente y 20 lo hicieron a trmino pero fueron pequeos para su edad gestacional (Figura 1). En la mayora se registraron las caractersticas de disfuncin placentaria: descritas por Clifford,(15) que integra en tres grados: Figura 1. A. Fenotipo caracterstico del HMPE: con permetro ceflico cercano a los normal y caractersticas de la desnutricin in utero. B. Otra foto muestra caractersticas particulares de la FPE. C. Se aprecian tambin los genitales, con mayor madures para su edad. Grado 1 Abundante descamacin de cabello, piel blanca, expresin despierta y observadora; piel floja, gruesa y seca, especialmente en muslos y nalgas; 1/3 cursan con TTRN o edema cerebral. No parece influir en la mortalidad. Grado 2 Se tien de meconio: L.A., placenta, cordn umbilical, piel y el vernix caseoso. 2/3 presentan SAM y mortalidad perinatal es de 35%. Los sobrevivientes pueden tener secuelas neurolgicas. Grado 3 Uas y piel son de color amarillo brillante y cordn umbilical grueso, amarillo verdoso, y friable (al ligarlo fcil rompe). Son sobrevivientes de grado 2: por tener una mejor reserva fetal. Mortalidad perinatal es 15% y tienen <complicaciones. Periodo neonatal inmediato, el efecto de los medicamentos administrados a madres: Hipotermia: por diazepam, Obstruccin nasal: por alcaloides de rawolfia, y otros. Hipotermia se encontr en 66%, Depresin en 90% y Mioclonas en 20% de ellos.(9) Ictericia en la tercera parte de los casos. En 30% se observ dificultad respiratoria: 20% de ellos por pulmn hmedo y un 10% por sndrome de aspiracin del meconio: los que deben ser tratados en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, por estar a mayor riesgo de morir por secuelas neurolgicas. Y el 10% de casos, a pesar de condiciones adversas, tienen una evolucin intrahospitalaria sin complicaciones serias.(9) El antecedente de preeclampsia eclampsia de la madre y documentar las repercusiones en el neonato: Crecimiento, desarrollo y homeostasis, as como las consecuencias de los medicamentos administrados a la madre y las complicaciones comnmente observadas en estos neonatos: hipoglucemia, hipo o hipermagnesemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, SDR por deficiencia del factor surfactante (Figura 2), SAM, o encefalopata hipxica.(15) Figura 2. Caractersticas radiolgicas del sndrome de dificultad respiratoria por deficiencia del factor surfactante con hipoventilacin, broncograma areo que rebasa silueta cardiovascular e imagen en vidrio esmerilado como traduccin de las microatelectasias. Tener presente el diagnstico diferencial se debe considerar: Recin nacidos que presenten las manifestaciones de disfuncin placentaria tambin corresponden a los nios posmaduros, Neonatos de mujeres con hipertensin arterial esencial y Aqullos con sufrimiento fetal por alguna enfermedad crnica en la madre: como nefropata, neumopata y otras.(3,4,9,14,15) Las pautas para el manejo de esta enfermedad se han establecido de MANERA EMPRICA. La estrecha vigilancia del feto es el principal objetivo de la vigilancia prenatal en la madre, procurando que permanezca en reposo (en cama), recibiendo una correcta alimentacin. Adems, de valorar peridicamente al feto, por lo que es necesario que exista comunicacin entre Obstetra, el Anestesilogo y el Pediatra para decidir el momento y la va ms adecuada para la interrupcin del embarazo. Se recomienda el trmino del embarazo por cesrea, bajo anestesia general para evitar que se inicie el trabajo de parto y as obtener un producto en mejores condiciones fsicas sin agudizacin del sufrimiento fetal crnico presente en estos nios. Sin embargo, en algunos casos puede estar indicada la va vaginal cuando el trabajo de parto est muy avanzado o en caso de bito. No vacilar en interrumpir el embarazo en caso de preeclampsia grave o eclampsia, independientemente de la edad gestacional o de las condiciones del producto, una vez lograda la estabilizacin materna e incluso hay indicaciones quirrgicas imperativas en donde se debe efectuar la ciruga de inmediato. Debe estar presente el neonatlogo o pediatra entrenado en RCP neonatal, ya que c/frecuencia sta es necesaria. Revisar la HC materna en bsqueda intencionada de los factores predisponentes de la preeclampsia-eclampsia, los medicamentos recibidos por la madre con tipo, tiempo y dosis. Valorar la presencia de apnea o FC <100x1 para ver la necesidad de Reanimacin y valorar el Apgar al 1er y 5 minutos; valores < 6 hablan de depresin cardiorrespiratorio que se asocia con una mayor posibilidad de secuelas neurolgicas. Identificar estigmas propios de la fetopata por Toxemia y la repercusin sobre ste de medicamentos administrados a la madre. El RN de madre con preeclampsia leve y an el de preeclampsia grave que no muestre repercusiones significativas, que presenta un Apgar satisfactorio y con un peso mayor a 2,500 g puede recibir el manejo habitual para el recin nacido normal. El hijo de madre con preeclampsia- eclampsia ser colocado en incubadora para un mejor control trmico, c/ O2 suplementario en caso necesario. Si hay SDR grave es conveniente tomar una Rx de trax y gasometra arterial para valorar la necesidad de asistencia mecnica ventilatoria y el traslado a una UCIN para su mejor manejo. Se deben vigilar estrechamente las complicaciones electrolticas - metablicas como: hipoglucemia, hipocalcemia, hipo o hipermagnesemia, el grado de acidosis metablica, hiponatremia e hipocloremia; se deben descartar complicaciones hematolgicas como poliglobulia o anemia y debe hacerse una bsqueda de datos de infeccin. Manejo de recin nacidos de mujeres con preeclampsia-eclampsia: Mantener temperatura adecuada Examen con dextrostix: al nacimiento 2, 4, 6, 8, 12 y 24 horas del nacimiento y luego por turno. Lavado gstrico empleando agua bicarbonatada, usando la centsima parte de su volumen por peso en mL (ej: si pesa 2,500 g usar 25 mL como mximo) Vitamina K: 1 mg, IM, dosis nica Vitamina D 10,000 UI, dosis nica, va oral Alimentacin precoz (LME), y Manejo de las complicaciones. Figura 3. Flujograma de manejo hijos de madres c/ PE-E. Dificultad respiratoria Transtornos inico metablico Neurolgico Hematolgico TTRN O2 en casco Acidosis Bicarbonato Na EHI Aguda Dexametasona 0.2 mg/kg/ c8h Policitemia Plasmafresis SDR O2 en casco Vent Mecnica Surfactante Hipoglicemia D 10% 2mL/kg y 8 mg/kg/min de mantenimiento Anemia Paquete globular SAM O2 casco V. Mecnica Surfactante-ATB Hipocalcemia Gluconato Ca 10% 2 ml/kg/c 8 h Ictericia Fototerapia Exanguinotx Hipomagnesemia Sulfato de Mg 50% 0.1-0.3 ml/kg c8h. TTRN: taquipnea transitoria del RN; SDR: EMH; SAM: sndrome de aspiracin meconio. EHIA: encefalopata hipxica aguda Fetopata toxmica RN normal Manejo de rutina Hijo de madre toxmica El principal objetivo en la prevencin de la preeclampsia- eclampsia es evitar que la madre evolucione hacia formas graves de esta enfermedad: el reposo en cama, el internamiento hospitalario, una dieta hiperproteica, suplementacin de dos gramos diarios de calcio, y el empleo de cido acetilsaliclico a dosis de 80 mg diarios, son aproximaciones teraputicas prometedoras.(17,18) Dirigida con particular nfasis a mujeres que tienen mayor riesgo de morir a la presentacin de la preeclampsia, como: Desprendimiento prematuro de la placenta, el uso de anestesia general; sin perder de vista que el riesgo de mortalidad en los nios de estas mujeres es significativamente ms alto en neonatos con el sndrome de dificultad respiratoria, el uso de ventilacin mecnica, la insuficiencia renal aguda y la hemorragia pulmonar. La frecuencia de malformaciones graves en el FPE es de 2%, que es similar a la frecuencia en la poblacin general. Habitualmente la FPE grave, con encefalopata hipxica aguda o con neumona por aspiracin de meconio, son los con mayor riesgo de morir (mortalidad de 2%) o de secuelas neurolgicas graves (3-4% de los casos); sin embargo, en 95% de los casos el pronstico es favorable.(3,9) Las secuelas neurolgicas a largo plazo ocurren en 3-4% de los casos. Por Fin GRACIAS 1. Norma tcnico mdica para la prevencin y manejo de la preeclampsia- eclampsia. Mxico: Direccin de Prestaciones Mdicas, Instituto Mexicano del Seguro Social; 1995. 2. Zhang J, Zeisler J, Hatch MC, Berkowitz G. Epidemiology of pregnancy-induced hypertension. Epidemiol Rev 1997; 19: 218-32. 3. Roberts JM. Classification of hypertensive disorders of pregnancy. Lancet 1989; 2: 112. 4. Davey DA, MacGuillivray I. The classification and definition of hypertensive disorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 892-8. 5. 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