PROCESO DE ATENCIN DE

ENFERMERA
L.E. Natanael Librado Gonzlez
Evolucin del P.A.E.
Hall creo el
termino
proceso de
enfermera
1955
Johnson
Orlando
Wiedenbach
Refieren al
proceso de
enfermera
como una
serie de faces
1959-1963
Yura y Walsh
crean el
proceso enf.
En 4 fases:


Valoracin
Planeacin
Ejecucin
Evolucin

1967
Blodi y Roy
aaden la etapa
del
DIAGNSTICO
1974
1975
American Nursing
Association (ANA)
apoy e impuls el
diagnstico de
enfermera
P.A.E
LAS FASES DEL PROCESO ENFERMERO
EJECUCION
PLANIFICACIN
DIAGNSTICO
VALORACIN
EVALUACIN
Obtencin de datos
Organizar los datos
Validar los datos
registrar los datos
Analizar los datos
Identificar los problemas
de salud, los riesgos y las
capacidades del paciente.
Formular diagnsticos.
Establecer prioridades en relacin con los
problemas / diagnsticos
Formular objetivos/ resultados esperados
Seleccionar las intervenciones de enfermera.
Redactar las prescripciones de enfermera.
Volver a valorar al paciente
Determinar las necesidades de asistencia del
profesional de enfermera
Ejecutar las intervenciones de enfermera
Supervisar los casos delegados
Registrar las actividades de enfermera
Obtener datos en relacin con los resultados
Compara los datos con los resultados
Relacionar las actuaciones de enfermera con los objetivos/ resultados del paciente
Extraer conclusiones sobre el estado del problema
Continuar, modificar o finalizar el plan de cuidados de enfermera
Proceso
Enfermero
Mtodo
Sistemtico
Humanista
Intencionado Dinmico
Flexible
Interactivo
PROCESO ENFERMERO

Mtodo sistemtico y racional de planificar y
brindar cuidados individualizados (Barbar
Kozier).
Mtodo sistemtico de brindar cuidados
humanistas centrados en el logro de los
objetivos (Alfaro, 1999).
PLACE
Instrumento para documentar y comunicar la
situacin del paciente/ cliente, los resultados que
se esperan, las estrategias, indicaciones,
intervenciones y la evaluacin de todo ello
Tipos
Individualizado
Estandarizado
Estandarizado
con
modificaciones
Computarizado
TAXONOMIAS
NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)
NOC (Nursing Outcomes Classification) Clasificacin de resultados de
enfermera.
NIC (Nursing Outcomes Classification) Clasificacin de resultados de
enfermera
Es la primera etapa del proceso enfermero que
nos permite estimar el estado de salud del
usuario, familia y comunidad.
Proceso continuo que se lleva a cabo durante
todas las etapas del proceso enfermero.

VALORACIN
Tipos de valoracin
Inicial
Focalizada
Urgente
Nueva valoracin despus de un tiempo.
OBTENCIN DE DATOS
Dinmico y continuo
Comprende la informacin disponible del paciente.
Comprende la historia de enfermera.
La valoracin fsica
La anamnesis
Exploracin fsica
Resultados de laboratorios
Pruebas diagnosticas
Material necesario
Tipos de datos
Subjetivos


Objetivos
SECUNDARIOS

PRIMARIOS

Fuentes de datos
Directos
Indirectos
Mtodos de obtencin de datos
Observacin

La exploracin
fsica

La entrevista

Inspeccin
Auscultacin
Palpacin
Percusin

ORGANIZACIN DE LOS DATOS
1. Historia de enfermera
2. Valoracin de enfermera
3. Formulario de recogida de datos

Modelos conceptuales de enfermera
1. Patrones funcionales de Gordon
2. Modelo de autocuidado de Orem
3. Modelo de adaptacin de Roy

Modelos de bienestar
Historia sanitaria
Evaluacin del estado fsico
Valoracin nutricional
Anlisis de los factores de estrs
Estilo de vida y hbitos en relacin con la salud
Creencias relativas a la salud
Salud sexual
Salud espiritual
Relaciones
Valoracin de los riesgos para la salud
Patrones funcionales de Marjory Gordon
I. Patrn de percepcin de la salud- manejo de la salud
II. Patrn nutricional- metablico
III. Patrn de eliminacin
IV. Patrn de actividad y ejercicio
V. Patrn de sueo descanso
VI. Patrn cognitivo-perceptual
VII. Patrn autopercepcin-auto concepto
VIII.Patrn de rol- relaciones
IX. Patrn de sexualidad-reproduccin
X. Patrn de afrontamiento y tolerancia al estrs
XI. Patrn de valores-creencias

VALIDACIN DE DATOS
Debe ser completa, objetiva y exacta
1. Asegurarse que la informacin recogida durante
la valoracin es completa.
2. Asegurarse que los datos objetivos y subjetivos
relacionado concuerdan.
3. Obtener informacin adicional que pueda
haberse pasado por alto.
4. Diferenciar los indicios de las deducciones.
5. Evita conclusiones precipitadas
REGISTRO DE DATOS
La observacin indica cmo est el paciente;
La reflexin indica qu hay que hacer;
La destreza prctica indica cmo hay que hacerlo.
La formacin y la experiencia son necesarias para saber
cmo observar y qu observar; cmo pensar y qu
pensar.
FLORENCE NIGHTINGALE
DIAGNSTICO
Analizar los datos
Identificar los problemas
de salud, los riesgos y las
capacidades del paciente.
Formular diagnsticos.
NANDA
Es una red mundial de enfermeras, cuyo
propsito es definir, promover y seguir trabajando
para que se implemente la terminologa que
refleja los juicios clnicos realizados por las
enfermeras, tambin conocidos como
diagnsticos de enfermera
HISTORIA
1973 Kristine Gebbie y Mary Ann Lavin impulsan
la creacin de grupos de trabajo para realizar
una calificacin de diagnsticos de enfermera

1977 Callista Roy comenz un grupo de trabajo terico el
cual impulso el marco terico para los llamados patrones
del nombre unitario durante las conferencias de n1978 y
1980
1982 se funda la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)
Incorpora a Canad y Estados Unidos.
1977 Se produce la primera reunin conjunta entre la NANDA
NIC Y NOC
2002 La NANDA cambio su nombre por el de NANDA Internacional.
DEFINICIN
Es un juicio clnico sobre la respuesta de un
individuo, familia o comunidad a sus problemas de
salud reales o potenciales y proceso vitales.
Es un juicio clnico sobre las respuestas humana de una
persona , familia o comunidad a procesos vitales y a problemas
de salud reales y de riesgo, en donde la enfermera es
responsable de su prediccin prevencin y tratamiento en
forma independiente ( Alfaro 1999:81)

CARACTERSTICAS
Se centran en los problemas derivados de las
respuestas humanas acontecidas tras una
alteracin de la salud particular
Describen las respuestas de los pacientes
antes situaciones clnicas que pueden ser
tratadas o abordadas por las enfermeras
HABILIDADES DIAGNSTICAS
Para poder diagnosticar es necesario desarrollar
una serie de competencias diagnosticas

1. Competencias intelectuales
2. Competencias interpersonales
3. Competencias tcnicas
4. Tolerancia a la ambigedad
5. Practica reflexiva.
Anlisis de datos
Comparar los datos con los estndares
(identificar indicios significativos)
Agrupar los indicios ( generar hiptesis
provisionales)
Identificar lagunas o incoherencias

Identificacin de los problemas de salud,
riesgo y factores favorables
Determinar los problemas de salud y de
riesgo.
Determinacin de los factores favorables


Formulacin de diagnsticos
enfermero
COMPONENTES DE UN DIAGNOSTICO
DE ENFERMERA
1. Problema ( etiqueta diagnostica ) y su definicin
2. Etiologa ( factores relacionados y factores de riesgo)
3. Caractersticas definitoria / Sintomatologa

TIPOS DE DIAGNSTICOS
REAL
SNDROME RIESGO
PROMOCIN A
LA SALUD
Diagnstico enfermero REAL
Problema o
Etiqueta
diagnstica
Factores
relacionados
Caractersticas
definitorias o
sintomatologa
+
+
P E
S S
Se une con los factores
relacionados con la
palabra
RELACIONADO CON
(R/C)
Se une con Las
caractersticas
definitorias con la
palabra MANIFESTADO
POR (M/P)
Duelo R/C perdida de una parte corporal (MPD) M/P
tristeza, llanto, dificultad para expresar los sentimientos,
perdida del apetito y dificultad para conciliar el sueo.
EJEMPLOS
Dolor Crnico R/C agentes lesivos fsicos M/P posicin
para ocultar el dolor, informe verbal, facies de dolor.
Hipertermia R/C Enfermedad M/P aumento de la
temperatura corporal por encima del limite normal
Diagnstico enfermero de RIESGO
Problema o
Etiqueta
diagnstica
Factores
relacionados
Factores de
riesgo
!!!!!NO
+
+
P E
S S
Se une con los factores
relacionados con la
palabra
RELACIONADO CON
(R/C)
Riesgo de aspiracin R/C trauma de cuello,
traqueotoma ,alimentacin por sonda.
Riesgo de infeccin R/C con disminucin de las
defensas de la piel
Riesgo de glicemia inestable R/C monitorizacin
inadecuada de la glucemia.
EJEMPLOS
Diagnstico enfermero de
PROMOCIN A LA SALUD
Problema o
Etiqueta
diagnstica
NO
+
+
P E
S S
Caractersticas
definitorias o
sintomatologa
Se une con Las
caractersticas
definitorias con la
palabra MANIFESTADO
POR (M/P)
Disposicin para mejorar el auto cuidado M/P
expresa deseos de aumentar el auto cuidado .
Disposicin para mejor el bienestar M/P
manifiesta deseos de aumentar el sentimiento de
satisfaccin y bienestar.
EJEMPLOS
Disposicin para mejor los conocimientos
M/P manifiesta inters en el aprendizaje, explica el
conocimiento del tema.
Diagnstico enfermero SNDROME
Problema o
Etiqueta
diagnstica
Factores
relacionados
Caractersticas
definitorias o
sintomatologa
+
+
P E
S S
Se une con los factores
relacionados con la
palabra
RELACIONADO CON
(R/C)
Se une con Las
caractersticas
definitorias con la
palabra MANIFESTADO
POR (M/P)
Sndrome de estrs del traslado R/C deterioro del
estado de salud, sentimiento de impotencia M/P depresin,
dependencia, frustracin, miedo, preocupacin por el
traslado.
Sndrome postraumtico R/C abuso fsico y
psicosocial M/P Agresin , ansiedad, evitacin
EJEMPLOS
Sndrome traumtico de violacin R/C violacin M/P
clera, agresin, temor, disfuncin sexual, venganza
P
L
A
N
I
F
I
C
A
C
I

N

Establecer prioridades en
relacin con los problemas /
diagnsticos
Formular objetivos/
resultados esperados
Seleccionar las
intervenciones de
enfermera.
Redactar las prescripciones
de enfermera.
Objetivo NOC
El conceptualizar, denominar, someter a validacin y
clasificar los resultados que se obtuvieran de las
acciones cuidadoras de las enfermeras, sobre los
clientes.
Se utiliza para conceptualizar,
denominar, validar y clasificar los
resultados que se obtienen de la
intervencin de enfermera.


NOC VII DOMINIOS Y 31 CLASES
CLASIFICACION DE NOC
Claves para la comprensin de la estructura organizativa
DOMINIO CLASE RESULTADOS INDICADOR
DOMINIO
Es el nivel ms abstracto de la clasificacin.
Con los dominios se trata de identificar y describir
resultados de comportamiento y/o conducta de la persona
que tienen relacin con su salud, desde una perspectiva
integral y tanto individual como colectiva.
CLASE
Es el segundo nivel de la clasificacin y describe
resultados ms concretos de los dominios.
RESULTADOS
Representa el nivel ms concreto de la clasificacin y
expresan los cambios modificados o mantenidos que se
quieren alcanzar en los pacientes como consecuencia
de los cuidados enfermeros.
INDICADOR
Se refiere a los criterios que permiten valorar los
resultados, incluyendo una escala para su
valoracin.
ESTRUCTURA TAXONOMICA
DOMINIO
CLASE
RESULTADOS
SALUD FUNCIONAL
Resultados que describen la
capacidad y la realizacin de
las tareas bsicas de la vida.
SALUD FISIOLOGICA
Resultados que describen el
funcionamiento humano
SALUD PSICOSOCIAL
Resultados que describen
el funcionamiento
psicolgico y social.
CONOCIMIENTO Y
CONDUCTA SOCIAL
Resultados que describen
actitudes, comprensin y
acciones con respecto a la
salud y a la enfermedad
SALUD PERCIBIDA
Resultados que describen
impresiones sobre la salud
individual.
SALUD FAMILIAR
Resultados que describen el
estado de salud, conducta o el
funcionamiento en salud de la
familia en conjunto o de un
individuo como miembro de la
familia.
SALUD COMUNITARIA
Resultados que describen
la salud, el bienestar y el
funcionamiento de una
comunidad o poblacin.
67
Situacin del paciente:
Hospitalizado para colocarle
una prtesis de rodilla.
Diagnstico de enfermera:
Conocimientos deficientes
sobre el rgimen teraputico.
Posibles resultados del
NOC:
Conocimiento: actividad
prescrita
Conocimiento: proceso de
enfermedad
Conocimiento: rgimen
teraputico

Cul es el resultado (NOC)
para un paciente con ese
diagnstico de enfermera?
68
Situacin del paciente:
Hospitalizacin para cesrea.
Diagnstico de enfermera:
Deterioro en el patrn de sueo.
Posibles resultados del NOC:

Bienestar personal
Descanso
Equilibrio emocional






Cul es el resultado (NOC) para un
paciente con ese diagnstico de
enfermera?

69
Situacin del paciente:
en Sala de Emergencias por
convulsiones
Diagnstico de enfermera:
Riesgo de lesin
Posibles resultados del NOC:

- Cadas
- Control del riesgo
- Conocimiento: prevencin de cada
Cul es el resultado (NOC) para
un paciente con ese diagnstico
de enfermera?
70
Situacin del paciente:
Bronquitis con gran cantidad de
secreciones bronquiales
Diagnstico de enfermera:
Limpieza ineficaz de las vas areas
Posibles resultados del NOC

- Estado respiratorio: permeabilidad de
las vas areas
- Estado respiratorio: ventilacin
- Prevencin de la aspiracin

Cul es el resultado (NOC) para un
paciente con ese diagnstico de
enfermera?
71
Situacin del paciente:
post operado de hernia inguinal
Diagnstico de enfermera:
Nuseas
Posibles resultados del NOC:

- Control de nuseas y vmitos
- Nivel de comodidad
- Control de sntomas

Cul es el resultado (NOC) para un
paciente con ese diagnstico
de enfermera?
72
Situacin del paciente:
post operado de cncer de
estmago
Diagnstico de enfermera:
Dficit de autocuidado:
bao/higiene
Posibles resultados del
NOC:

- Autocuidado: actividades del
diario vivir
- Autocuidado: bao
- Movilidad

Cul es el resultado (NOC) para
un paciente con ese diagnstico
de enfermera?
73
Situacin del paciente:
paciente que actualmente recibe
quimioterapia
Diagnstico de enfermera:
Deterioro de la mucosa oral
Posibles resultados del NOC:

- Higiene bucal
- Integridad tisular: piel y membranas
- Autocuidado: higiene bucal
Cul es el resultado (NOC) para
un paciente con ese diagnstico
de enfermera?
74
Medicamentos (frmacos)

De acuerdo a la foto cual
intervencin de enfermera esta
realizando la enfermera?

a. administracin de analgsicos
b. administracin de medicacin:
subcutneo
c. administracin de medicacin:
intramuscular


75
Control respiratorio

De acuerdo a la foto Cual
intervencin de enfermera esta
realizando la enfermera?

a. alimentacin por tubo naso gstrico
b. cuidado de drenaje torcico
c. aspiracin vas areas


76
Cuidado del nuevo beb

De acuerdo a la foto Cual
intervencin de enfermera esta
realizando la enfermera?

a. cuidado del lactante
b. curacin umbilical
c. pesndolo


77
Movilidad

De acuerdo a la foto Cual
intervencin de enfermera esta
realizando la enfermera?

a. bao en cama
b. cambio de posicin
c. cuidado de la espalda

78
Medicacin (frmacos)

De acuerdo a la foto Cual
intervencin de enfermera esta
realizando la enfermera?

a. evaluando cavidad oral
b. administracin medicamento: oral
c. limpiando dientes
El NIC describe los tratamientos que los
profesionales de enfermera realizan, donde se
incluyen el fisiolgico y el psicosocial.
Hay intervenciones para el tratamiento de la
enfermedad, la prevencin de la enfermedad, y
la promocin de la salud.

CLASIFICACIN NIC
La Nursing Interventions Classification, NIC, es la
relacin ordenada de las actuaciones que las
enfermeras llevan a cabo en el desempeo de su
papel cuidador o, como sealan McCloskey y
Bulechek

NIC 7 campos y 30 clases
CAMPO
Definicin de Trminos
La clasificacin NIC contiene cuatro trminos
que son claves para la comprensin de la
estructura organizativa que presenta dicha
clasificacin. Estos trminos son:
Campo
Es el nivel de mayor abstraccin de organizacin de
la clasificacin.
Cada campo trata de dar unidad al conjunto de
cuidados que se relacionan con un aspecto de la
persona.
Clase
Supone un mayor nivel de concrecin dentro
de la clasificacin. Especifica cuidados que
estn relacionados con un aspecto
determinado del campo.
Intervencin
Es el nivel de mayor concrecin de la clasificacin.
Dentro de la taxonoma son los tratamientos que
se relacionan con los aspectos contenidos en las
clases. Cada intervencin se desarrolla con
actividades concretas.
Estructura de la clasificacin
La taxonoma propuesta por McCloskey y
Bulechek consta de tres niveles: campo;
clase; intervencin.
Actualmente en la taxonoma se recogen
Campos: 7
Clases: 30
Intervenciones:486
1. Fisiolgico bsico: integra los cuidados
dirigidos al funcionamiento fsico del organismo.
Clases que lo integran:
A. Control de actividad y ejercicio.
B. Control de la eliminacin.
C. Control de la inmovilidad.
D. Apoyo nutricional.
E. Fomento de la comodidad fsica.
F. Facilitacin de los autocuidados.
2. Fisiolgico complejo: integra los cuidados
dirigidos a la regulacin homeosttica del
organismo.
Clases integrantes:
G. Control de electrolitos y cido-base.
H. Control de frmacos.
I. Control neurolgico.
J. Cuidados perioperatorios.
K. Control respiratorio.
L. Control de piel/heridas.
M.Termorregulacin.
N. Control de la perfusin tisular.
3. Conductual: integra los cuidados dirigidos hacia
el funcionamiento psicosocial y la promocin de los
cambios en el estilo de vida de la persona. Clases que
lo integran:
O. Terapia conductual.
P. Terapia cognitiva.
Q. Potenciacin de la comunicacin.
R. Ayuda para hacer frente a situaciones difciles.
S. Educacin de los pacientes.
T. Fomento de la comodidad psicolgica.
4. Seguridad: integra los cuidados dirigidos
hacia la proteccin contra los peligros para la
persona, tanto de carcter fsico como
psicolgico.
Las clases son:
U. Control en casos de crisis.
V. Control de riesgos.
5. Familia: integra los cuidados dirigidos hacia la
unidad familiar, centrados en alguno de sus
miembros o en el conjunto de la familia. Lo
integran las clases:
W.Cuidados de un nuevo beb.
Z. Cuidados de crianza de un nuevo beb.
X. Cuidados de la vida.
6. Sistemas de salud:
Cuidados dirigidos a promover el uso eficaz de
los sistemas de prestacin de asistencia
sanitaria por parte de los usuarios de dicho
sistema.
Clases que lo integran:
Y. Medicin del sistema sanitario.
a. Gestin del sistema sanitario.
b. Control de la informacin.
7. Comunidad:
Cuidados dirigidos hacia el fomento y la
promocin de la salud de la comunidad.
Clases que lo integran:
c. Fomento de la salud de la comunidad.
d. Control de riesgos de la comunidad.


Es la elaboracin de
estrategias diseadas para
reforzar las respuestas del
cliente sano o para evitar,
reducir o corregir las
respuestas del cliente
enfermo.

TIPOS DE PLANIFICACIN
Planificacin inicial
Planificacin continuada
Planificacin de alta
PLANES DE CUIDADO DE
ENFERMERA
Planes de cuidado estandarizado
Planes de cuidado individualizado
Estandarizado con modificaciones
computarizado
Pasos de la planeacin
Establecer prioridades
Elaborar objetivos
Determinar acciones de
enfermera
Documentar el plan de
cuidados
ESTABLECER PRIORIDADES
Siguiendo el orden sealado por Alfaro:
Prioridad 1. Problemas que amenazan la vida e
interfieren con las necesidades fisiolgicas
Prioridad 2. Problemas que interfieren con la
seguridad y la proteccin
Prioridad 3. Problemas que interfieren con el amor y
la pertenencia
Prioridad 4. Problemas que interfieren con la
autoestima
Prioridad 5. Problemas que interfieren con la
capacidad para lograr objetivos personales

1.Hipotermia
2.Deterioro del intercambio de gases
3.Limpieza ineficaz de las vas areas
4.Deterioro de la deglucin
5.Dolor agudo
6.Baja autoestima situacional
7.Fatiga
Elaborar objetivos
Caractersticas

1.Resultar del diagnostico enfermero o centrarse
en dar solucin al problema encontrado
(objetivo final), desaparicin de los factores
causales del problema (objetivo especifico)
2.Estar dirigidos al usuario, familia o comunidad
3.Incluir verbos que se puedan observar y evaluar


4.Ser claros y precisos
5.Involucrar al usuario y su familia
6.Utilizar un solo verbo por cada objetivo
7.Ser realista en cuanto sus capacidades
Ejemplos de verbos
1.De domino cognitivo: ensear, discutir,
identificar, describir, hacer un listado y explorar.
2.Dominio afectivo: expresar, compartir,
escuchar, comunicar y relatar.
3.Domino psicomotor: demostrar, practicar,
hacer, andar, inyectar y toser.

Determinar acciones de enfermera
Son estrategias concretas diseadas para
ayudar al cliente a conseguir los objetivos



Documentacin del plan de
cuidados
Los planes pueden ser.
Individualizados
Estandarizados
computarizados
Bibliografa