ESQUIZOFRENIA

Dr. Mauricio Invernizzi R.

Departamento de Psiquiatra
Escuela de Medicina
UNIVERSIDAD DE VALPARASO
ESQUIZOFRENIA
Desorden Heterogneo

No hay Signos o Sntomas Patognomnicos

Peor pronstico que los desordenes afectivos

Psicosis No Es Esquizofrenia
Criterios para el diagnstico de Esquizofrenia
A) Kraepelin(1919): Demencia Precoz (sntomas negativos).
B) Bleuler(1950): Sntomas fundamentales: 4 A. (-)
Sntomas accesorios. (+)
C) Schneider(1959):
Sntomas de Primer Orden: (+)
- sonorizacin del pensamiento.
- voces que dialogan entre s.
- voces que comentan los propios actos del paciente.
- robo de pensamiento y otras influencias.
- percepcin delirante.
- influenciacin corporal, del sentir, de la voluntad.
Sntomas de Segundo Orden:
- otras alucinaciones.
- ocurrencia delirante.
- perplejidad.
- empobrecimiento afectivo, etc.
Criterios para el diagnstico de Esquizofrenia
D) Andreasen(1997): alteraciones cognitivas de base

Sntomas Positivos:
- Alucinaciones.
- Ideas delirantes.
- Comportamiento extravagante.
- Trastornos formales del pensamiento.

Sntomas de Segundo Orden: (negativos)
- Aplanamiento afectivo.
- Alogia.
- Abulia - apata.
- Anhedona.
- Dficit de atencin.
Criterios para el diagnstico de Esquizofrenia
E) DSM-IV(1995):
A. Sntomas caractersticos: 2 o ms por 1 mes.
1. Ideas delirantes.
2. Alucinaciones.
3. Lenguaje desorganizado.
4. Comportamiento catatnico o desorganizado.
5. Sntomas negativos: aplanamiento afectivo, alogia,
abulia.
B. Disfuncin social/laboral.
C. Duracin: 6 meses. (perodos prdromos+activo+residual)
D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de
nimo.
E. Exclusin del consumo de sustancias y de enfermedad
mdica.
F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo
Esquizofrenia: sub tipos clnicos
Paranoide: predominan las alucinaciones y el delirio.
Desorganizado: predomina la disgregacin del
pensamiento, desorganizacin de la
conducta y afectos inapropiados.
Catatnico: predominan sntomas motores
caractersticos
Indiferenciado: ninguno de las presentaciones
anteriores es predominante.
Residual: ausencia de sntomas agudos, presencia
de sntomas negativos y sntomas
positivos leves.
Sndromes de Crow
Tipo I
delirios, alucinaciones,
conductas bizarras
(sntomas positivos)

Agudo, brusco.

Buena.

Potencialmente reversible.

Ausente.

Aumento de receptores
dopaminrgicos D2.
Tipo II
aplanamiento afectivo,
alogia, abulia, autismo,
dficit atencional
(sntomas negativos)
Crnicos, larvados.

Pobre.

Irreversible?

Presente.

estructural del cerebro.
Sntomas
caractersticos
Tipo de
comienzo
Respuesta a
neurolpticos
Mejora
Trastorno
cognitivo
Proceso patolgico
propuesto
Prevalencia: 0.6% a 1.9% (ECA Study)
Sexo: sin diferencia
Edad de aparicin:
15 a 25 aos = hombres
25 a 35 aos = mujeres
Esquizofrenia
Distribucin geogrfica: mundial
Las Principales Causas de
Discapacidad en el Mundo (1990)


1. Depresin Mayor Unipolar 50.8 10.7
2. Anemia por Deficiencia de Hierro 22.0 4.7
3. Accidentes 22.0 4.6
4. Uso de Alcohol 15.8 3.3
5. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica 14.7 3.1
6. Trastorno Bipolar 14.1 3.0
7. Malformaciones Congnitas 13.5 2.9
8. Artrosis 13.3 2.8
9. Esquizofrenia 12.2 2.6
10.Trastorno Obsesivo-compulsivo 10.2 2.2
Total % de
Causas de Discapacidad Mundial (millones) Total
Murray & Lopez 1996
estudios histolgicos:
alteraciones en la migracin celular y citoarquitectura
alteraciones en alineamiento y conexiones corticales
estudios imagenolgicos:
PET = hipofrontalidad
estudios genticos:
48% MZ vs. 17% DZ - heredabilidad = 60%
herencia multifactorial vs. brazo corto cromosoma 6
Esquizofrenia
Correlacin entre riesgo de presentar la enfermedad y relacin gentica
con una persona que padece esquizofrenia.
(Gottesman, 1991)
48
17
13
9
6
6
5
4
2
2
1
Gemelo monocigtico
Gemelo dizigtico
Hijo
Hermano
Padre
Medio hermano
Nieto
Sobrino
To
Primo
Ninguna (Poblacin general)
Relacin con el paciente
50%
(primer grado)
100%
25%
(segundo grado)
12.5%
(tercer grado)
Genes
compartidos
Riesgo vital de desarrollar esquizofrenia (%)
Factores de riesgo de suicidio en esquizofrnicos
Conciencia de enfermedad (inicio).
Sexo masculino.
Alto nivel educacional.
Edad juvenil.
Cambio en el curso de la enfermedad.
Recuperacin de un brote.
Recadas en poco tiempo.
Dependencia hospitalaria.
Intentos previos.
Vivir solo.
Plan de suicidio (aunque sea bizarro)
Indicadores de Evolucin de Esquizofrenia
BUEN PRONSTICO
Inicio tardo.
Factores precipitantes.
Inicio agudo.
Buena adaptacin social,
sexual y laboral premrbido.
Sntomas afectivos.
Casado.
Historia familiar de trastornos
afectivos.
Buenos sistemas de apoyo.
Sntomas positivos
MAL PRONSTICO
Inicio precoz.
Sin factores precipitantes.
Inicio insidioso.
Escasa adaptacin social,
sexual y laboral premrbido.
Aislamiento, conducta autista.
Soltero, divorciado o viudo.
Historia familiar de
Esquizofrenia.
Escasa red de apoyo.
Sntomas negativos
SOCIAL
TRABAJO
RELACIONES INTERPERSONALES
I - Sntomas Positivos
Delirios (Pensamiento)
Alucinaciones (Sensopercepciones)
Lenguaje Desorganizado
Catatona
Agitacin
II - Sntomas Negativos
Abulia
Anhedonia
Desinters
Apata
III - Sntomas Cognitivos
Atencin
Memoria
Funciones Ejecutoras
(Ej. Abstraccin)
IV - Trastornos Afectivos
Disforia
Desesperanza
Tendencia al Suicidio
Tiempo de Evaluacin
Excluidas causas organcas
ESQUIZOFRENIA
Severidad de los Dficits Cognitivos en Esquizofrenia
Deterioro Severo (<2-3SD):
Aprendizaje en serie
Funcionam. ejecutivo
Vigilancia
Rapidez motora
Fluidez verbal

Deterioro Moderado(1-2SD)
Distraibilidad
Respuestas retardadas
Destrezas visomotoras
Memoria inmediata
Memoria de trabajo
Deterioro Medio(0.5-1SD):
Destrezas perceptuales
Retardo en Memoria de
reconocimiento
Nominacin
Escala Verbal y Total IQ

Sin Deterioro:
Reconocimiento de
palabra escrita
Memoria de largo plazo
Diagnstico Diferencial de Esquizofrenia
Epilepsia (lbulo temporal).
Tumores del SNC (frontales o lmbicos).
Traumatismos del SNC.
Infecciones del SNC (cisticercosis, neurosfilis, herpes)
A.V.E.
Otras enfermedades del SNC (leucodistrofia, enfermedad de
Huntington, enfermedad de Wilson, L.E.S., etc)
Psicosis secundaria a enfermedad mdica (metablicas).
Psicosis inducidas por drogas.
Psicosis reactiva breve.
Trastornos afectivos.
Trastorno delirante
Psicosis sobre la base de un D.O.C.
Trastorno de Personalidad (esquizoide, esquizotpico, paranoide)
Evolucin a 10 aos de 90 pacientes con Esquizofrenia.
14%
3%
48%
28%
7%
episodio nico
remisin completa
episodio nico
remisin parcial
episodios mltiples
remisiones completas
episodios mltiples
remisiones parciales
psicosis continua
Thara et al.,1994
Relacin propuesta entre vulnerabilidad y estresores
como influencia en Esquizofrenia
SALUD
ENFERMEDAD
VULNERABILIDAD
E
S
T
R
E
S
O
R
E
S
bajo
alto
alto
Historia Natural de la Esquizofrenia
10 20 30 40 50 60
Buena
Funcin
Psicopatolgica
Pobre
Edad (aos)
Premrbida
neurodllo
n. corticales

Prdromos
neuroplast.
striatocor.-
mesolmb.
Progresin
neurotxico
striato-
corticolmb.
Estabilizacin y
recurrencias
Lieberman et al., 1996
Estados fisiopatolgicos de la Esquizofrenia
ESTADO 1 2 3
Neurodesarrollo Neuroplasticidad Neurotoxicidad
Perodo ciclo vital Gestacin, perinatal Adolescencia tarda, Adultez
adultez temprana.

Fase de la enfermedad Premrbida Prdromos, inicio, Residual
(subclnica) deterioro.

Proceso Fisiopatolgico Desconocido Sensibilizacin Neurotoxicidad
(posiblemente gentico neuroqumica (mecanismo desconocido
infeccioso, inmune, posiblemente estrs
traumtico) oxidativo, exotoxicidad,
apoptosis)

Locus anatmico Neuronas corticales Circuitos mesolimbico- Neuronas cortico-
estriatocortical. limbicoestriatal.
NEUROTRANSMISORES
IMPLICADOS EN LA
ESQUIZOFRENIA

Glutamato
Dopamina
Acetilcolina
Noradrenalina
Serotonina
GABA

hipoactividad de vas dopaminrgicas mesocorticales
(sntomas negativos)
hiperactividad dopaminrgica mesolmbica
(sntomas positivos)
hipoactividad de vas serotoninrgicas
(regulacin dopaminrgica a nivel presinptico)
hipoactividad de vas glutamatrgicas cortico-estriatales
e hiperactividad de vas talamo-corticales
(sntomas positivos, negativos, cognitivos)
Neurotransmisin en la Esquizofrenia
Vas e inervacin dopaminrgica
Manter and Gatzs Essentials of Clinical
Neuroanatomy and Neurophysiology.
Edition 8. F.A. Davis Co.:Philadelphia; 1992.
Nuc Acc = nucleus
accumbens
SN = substantia nigra
VTA = ventral tegmental
area
Vas e inervacin serotoninrgica
Manter and Gatzs Essentials of Clinical
Neuroanatomy and Neurophysiology.
Edition 8. F.A. Davis Co.:Philadelphia; 1992.

Hypo = hypothalamus
SN = substantia nigra
Thal = thalamus
Interacciones Serotonina-Dopamina
Prefrontal Cortex
Limbic
System
GABA/ACh
Striatum
Ventral Tegmental Area
(A10)
Substantia Nigra
(A9)
Dorsal
Raphe
Median
Raphe
5-HT
2A
antagonists
release dopamine
from inhibition
and decrease EPS
Blockade of D
2
receptors
by conventional APDs
causes EPS
Motor Outputs
GABA
Glutamate
Dopamine (DA)
Serotonin (5-HT)
Limbic
System
Ventral Tegmental Area
(A10)
Substantia Nigra
(A9)
Dorsal
Raphe
Median
Raphe
Prefrontal
Cortex
Interacciones Serotonina-Glutamato-Dopamina
Striatum
NMDA antagonists elevate extracellular
brain levels of 5-HT in the prefrontal
cortex
NMDA antagonists reduce burst
firing of VTA DA neurons
NMDA
antagonists
increase the
firing of DA in
limbic areas
5-HT2A antagonists restore dopaminergic
function in the prefrontal cortex
5-HT2 antagonists block the
effects of NMDA antagonists
Dopamine
(DA)
Glutamate
Serotonin
(5-HT)
GABA


Serotonin
a
5-HT2A
Dopamina
D1, D2

A9/A10
Striatal
Complex
Dopamine
Sense
Organs
Limbic
System
Prefrontal
Cortex
Glutamate
Thalamus
SN/VTA
Un modelo integrativo de la Esquizofrenia
5-HT2A
selectively
targets
A10
Alpha 1
D1
D2
D4
5-HT2A
5-HT2C
H1
M1
J Pharmacol Exp Ther 1996;277:968;J Clin Pharmacol 1999;39:1S;
Psychopharmacology 1993;112:S60;Am J Psychiatry 1997;154:782.
Haloperidol Clozapine
Risperidone Olanzapine
Receptor Binding Profiles of
Conventional and Atypical APDs
Jerarqua de las respuestas al tratamiento
Weiden et al., 1996
Recuperacin
del funcionamiento
trabajo
vida diaria
relaciones interpersonales
Bienestar familiar
satisfaccin con la vida
satisfaccin con tto
costos
Mantenimiento de la estabilidad
sntomas positivos
sntomas negativos
desorganizacin
efectos adversos
depresin, ansiedad
Impacto del Tratamiento en Primer
Brote de Esquizofrenia
Mayor respuesta teraputica
Dosis ms baja de frmacos
Mayor susceptibilidad a los sntomas
extrapiramidales
La intervencin temprana puede alterar el
curso a largo plazo
Data of J. A. Lieberman.
Factores de recurrencia en esquizofrenia:
Gilbert et al., 1995
0
20
40
60
80
100
con AP
sin AP
%

d
e

s
u
p
e
r
v
i
v
e
n
c
i
a

Uso de antipsicticos:
El mantenimiento de la medicacin reduce el riesgo de recurrencias
en al menos 3 veces.
0
10
20
30
40
50
60
placebo
AP
Metanlisis 35 DB (n=3720)
Davis et al., 1993
Modelo de factores protectores en Esquizofrenia
Tratamiento y Rehabilitacin
frmacos antipsicticos
psicoeducacin
terapia familiar
terapia cognitiva
rehabilitacin vocacional
psicoterapia de apoyo
Prog. de Apoyo Comunitario
Manejo de caso
Servicios ambulatorios
Hogares protegidos
Apoyo Laboral
Clubes de Integracin Social
vulnerabilidad
psicobiolgica
estresores
socio-ambientales
factores protectores
DETERIORO DISCAPACIDAD
DESVENTAJA
Principios de Programas de
Rehabilitacin Exitosos
Entrenamiento en asertividad.
Apoyo permanente.
Trabajo en equipo.
Evaluacin y entrenamiento en su ambiente.
Atencin a las preferencias del paciente
Tipos de Programas de
Rehabilitacin Psicosocial
Entrenamiento en destrezas sociales.
Terapia vocacional.
Terapia cognitiva.
Terapia familiar.
Seguimiento del caso.
Gua de manejo para pacientes con primer brote psictico
Evaluar el peligro para s y para otros y determinar necesidad de hospitalizar.
Considerar opciones de tratamiento especializado.
Excluir enfermedades fsicas y causas relacionadas con drogas,
Confirmar el diagnstico a travs de un perodo de observacin.
Prescribir antipsicticos de nueva generacin: risperidona, olanzapina,
quetiapina, sertindol.
Aumentar dosis gradualmente si respuesta no es adecuada despus de dos
semanas.
Implementar psicoterapia de apoyo / intervencin en crisis para el paciente y
familia.
Despus de la estabilizacin, continuar el manejo ambulatorio con
farmacoterapia y psicoterapia de apoyo individual (incluyendo intervenciones
conductuales) para promover la reintegracin, la psicoeducacin familiar y la
rehabilitacin vocacional necesaria.
Considerar el manejo del caso en la comunidad.
Continuar la farmacoterapia por al menos 1 ao y recin considerar la
discontinuacin lenta si el paciente ha estado asintomtico.
Gua de manejo de la recada aguda de la Esquizofrenia
Evaluar el peligro para s y para otros y determinar necesidad de hospitalizar.
Evaluar el estado fsico y la posibilidad de abuso de drogas.
Considerar opciones de tratamiento especializado.
Prescribir antipsicticos de nueva generacin: risperidona, olanzapina,
quetiapina, sertindol.
Aumentar dosis si respuesta es inadecuada, a menos que ocurran efectos
extrapiramidales significativos.
Considerar el uso de antipsicticos de depsito si est indicado y existe red de
apoyo.
Estimular al paciente a psicoterapia de apoyo y manejo del caso, con
intervencin familiar.
Considerar intervenciones sociales: hogares, recursos, apoyo social.
Evaluar el estado funcional y considerar opciones de rehabilitacin vocacional.
Gua de Terapia de Mantencin de Esquizofrenia
Monitorizar el estado mental, estado fsico y uso/abuso de sustancias.
Observar efectos colaterales de la medicacin, depresin/suicidalidad,
ansiedad/pnico.
Fortalecer la alianza teraputica a travs de la psicoterapia de apoyo.
Considerar el manejo del caso, terapias conductuales, rehabilitacin vocacional,
opciones de apoyo en el hogar e intervenciones sociales necesarias.
Prescribir antipsicticos de nueva generacin.
Considerar uso de medicacin de depsito si est indicado y hay red de apoyo.
Tratar la depresin, suicidalidad, ansiedad/pnico y uso/abuso de sustancias.
Considerar la continuacin indefinida de la terapia de mantencin para
pacientes con mltiples episodios.
Qu debe evaluarse en una recurrencia?






Ayuso-Gutirrez & del Rio Vega, 1997
Recurrencias:
Reaparicin de sntomas psicticos en un paciente
que ha estado libre de ellos durante al menos 6 meses
Johnstone, 1992
- funcionamiento antes del primer brote
- duracin e interferencia con el funcionam./ social
- aparicin de nuevos sntomas
- aparicin de nuevos patrones de comportamiento
Factores de recurrencia en esquizofrenia:
Comorbilidad (dx. dual):
- 44% de los recurrentes abusan de drogas
- los pacientes con mayores tasas de recurrencia
tienen las ms altas tasas de abuso de drogas
Ayuso-Gutirrez & del Rio Vega, 1997
- El abuso de sustancias es el mayor predictor de NO
cumplimiento en esquizofrenia (riesgo 12 v. mayor)
Kashner et al., 1991; Miner et al., 1997

Cumplimiento:
- 73% de los pacientes que recurren y son hospitalizados
no cumplen con el tratamiento prescrito
Ayuso-Gutirrez et al., 1997
- Los niveles de cumplimiento tienden a disminuir con el
tiempo.
- La incidencia de NO cumplimiento va de 11% a 80%
Kampman & Lehtinen, 1999
Causas de NO cumplimiento:
regmenes complejos, efectos adversos (acatisia, acinesia),
sntomas negativos, ansiedad severa, sntomas depresivos,
ausencia de soporte familiar, delirios, estigma...
Kampman & Lehtinen, 1999
correlacin negativa entre ajuste social y nmero de
recurrencias (7 aos de seguimiento)
Curson et al., 1985
Consecuencias de las recurrencias:
el curso de la enfermedad se caracteriza por brotes
sucesivos que van empeorando el cuadro clnico
Kraepelin, 1905
prdida del status laboral inicial:
- 16% con medicacin
- 47% sin medicacin
Johnson et al., 1983
la persistencia de sntomas negativos compromete
significativamente el funcionamiento social
Pogue-Geile & Harrow, 1985
menor respuesta y mayores tiempo de recuperacin
en pacientes que suspenden tratamiento
Lieberman, 1997
Consecuencia de las recurrencias:
Las recurrencias resultan en una mayor probabilidad
de trastorno cognitivo, refractariedad y
anormalidades cerebrales
DeQuardo, 1998
las recurrencias se acompaan de mayor riesgo
suicida y violencia e incrementan los costos
psicosociales y financieros del tratamiento
DeQuardo, 1998
Conclusiones
el tratamiento profilctico debe ofrecerse a todos
los pacientes con esquizofrenia, independiente
del tiempo de evolucin de la enfermedad
Los pacientes sin tratamiento profilctico
presentan un mayor riesgo de recurrencias,
refractariedad, deterioro social, afectivo,
cognitivo y laboral que aquellos que lo
reciben
la dosis de mantenimiento debe ser por lo menos
igual a las dosis utilizadas en el control del
brote psictico