Definiciones (1/3)

Crisis convulsiva
Descargas elctricas neuronales
anormales que tiene manifestaciones
clnicas de origen multifactorial y que se
asocian a trastornos clnicos
(anormalidades EEG) y que se presentan
de manera no provocada
Definiciones (2/3)
Crisis convulsivas
Sintomticas o
secundarias
Desencadenadas por
un estmulo
transitorio que afecte
la actividad cerebral
Hipoglucemia,
traumatismos, fiebre,
infeccin del SNC
Idioptico
Sin relacin temporal
con estmulo
conocido
Recurrentes
Epilepsia
Definiciones (3/3)
Crisis convulsiva
Evento de inicio brusco, generalmente autolimitado, caracterizado por
una actividad muscular excesiva (clnica, tnico, mioclnica)
Crisis epilptica
Representa los sntomas (sensoriales, motores, autonmicos o
psquicos) derivados de la activacin excesiva de un grupo de neuronas
cerebrales.
Se presentan de forma repetida y crnica, con correspondencia EEG
Crisis febril
6/12 6 aos.
nica causa de trastorno gentico que lo hace susceptible a manifestar
crisis convulsivas exclusivamente cuando tiene hipertermia.
Epidemiologa (1/3)
Evento paroxstico ms frecuente de la infancia
2 lugar entre las enfermedades neurolgicas (1
retraso mental)
Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE):
Prevalencia 4-10 / 1 000
Incidencia 20-70 / 100 000 al ao
Epidemiologa (1/3)
Latinoamrica: prevalencia ms elevada vs pases
desarrollados (14-57/1,000)
Mxico: 1.5-2 millones de habitantes
76% inicio en la infancia
Entre nios con epilepsia (aproximadamente 1.51.8 %), la
frecuencia de estado epilptico es del 15%, domina en
lactantes y con una mortalidad del 10% (HIM).
Epidemiologa (3/3)
Factores de riesgo
Consumo de alcohol
Suplementos dietticos o energticos (cafena y alcaloides)
Desvelo
Factores estresantes
Fiebre alta o prolongada
Estmulos luminosos intermitentes
Actividad fsica peligrosa o extenuante
Etiologa (1/3)
N
E
O
N
A
T
O
S

Encefalopata hipxico-isqumica
Alteraciones hidroelectrolticas (hipoglucemia)
Infeccin sistmica o del SNC
Dficit de piridoxina
Errores congnitos del metabolismo
Hemorragia cerebral
Malformaciones del SNC
Etiologa (2/3)
L
A
C
T
A
N
T
E
S

Y

N
I

O
S

Convulsin febril
Alteraciones hidroelectrolticas
Infeccin sistmica o del SNC
Intoxicaciones
Epilepsia
Etiologa (3/3)
A
D
O
L
E
S
C
E
N
T
E
S

Supresin o niveles sricos bajos de
anticonvulsivantes en nios epilpticos
TCE
Epilepsia
Tumor craneal
Intoxicaciones
Fisiopatologa (1/5)
La crisis convulsiva se caracteriza por una descarga
paroxstica, hipersincrnica, excesiva e incontrolada
de un grupo determinado de neuronas
La descarga se propaga a estructuras normales
vecinas cuyo reclutamiento sincronizado produce las
manifestaciones interictales.
Fisiopatologa (2/5)
Mecanismos neurofisiolgicos
Desequilibrio entre la actividad excitatoria e inhibitoria del grupo
neuronal afecto
Circuitos sinpticos excitatorios recurrentes favorece la propagacin de la actividad
epileptgena
Anomala estructural en los circuitos sinpticos neuronales
Anomala en la actividad paroxstica intrnseca de ciertos grupos
neuronales
Alteracin en el microambiente celular que rodea al grupo
neuronal epileptgeno
Fisiopatologa (3/5)
Mecanismos moleculares
En el SNC >96 sustancias neurotransmisores o
neuromoduladores
Excitatores: glutmico y aspartico

Inhibidores: GABA, glicina, taurina; aminas,
pptidos y hormonas

Neurotransmisores: anomala primaria que
desencadena, predispone o propaga.
Fisiopatologa (4/5)
Hiperexcitabilidad
neuronal
Hipersincronizacin
neuronal
Fisiopatologa (5/5)
Alteracin en el umbral
del potencial de accin
Actividad qumica
inestable
Neurotransmisores excitatorios
Neurotransmisores inhibidores
CONVULSIONES
Clasificacin (1/3)
Crisis epilpticas
Crisis parciales (focales)
Parciales simples (sin afectacin del nivel de conciencia)
Motoras
Con signos somato-sensoriales (visuales, auditivos,
olfatorios, gustativos, vertiginosos)
Con sntomas autonmicos
Con sntomas psquicos
Crisis parciales complejas (con afectacin del nivel de
conciencia)
Crisis parciales que evolucionan a crisis secundariamente
generalizadas
Clasificacin (1/3)
Crisis epilpticas
Crisis generalizadas
Ausencia
Mioclnicas
simples o mltiples
Clnicas
Tnicas
Tnico-clnicas
Atnicas (astticas)
Crisis no clasificadas
Convulsiones
neonatales.
Espasmos
infantiles
Clasificacin (2/3)
Crisis febriles
Simples
Complejas
Recurrentes
Cuadro Clnico
Cuadro Clnico
Aura
Inicio sbito
Prdida del estado de alerta
Movimientos tnico o clnicos
Mordeduras
Apnea
Cianosis
Relajacin de esfnteres
Sialorrea
Varia con el tipo de Crisis y el origen de la misma
Crisis focales sin rasgos discognitivos (simples)
No hay alteracin de la conciencia, hay memoria del
evento
Manifestaciones motoras, autonmicas, psiqucas o
somatosensoriales (origen en rea cerebral especfica)
Duracin segundos-minutos
Alteraciones sensoriales somticas
Parestesias
Visin
Equilibrio
Autnoma
Audicin
Olfato
Crisis focales sin rasgos discognitivos
Fenmeno avance
gradual
Marcha
Jacksoniana.
Paresia focal (minutos-
horas)
Parlisis de
Todd
Epilepsia Parcial
Continua
Prolonga por
horas o das
Focales con discognitismo (complejas)
Aura
Inmvil
Mirada perdida
Automatismos
Movimientos de masticacin
Chupeteo con los labios
Deglucin
Tomar cosas
Correr
Postictal
Confusin
Convulsiones de Ausencia
Tpica
Breves (<20) y repentinos
lapsos de prdida de
conciencia sin prdida de
control postural
No hay confusin posictal
Signos motores bilaterales
sutiles
Movimiento de prpados
Masticacin
Movimiento de manos
Sin aura ni post-ictal
Precipitadas hipeventilacin
Atpica
Mayor duracin
Signos motores ms
evidentes
Retraso Mental
Tnicas
Contracciones musculares sostenidas que
comprometen simultneamente varios grupos
musculares
Duracin variable (-) 10-20 seg
Produccin de posturas de flexin o extensin
Clnicas
Sacudidas bruscas y rtmicas, casi siempre simtricas
Comprometen de manera alterna grupos musculares
flexores y extensores
Duracin variable de segundos a minutos
Tnico clnicas generalizadas
Inicio sbito con
prdida de la
conciencia
Laringe ->
Gruido o Grito
Ictal
Secreciones
acumulan
orofaringe ->
Cianosis
Mordedura lengua
Tnico
Posturas
alternantes en
flexin y extensin
Clnica
Ms prolongada
Fenmenos
vegetativos
Midriasis,
diaforesis,
taquicardia
Periodos de
relajacin
Periodo post-ictal
(minutos)
Flacidez muscular
Sialorrea
Respiracin con
estridor
Incontinencia de
esfnteres
Tnico-Clnicas
Gradualmente recuperan conciencia (minutos-horas)
Cefalea
Fatiga
Dolor muscular

Atnicas
Prdida repentina (1 a 2 seg)
de tono muscular postural
Conciencia alterada
brevemente
Rpida cada de cabeza
Cada
Riesgo

Mioclnicas
Contraccin muscular breve, involuntaria; nicas o
en serie de uno o ms grupos musculares
Clnicamente pueden ser focales, segmentarias o
generalizadas
Movimiento brusco de sacudida
Se precipitan con el despertar
No hay periodo post ictal
Asociadas a trastornos metablicos, enfermedades
degenerativas del SNC o lesiones cerebrales
Crisis febriles
Simple, tpica o benigna
(70%)
Crisis de breve duracin
(<15 min),
Generalizada
Ocurre slo una vez
durante un periodo de 24
horas en un nio febril
Sin infeccin
intracraneana ni
disturbio metablico
severo
Compleja, atpica o
complicada (30%)
Crisis de duracin > 15 min
Focal, con o sin
generalizacin secundaria
Con paresia postictal de Todd
0.4%
Recurrente (en cluster de 2
+ episodios dentro de las
primeras 24 horas
No es desencadenada en un
nio con insulto neurolgico
previo, anormalidad conocida
del SNC, o historia anterior de
crisis febriles
Riesgo de reincidencia: 30%.
Factores de riesgo: 1 crisis antes de los 12/12 de edad,
antecedentes familiares de convulsiones febriles y
afebriles
Diagnstico
Valoracin Inicial
Alteraciones que asemejen Crisis Convulsivas
Excluir
Etiologa de las mismas
Encontrar
Los desencadenantes
Identificar
Diagnstico
AHF
AP
Anamnesis
Examen fsico
Sepsis, HIC
Exploracin general
Signos de infeccin local, de deshidratacin
Exploracin neurolgica
Infeccin del SNC, focalidad neurolgica
Historia clnica
Diagnstico
BH, QS, ES, GasA, EGO
Puncin lumbar
TAC, RM
Niveles sanguneos de
anticonvulsivantes
Determinacin de txicos en sangre
EEG
Pruebas complementarias
Diagnstico
EEG
Puede realizarse en vigilia o sueo, con desvelo y foto
estimulacin
25-35 minutos
Estimulacin
Prpados abiertos y cerrados
Hiperventilacin (3-4 minutos)
Estimulacin luminosa intermitente a diferente frecuencia
Estimulacin sonora
Diagnstico
Monitorizacin de video electroencefalogrfica
(MVEEG): sospecha clnica de convulsiones, pero EEG
convencional no muestra paroxismos

TAC o RM
Crisis convulsivas con datos de focalizacin
Crisis convulsivas que no cumplen caractersticas clnicas clsicas de
crisis idiopticas o criptognicas

TAC urgente en nios si
TCE
Periodo postictal despus de una hora de la CC
Parlisis de Todd no resuelta en mas de 30 minutos
Tipo de crisis
(clnica)
Tipo de crisis (EEG) Interictal (EEG)
Parcial simple
Descarga local contralateral
iniciando en el rea de
representacin cortical
Descarga contralateral
Parcial compleja
Descarga unilateral, o
frecuentemente bilateral, difusa o
focal en regiones temporales o
frontotemporales
Foco asincrnico, uni o
bilateral, en regin
temporal o frontal
Parciales
secundariamente
generalizadas
Cualquier descarga que se
generaliza rpidamente
Crisis de ausencia
Generalmente complejos de
punta onda lenta de 3Hz, pero
pueden ser 2-4Hz. Bilaterales
Ritmo basal normal, pero
puede haber actividad
paroxstica regular y
simtrica (puntas, punta-
onda lenta)
Ausencias atpicas
EEG heterogno: punta onda
lenta, actividad rpida y otros
paroxismos. Irregulares y
asimtricas
Ritmo basal normal,
actividad paroxstica
(puntas, punta-onda lenta)
irregular y asimtrica
Crisis parcial de origen temporal
izquierdo
Tipo de crisis
(clnica)
Tipo de crisis (EEG) Interictal (EEG)
Mioclnicas
(simples o
mltiples)
Punta y onda, u onda aguda y
onda lenta
Lo mismos que en el ictal
Clnicas
Actividad rpida (>10Hz) u
onda lenta, ocasionalmente
punta y punta onda
Punta onda o
polipuntas-onda
Tnicas
Actividad rpida de alto
voltaje que disminuye en
frecuencia y aumenta en
amplitud
Descargas ms o menos
rtmicas de ondas agudas
y lentas asimtricas
Tnico-clnicas
Ritmo a 10Hz que disminuyen
en frecuencia y aumentan en
amplitud durante la fase
tnica, interrumpido por
ondas lentas durante la fase
clnica
Polipuntas-onda o punta
onda a veces onda aguda
y onda lenta
Atnicas
Polipunta onda o
aplanamiento o actividad
rpida de bajo voltaje
Polipunta y onda lenta
Convulsiones febriles
No realizar de rutina determinaciones analticas en
la evaluacin de un nio con crisis febril simple, ni
registro de EEC ni exploracin de neuroimagen.
Puncin lumbar:
Realizarse en los menores de 12/12 y en cualquier nio que
presente signos de meningitis o recuperacin lenta del
sensorio.
Valorarse los nios entre 12 y 18 meses, las crisis complejas y
los nios que han recibido tratamiento antibitico previo.
Tratamiento
Tratamiento
1. Estabilizacin de las
funciones vitales
En caso de hipoglucemia, corregir
2. Determinacin de glucemia
y pruebas de laboratorio
3. Administracin de
medicacin anticonvulsiva
1. Estabilizacin de las funciones vitales (ABC).
Va area:
Mantener en decbito lateral (salvo si existe traumatismo previo).
Aspirar secreciones.
Poner cnula orofarngea.
Ventilacin:
Administrar O2 100% (mascarilla con reservorio, intubacin
endotraqueal)
Valorar: color, movimientos torcicos, frecuencia respiratoria,
auscultacin pulmonar, pulsioximetra.
Circulacin:
Canalizar va IV.
S. Glucosado 5%
Valorar: perfusin perifrica, pulsos, frecuencia cardiaca, tensin
arterial.
2. Determinacin de glucemia (tira reactiva). Extraer
sangre para laboratorio1 (electrolitos, pH, gases,
bicarbonato, urea, creatinina, niveles de
anticonvulsivantes).
Si hipoglucemia: S. Glucosado 25% 2 ml/kg. IV.
3. Administracin de medicacin anticonvulsiva.
Min. 0-5: Diazepam2 0,3 mg/kg IV en 2-4 min. (max: 10 mg)
0,5 mg/kg rectal3.
En los nios menores de 18 meses debe ensayarse una dosis de
piridoxina 150 mg/kg IV (50 mg en recin nacidos).
Min. 5-10: Repetir la dosis de diazepam
Min. 10: Fenitona 15-20 mg/kg IV (max: 1 g) en 10-20 min
(monitorizacin ECG y TA)
Min. 20: Repetir la dosis de diazepam (riesgo de depresin
respiratoria)
Min. 30: Fenitona 10 mg/kg IV o fenobarbital 15-20 mg/kg
IV.
Tratamiento
Tx farmacolgico de mantenimiento en nis que
presentan su 1er evento convulsivo si cumplen 2 :
Menor de 12 meses de edad
Crisis convulsivas parciales
Convulsin prolongada (>15 min)
Fenmenos post-ictales de ms de 30 min de duracin
Dficit neurolgico a la EF
Ms de 2 crisis convulsivas (de cualquier tipo) en 24 horas
Estado epilptico
EEG epileptiforme
Tratamiento
Parciales
Carbamazepina, lamotrigina, oxcarbamazepina, topiramato o
valproato de magnesio
Generalizadas:
Lamotrigina, topiramato o valproato de magnesio

TX de mantenimiento en urgencias
Valproato de mg a dosis de 10mg/kg/da en 3 tomas
Tratamiento
No se recomienda tratamiento de impregnacin con
fenitona ni con ningn anticomicial en el nio que
present un primer evento convulsivo y se recuper
completamente
No es recomendable el uso de barbitricos ni de
fenitona en la terapia de mantenimiento del primer
evento convulsivo
No se recomienda el uso de medicacin
antiepilptica de mantenimiento en crisis
convulsivas postraumticas
Pronstico
Crisis febriles
El riesgo de desarrollar epilepsia (1%) es ligeramente superior a la
poblacin general (0,4%).
Factores de riesgo son: antecedentes familiares de epilepsia,
existencia de alteracin neurolgica previa, crisis febriles complejas.
Crisis de ausencia
Entre un 80 a 95% de los pacientes remite completamente en la
adolescencia y un 5% persiste con crisis tonicoclnicas en la edad
adulta.
Epilepsia mioclnica
Es bueno en el 70 % de los pacientes, (remite en la adolescencia),
con control adecuado de sus crisis con monoterapia. Un 30 %
debe recibir medicacin hasta la edad adulta
Pronstico
Estatus epilptico
La morbimortalidad est determinada por la causa primaria y la
teraputica eficiente con la que es tratado.
El dao neurolgico permanente se relaciona con el status
epilepticus convulsivo generalizado.
La presencia de lesin aguda o crnica del SNC, aumenta el riesgo de
muerte, de disfuncin neurolgica y de epilepsia posterior.
En ausencia de lesin aguda del SNC, el riesgo de muerte, aunque
menor, depende de la actividad convulsiva por s misma.
El pronstico mejora si la estabilizacin se logr con buena
oxigenacin y niveles de glucosa adecuados, combinados con un
tratamiento dirigido a la etiologa del status.
Bibliografa
GPG. Diagnstico y tratamiento de la primera crisis
convulsiva en nios (IMSS 244-09).
Guas clnicas Hospital Infantil de Mxico. Crisis
convulsivas y epilepsia.
Molina CJC, de la Torre EM. AEP. Convulsiones.
Rufo CM. AEP. Crisis febriles.