LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

JULIO CESAR MELCHOR ACEVEDO

Definicion
Es una enfermedad crnica autoinmune.
El trmino Lupus, que significa lobo en latn.
Eritematoso quiere decir rojo en griego.
Sistmico
EPIDEMIOLOGA
4/100000 HABITANTES.
90% MUJERES.
Raza negra X3.
En general puede ocurrir en todas las edades,
en los dos sexos y en todas las razas.
Hiperreactividad de LB AutoAc e IC circulantes
Anomalas de la inmunorregulacin de LT y macrfagos
HORMONAS
estrgenos,
PRL
AMBIENTE
virus, uv,
estrs,
tabaco,
frmacos
GENES: HLA
DR3, 2, 8.
C4AQO, C,
familia
ETIOPATOGENIA
GENERAL: Fatiga, artromialgias, fiebre, prdida de
peso, adenopatas
MUSCULOESQUELTICO (las ms frecuentes)
Artromialgias (95%) y dolores
Artritis NO erosiva NO deformante (60%)
Artritis deformante de Jaccoud (10%)
Necrosis seas (fmur) por CTC
Miopata por LES o CTC
CLNICA
CUTNEA: las 2 en frecuencia

CLNICA
Lupus cutneo agudo
Fotosensibilidad
Rash malar 50%
No cicatriz
Asociadas a exp
solar o brote de LES.
Lupus subagudo
Tipos:
Anular policclico
Erupcin
psoriasiforme en
tronco y ee
No cicatriz pero s
hipopigmentacin
+/- Artritis y
fotosensibilidad.
No enfermedad
sistmica.
Ac antiRo
Lupus cutneo crnico
LUPUS DISCOIDE:
Placas eritemato-
papulosas en
cabeza y cuello
Cicatrices e
hipopigment.
Afecta a pelo
No enfermedad
sistmica.
PANICULITIS
Ndulos sc
Posible enf
sistmica
MS LESIONES CUTNEAS:
Fotosensibilidad en 70%.
Alopecia 40-60%
Teleangiectasias.
Exantema
Urticaria
lceras orales y nasales.
Prpura por vasculitis

CLNICA
NEFROPATA (por depsito de IC)
I: Normal o nefropata mnima.
II: GN lpica mesangial
III: GN lpica proliferativa focal.
IV: GN PROLIFERATIVA DIFUSA
La ms frecuente y ms grave.
AP en asa de alambre.
V: Membranosa: Puede ser inmuno-
VI: Esclerosante o terminal
CLNICA
Ac anti DNA
Complemento descendido.
Cilindruria.
Biopsia en asas de alambre.
Junto con las infecciones es la 1
Causa de mortalidad en la
primera dcada
SISTEMA NERVIOSO: Cualquiera
SNC: Disfuncin mental leve (lo + frec)
Otras: cefaleas, encefalopata, ACV, psicosis
(cuidado si instauracin de CTC), patologa
psiquitrica, ataxia, meningitis, mielitis transversa
SNP: polineropata sensitiva motora
VASCULAR:
Trombosis por Ac anti fosfolpido
Raynaud
HTA 2 a nefropata o tto esteroideo.

CLNICA
HEMATOLGICAS:
Anemia de procesos crnicos (70%). (puede ser hemoltica).
Leucopenia y linfopenia (60%).
Trombopenia (a veces con hemorragias). Puede asociarse a anemia
hemoltica (sd de Evans).
Adenopatas y esplenomegalia.

Sd antifosfolpido 2: Se requieren 2 criterios mayores:
1. Anticuerpos: anticardiolipina (ACA), anticoagulante lpico + o
anti beta2glicoprotena
2. Episodios de trombosis arteriales o venosas incluyendo abortos.

Otras manifestaciones: livedo reticularis, lesiones valvulares
cardacas, IAM, HTPulmonar
Trombopenia, anemia hemoltica, TTPA alargado, PDF, VDRL+
CLNICA
CARDIOLOGICA:
Pericarditis: la ms frecuente.
Cardiopata isqumica (ACL)
Insuficiencias valvulares asociadas a endocarditis
verrucosa de libman-sachs
Otras: miocarditis, arritmias..
RESPIRATORIA:
Infeccin: 1 causa de infiltrados pulmonares.
Derrame pleural
Neumonitis lpica y hemorragia: grave
HTPulmonar
CLNICA
DIGESTIVO
Molestias inespecficas por el tto.
Vasculitis intestinal isquemiaperforacin.
Ascitis por poliserositis, pancreatitis
Aumento de enzimas hepticas.
OCULAR:
Conjuntivitis, epiescleritis, uvetis, neuropata ptica.
Sjogren 2
Lo ms grave: vasculitis retiniana: ceguera.
CLNICA
LUPUS NEONATAL
Pasan Ac anti Ro de la madre.
Erupcin discoide.
Raramente: BAV 3grado (tpico) y trombopenia.
LUPUS POR FRMACOS:
Procainamida, hidralazina, INH, clorpromacina
No afectacin renal ni SNC
Ac antihistona y ANAs +
Leve.
CLNICA
Criterios colegio americano de reumatologia
Rash malar (Eritema en las mejillas)
Eritema discoide (lupus discoide)
Fotosensibilidad
Ulceras orales (labio lupico)
Artritis (artropodia, osteonecrosis lupica)
Afectacion renal (nefritis lupica)
Afectacion neurologica (convulsiones, psicosis)
Serositis (pleuritis, peridarditis)
Alteraciones hematologicas (anemia hemolitica, leucopenia, trombocitopenia,
linfocitopenia)
Alteraciones inmunologicas (anticuerpos anti-ADN, anticuerpos anti-Sm, VDRL
falso positivo, )
Fluorescencia nuclear (anticuerpos antinucleares positivo)
DIAGNSTICO. Criterios de la ARA
4 de los siguientes
1) Rash malar
2) Lupus
discoide
3)
Fotosensibilidad
4) lceras
orales
5) Artritis 6) Serositis
7) Afectacin
renal
(sedimento)
8) Afectacin
neurolgica
9) Afectacin
hematolgica
10) Anti DNA,
AntiSm, AFL
ANAs
ANA (antinucleares): 95%.
Anti DNAds:
Especficos de LES.
Relacionados con nefritis lpica y mal pronstico.
Anti Sm:
El ms especfico de LES. Poco sensible.
Anti RNPU1:
Asociado a enfermedad mixta del tejido conectivo y Raynaud.
Anti Ro(SS-A):
El lupus cutneo subagudo, sjogren y neonatal
Anti La (SS-B):
Asociado a Sjogren. Siempre con Ro.
Anti Histona:
En casi todos los lupus y en todos lo inducidos por frmacos.
Anti cardiolipina y anticoagulante lpico: SAF
Anti ribosomales: asociados a psicosis lpica
AUTOANTICUERPOS
Nuevos criterios diagnostico para LES:
Se identifican 17 criterios.

Deben cumplirse al menos 4 criterios (al menos uno
clnico y otro inmunolgico) nefritis lpica como nico
criterio en presencia de ANAS anti DNA de doble
cadena.



FUENTE: Arthritis & Rheumatism
NUEVOS CRITERIOS DX PARA (Arthritis & Rheumatism)

CRITERIOS CLINICOS CRITERIOS INMUNOLOGICOS
Lupus cutneo agudo ANA por encima del rango de referencia.
Lupus cutneo crnico Anti-DNA de doble cadena por encima del rango de referencia,
excepto el que sea tomado por el mtodo ELISA: dos veces por
encima del rango de referencia del laboratorio.
Ulceras orales Anti- Sm
Alopecia sin cicatriz Anticuerpos Anti-fosfolipido
Sinovitis Hipocomplementemia (C3/C4 CH50 bajos)
Serositis Coombs directo positivo en ausencia de
anemia hemoltica.
Renal
Neurolgico
Anemia hemoltica
Leucopenia (<4000/mm3 al menos una vez) o
linfopenia (<1000/mm3 al menos una vez)
Trombocitopenia (<100 000/mm3 al
menos una vez)
Piel. Cualquiera de los siguientes se requiere para cumplir 1 criterio. Rash malar y fotosensibilidad; lupus cutneo agudo y sub-
agudo; lceras orales y alopecia que no deje cicatriz.
1.- Lupus cutneo agudo.
Se incluye al rash malar (no cuenta si es malar
discoide), lupus ampolloso, necrlisis epidrmica
txica (variante lpica), rash maculopapular
lpico, rash fotosensible asociado a LES.
Todos los anteriores, en ausencia de
dermatomiositis lupus cutneo subagudo
(lesiones psoriasiformes no induradas y/o lesiones
anulares policclicas que resuelven sin cicatriz
(ocasionalmente presentan despigmentacin
postinflamatoria o telangiectasias).

2.- Lupus cutneo crnico: incluye
* Rash discoide clsico localizado (por encima del
cuello) generalizado (por encima y debajo del
cuello)
* Lupus hipertrfico (verrucoso)

* Paniculitis lpica (lupus profundus)

* Lupus mucoso


Lupus eritematoso tumidus


Lupus chilblains


* Lupus discoide/lquen plano overlap

3.- lceras orales: paladar bucales lengua
lceras nasales.
Este criterio se cumple en ausencia de otras causas como vasculitis, Behcet, infeccin
por herpes, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reactiva y alimentos cidos.

4.- Alopecia sin cicatriz (non scarring):
Este criterio se cumple en ausencia de otras causas como alopecia areata,
medicamentos, deficiencia de hierro y alopecia androgentica
5.- Sinovitis: que comprometa dos ms
articulaciones y que se caracterice por edema
derrame o dolor en 2 ms articulaciones y 30
minutos de rigidez matinal. Debe especificarse
claramente que el dolor s sea articular (pues la
fibromialgia tambin ocasiona dolor generalizado).
6.- Serositis:
* Pleuritis tpica por ms de un da o derrame
pleural o frote pleural
* Dolor pericrdico tpico (dolor con el decbito que
mejore sentndose hacia adelante) por ms de un
da o derrame pericrdico o frote pericrdico o
pericarditis por electrocardiograma.

Las caractersticas anteriores no deben relacionarse con infeccin, uremia y pericarditis de
Dressler.

7.- Renal. Relacin proteinuria/creatinuria (
protenas en orina de 24 horas) que representen
500 mg de protenas/24 horas cilindros
hemticos.


* La relacin proteinuria/creatinuria es suficiente para definir el criterio sin requerirse
estudio renal en 24 horas. La estimacin de la proteinuria desde cintilla es insuficiente
para el juicio clnico y es una medida poco confiable. An as, es claro que el gold
standard es la relacin proteinuria/creatinuria en orina de 24 horas.

8.- Neurolgico:
* Convulsiones sicosis mononeuritis multiplex
(en ausencia de otras causas conocidas como
vasculitis primaria)
* Mielitis Neuropata craneal o perifrica (en
ausencia de otras causas conocidas como
vasculitis primaria, infeccin y diabetes mellitus)
* Estado confusional agudo (en ausencia de otras
causas conocidas, incluyendo causas txico-
metablicas, uremia, medicamentos)

9.- Anemia hemoltica coombs directo
positivo.
10.- Leucopenia Leucopenia (<4000/mm3 al menos una
vez)O linfopenia (<1000/mm3 al menos una vez)
11.- Trombocitopenia (<100 mil/mm3 al menos una vez)
PRONSTICO
Causas de muerte:
En primera dcada:
Infecciones
Nefropata
Encefalopata
A largo plazo: Enfermedad cardiovascular
Se asocia com mayor frecuencia de cncer, especialmente
linfoma no hodgkin (B difuso de culas grandes
fundamentalmente) y enfermedad de hodgkin

Exacerbaciones por estrs, luz solar, embarazo (se
aconseja que sea en fases inactivas de la
enfermedad) , infecciones
TRATAMIENTO.
Evitar estrs.
Tratamiento de los factores de riesgo
cardiovascular.
Evitar exposicin solar y usar cremas
protectoras.
Dieta equilibrada.
Vit D, calcio y bifosfonatos si tratamiento con
CTC.
Terapia del lupus leve
Manifestaciones como la fatiga, el compromiso
del estado general y el dolor se tratan al
suprimir otros sntomas de LES. As, agentes
antiinflamatorios no esteroides (AINEs) y
antimalricos (cloroquina/hidroxicloroquina).


El metotrexato y la leflunomida pueden utilizarse en ocasiones especialmente
para las manifestaciones articulares del LES.
El tratamiento con corticoesteroides sistmico en dosis bajas (menores de 0,5 mg
/kg/ da) es necesario en la mayora de los casos de lupus leve.
(Nivel de Evidencia 1b)


Terapia de lupus grave
Manifestaciones graves del LES, suelen requerir dosis altas de
esteroides por va intravenosos u oral, acompaadas de
medicamentos inmunosupresores o citotxicos como la
ciclofosfamida endovenosa u oral(Nivel de Evidencia 1a y 1b) el
micofenolato de mofetil (Nivel de Evidencia 1a y 1b) la
azatioprina (Nivel de Evidencia 2a) y excepcionalmente otros
inmunosupresores, como la ciclosporina o el tacrolimus.

Terapias de rescate o excepcional, como la terapia con inmunoglobulinas, la plasmafresis
o el uso de medicamentos biolgicos. Entre estos estn los que tienen por blanco receptores
de linfocitos B, como el rituximab un anticuerpo monoclonal quimrico anti CD20 y el
belimumab




Manifestaciones generales: artromialgias, astenia, artritis leve, serositis leve, cutneas leves
AINEs + hidroxicloroquina. Prednisona a mn.dosis si mala calidad de vida.
Artritis persistente
Prednisona +/- metotrexato
Lupus discoide
Hidroxicloroquina +/- CTC tpicos +/- prednisona +/- azatioprina
Nefropata lpica o compromiso orgnico importante (pulmonar, SNC, sistmico)
CTC iv + ciclofosfamida/micofenolato. Posteriormente mantenimiento con
micofenolato o azatioprina . Refractarios a todo: rituximab, belimumab (anti
linfocito B)
Citopenias severas
CTC . Inmunoglobulinas iv. Inmusupresores. Como rescate final se puede utilizar
rituximab.
Anticoagulante lpico (asociado a lupus)
No episodios de trombosis previas ni abortos: AAS
No embarazadas con antecedentes de trombosis: ACO (INR 2-2.5 si venosas, 3-
3.5 si arteriales)
Embarazadas con trombosis o abortos previos: AAS+HBPM+ Ig iv
TRATAMIENTO
Inicialmente en LES cutaneo-articulares facilitos nos
conformamos con AINEs, analgsicos y antipaldicos
(cuidado la retinopata. Revisar cada ao).
Si las cosas no van bien ponemos la mnima cantidad
de CTC que nos controle.
Si hay un brote grave de enfermedad sistmica nos
planteamos los CTC iv (metilprednisolona) y la
ciclofosfamida. Otros como la azatioprina y el
micofenolato tambin sirven, especialmente en
mantenimiento.
En SAF si nunca ha habido trombos prevenimos con
AAS, si ya ha habido trombos anticoagulamos y si se
embaraza la paciente y ha tenido abortos ponemos
heparina + AAS
RESUMEN SIMPLE TRATAMIENTO
Tratamiento de la nefropata lpica
Los objetivos del tratamiento de la nefropata
lpica son inducir una respuesta rpida, reducir
la insuficiencia renal terminal (IRT) y la
mortalidad, prevenir recadas, tener mnimos
efectos secundarios. Adems debe estar
disponible y tener una buena relacin
costo/beneficio.

Guia chilena: http://web.minsal.
La terapia depende del tipo patolgico:

Nefropata Clase I.- No requiere terapia especfica
Nefropata Clase II.- Es de compromiso mesangial, su
presentacin ms frecuente es como una nefropata
silente, el pronstico es bueno y slo 1 de cada 4
evoluciona hacia una nefropata evidente, la
necesidad de terapia y el tipo de tratamiento son
controvertidos.
Nefropatas Clase III y IV (proliferativas)

Se acepta que el tratamiento debe incluir una fase de induccin con terapia inmunosupresora
intensiva, seguida por un perodo denominado fase de mantencin

Fase de induccin.- Varios estudios y metanlisis
han demostrado que el uso de ciclofosfamida
(CFF) asociada a corticoides es mejor que el solo
uso de corticoides solos.

El uso de ciclofosfamida en pulsos mensuales intravenosos por
6 meses demostr ser superior a la ciclofosfamida oral (NE:1).
La terapia prolongada disminuye la tasa de recada, pero
mantiene una alta tasa de falla ovrica e infecciones


Para disminuir los efectos secundarios se desarroll una terapia
con ciclofosfamida acortada y en dosis ms bajas, seguida por
azatioprina hasta completar 30 meses (Euro-Lupus).
Se compar terapia con dosis altas de CFF (0,5 g/m2) hasta un
mximo de 1500 mg/pulso en dosis mensual por 6 meses y luego
1 pulsos cada 3 meses (completando un ao) con pulsos
quincenales de 500 mg de CFF por 3 meses (6 pulsos)
posteriormente se continu con azatioprina (AZA) 2 mg/kg/da
hasta completar 30 meses.
En pacientes europeos la efectividad es similar con ambos
esquemas, pero la tasa de infecciones disminuye con el esquema
de dosis bajas de CFF

El Micofenolato mofetil (MMF) es otro inmunosupresor que se ha utilizado en la
terapia de induccin.
Los corticoides han sido usados en altas dosis (1
mg/kg/da de prednisona) en la fase inicial (4 a 6
semanas) con una disminucin progresiva hasta llegar
a 5 a 10 mg/da en el lapso de unos 3 meses y en la
etapa de mantencin.

Fase de mantenimiento.- Diversos estudios y un
meta-anlisis han comparado las terapias
inmunosupresoras a largo plazo.
La tasa de recada con CFF en la mantencin ha
demostrado ser superior y adems presentar ms
efectos secundarios que el uso de AZA o MMF
hasta por 3 aos.

Para disminuir la proteinuria se usan inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) y/o inhibidores ARA II. En casos graves se debe considerar el uso de
inmunosupresores como la ciclofosfamida y tacrolimus asociado a glucocorticoides.