ARTRITIS

REUMATOIDE


UN SNDROME CRNICO CARACTERIZADO POR INFLAMACIN INESPECFICA Y
HABITUALMENTE SIMTRICA DE LAS ARTICULACIONES PERIFRICAS, CON CAPACIDAD
PARA DESTRUIR PROGRESIVAMENTE LAS ESTRUCTURAS ARTICULARES Y PERIARTICULARES,
CON MANIFESTACIONES SISTMICAS O SIN ELLAS.
Etiologa y anatoma
patolgica

La causa es desconocida.
Se ha identificado una
predisposicin gentica y, en la raza
blanca, se localiza en un
pentapptido en el locus HLA-DR
b
1
de los genes de
histocompatibilidad de clase II.
Tambin pueden desempear un
papel los factores ambientales.
Los cambios inmunolgicos se
pueden iniciar por mltiples factores.
Afecta aproximadamente al 1% de
la poblacin mundial, siendo de dos
a tres veces ms frecuente en las
mujeres que en los hombres.
El inicio puede ser a cualquier edad,
siendo ms frecuente entre los 25 y
los 50 aos.
Los macrfagos y sus citocinas (p. ej.,
el factor de necrosis tumoral y el
factor estimulador de colonias
macrfago-granulocito) son
abundantes tambin en la sinovial
afectada.
El aumento de las molculas de
adhesin contribuye a la migracin y
retencin celular en el tejido sinovial.
El aumento de las clulas de
revestimiento derivadas de
macrfagos es importante, junto con
la presencia de linfocitos y cambios
vasculares al inicio de la
enfermedad.
Entre las alteraciones
inmunolgicas que pueden ser
importantes en la patognesis
se incluyen los inmunocomplejos
encontrados en las clulas del
lquido articular y en la vasculitis.
Las clulas plasmticas
producen anticuerpos (p. ej.,
factor reumatoide [FR]) que
contribuyen a estos complejos.
Los linfocitos que infiltran el
tejido sinovial son clulas T
cooperadoras, que pueden
producir citocinas
proinflamatorias.
Las clulas infiltrantes, que
inicialmente son perivenulares pero
ms tarde forman folculos linfoides
con centros germinales, sintetizan
interleucina-2, otras citocinas, FR y
otras inmunoglobulinas.
Tambin existen depsitos de fibrina,
fibrosis y necrosis. El tejido sinovial
hiperplsico (pannus) puede
erosionar el cartlago, el hueso
subcondral, la cpsula articular y los
ligamentos. Los PMN no son
abundantes en la sinovial pero s
predominan en el lquido sinovial.
En las articulaciones con afectacin
crnica, la delicada sinovial normal
desarrolla numerosos pliegues vellosos y
se engrosa por el aumento del nmero
y el tamao de las clulas de
revestimiento sinovial y la colonizacin
por linfocitos y clulas plasmticas.
Las clulas de revestimiento producen
diferentes sustancias, incluyendo
colagenasa y eritromelisina, que
pueden contribuir a la destruccin del
cartlago; interleucina-1, que estimula la
proliferacin de los linfocitos, y
prostaglandinas.
Se trata de granulomas necrobiticos
inespecficos formados por un rea
central necrtica rodeada de clulas
mononucleares en empalizada, con
su eje mayor irradiado desde el
centro, rodeadas por linfocitos y
clulas plasmticas.
Se puede encontrar vasculitis en la
piel, nervios u rganos viscerales en
casos graves de AR, pero slo
alcanzan significacin clnica en
algunos casos.

Los ndulos reumatoides aparecen
hasta en el 30% de los pacientes, por
lo general localizados
subcutneamente en zonas de
irritacin crnica (p. ej., la superficie
extensora del antebrazo).
Signos y sntomas

El inicio suele ser insidioso, con afectacin articular progresiva, pero
puede ser abrupto, con inflamacin simultnea en mltiples
articulaciones.
El hallazgo fsico ms caracterstico es la presencia de sensibilidad
en casi todas las articulaciones inflamadas.
Al final aparece engrosamiento sinovial, que es el signo fsico ms
caracterstico, en la mayora de las articulaciones afectadas.
Es tpica la afectacin simtrica de las articulaciones pequeas de
las manos (en especial interfalngicas proximales y
metacarpofalngicas), del pie (metatarsofalngicas), las muecas,
los codos y los tobillos, aunque las manifestaciones iniciales pueden
aparecer en cualquier articulacin.
Es frecuente la rigidez de ms de 30
min de duracin al levantarse por la
maana o despus de inactividad
prolongada.
Tambin aparece fatiga vespertina
precoz y malestar general. Pueden
desarrollarse deformidades con
cierta rapidez, en especial las
contracturas en flexin.
La desviacin cubital de los dedos
con luxacin de los tendones
extensores sobre las articulaciones
metacarpofalngicas es con
frecuencia el resultado final. Puede
existir un sndrome del tnel carpiano
como consecuencia de la sinovitis
de mueca.
La rotura de un quiste poplteo
puede simular una trombosis venosa
profunda.
Los ndulos subcutneos reumatoides no son generalmente una
manifestacin temprana.
Otras manifestaciones extraarticulares son los ndulos viscerales, la
vasculitis con produccin de lceras en las piernas o la mononeuritis
mltiple, el derrame pleural o pericrdico, la linfadenopata, el
sndrome de Felty, el sndrome de Sjgren y la epiescleritis.
Puede aparecer fiebre, aunque suele ser de baja intensidad,
excepto en la enfermedad de Still de inicio en el adulto, una
poliartritis similar a la AR seronegativa con manifestaciones
sistmicas aparentes.
Datos de
laboratorio

Las pruebas hematolgicas son tiles.
En el 80% de los casos existe una anemia normoctica
normocrmica (o ligeramente hipocrmica), caracterstica de las
enfermedades crnicas.
La Hb suele ser >10 g/dl, pero a veces puede ser <8 g/dl.
Si la Hb es <10 g/dl se debe descartar un dficit de hierro u otras
causas de anemia.
Entre el 1 y el 2% de los casos existe neutropenia, en general
acompaada de esplenomegalia (sndrome de Felty). Puede estar
presente una hipergammaglobulinemia policlonal moderada y una
trombocitosis.
La VSG est elevada en el 90% de los casos.
Aproximadamente en el 70% de los casos existen anticuerpos
frente a la gammaglobulina alterada, denominados factores
reumatoides (FR), que se detectan por las pruebas de aglutinacin
(p. ej., la prueba de fijacin del ltex emplea IgG humana
adsorbida a ltex particulado) que demuestran la presencia de FR
IgM.
Aunque estos FR no son especficos de la AR y se encuentran en
muchas enfermedades (p. ej., granulomatosis, infecciones crnicas,
hepatitis, sarcoidosis, endocarditis bacteriana subaguda), un ttulo
elevado de FR ayuda a confirmar el diagnstico.

En la mayora de los laboratorios, un ttulo de dilucin del tubo de
fijacin del ltex de 1:160 se considera el lmite inferior para
establecer el diagnstico de AR.
Las tasas de FR tambin se determinan mediante nefelometra (<20
UI/ml se considera negativo).
Un ttulo de FR muy elevado se relaciona con un pronstico peor y
suele estar asociado con enfermedad progresiva, ndulos, vasculitis
y afectacin pulmonar.
Esta tasa puede estar influenciada por el tratamiento y suele
descender al disminuir la actividad inflamatoria articular.

El lquido sinovial
anormal durante la inflamacin articular activa, es turbio y estril,
con menor viscosidad, y contiene entre 3.000 y 50.000
leucocitos/ml.
Entre stos predominan los PMN, pero >50% pueden ser linfocitos y
otras clulas mononucleares.
Es posible observar inclusiones citoplsmicas en los leucocitos en
una extensin en fresco, pero tambin estn presentes en otros
derrames inflamatorios.
El complemento en lquido sinovial suele ser <30% del complemento
srico. No se aprecian cristales.
En las radiografas slo se observa inflamacin de tejidos blandos
en los primeros meses de la enfermedad.
Ms adelante aparece osteoporosis periarticular, estrechamiento
del espacio articular (cartlago articular) y erosiones marginales.
El grado de progresin, tanto clnica como radiogrfica, es muy
variable, pero las erosiones como signo de afectacin sea
pueden ocurrir en el transcurso del primer ao.
Diagnstico

El American College of Rheumatology ha establecido unos criterios
simplificados para la clasificacin de la AR (v. tabla 50-1).
En principio se establecieron como gua para contrastar la
informacin entre los investigadores, pero ms tarde se han
aplicado para establecer el diagnstico clnico.
Se deben tener en cuenta prcticamente todas las enfermedades
que puedan producir artritis.

Algunos pacientes con artritis por cristales cumplen estos nuevos
criterios, por lo que el anlisis del lquido sinovial ayuda a establecer
la diferencia.
Sin embargo, pueden coexistir dos enfermedades distintas que
cursen con artritis.
Cuando el diagnstico es dudoso, se puede hacer una aspiracin
o una biopsia de los ndulos para diferenciar entre tofos gotosos,
depsitos de amiloide y otras causas.

El LES
puede simular una AR.
El LES suele distinguirse por las lesiones cutneas caractersticas en las reas de
exposicin solar, la prdida de pelo frontotemporal, las lesiones mucosas orales
y nasales, la artritis no erosiva, el lquido articular con <2.000 leucocitos/ml
(predominantemente clulas mononucleares),
los anticuerpos positivos contra el ADN de doble cadena, la enfermedad renal
y el descenso de los niveles sricos de complemento (v. Lupus eritematoso
sistmico ms adelante).
Pueden existir anticuerpos antinucleares positivos y otras caractersticas del LES
junto con otros hallazgos tpicos de la AR formando el denominado sndrome
de superposicin.
Algunos de estos pacientes pueden padecer una AR grave y otros tienen un
LES asociado u otra enfermedad del colgeno. La poliarteritis, la esclerosis
sistmica progresiva, la dermatomiositis y la polimiositis pueden tener
caractersticas similares a la AR.
Otras enfermedades sistmicas
pueden originar sntomas semejantes a la AR.
La sarcoidosis, la amiloidosis, la enfermedad de Whipple y otras enfermedades
sistmicas pueden afectar a las articulaciones, por lo que la biopsia tisular
ayuda en ocasiones a diferenciar entre estas patologas.
La fiebre reumtica aguda se distingue por un patrn migratorio de afectacin
articular y signos de infeccin estreptoccica previa (cultivo o cambios en el
ttulo de antiestreptolisina O).
Los soplos cardacos cambiantes, la corea y el eritema marginado son mucho
menos frecuentes en adultos que en nios.
La artritis infecciosa suele ser monoarticular o asimtrica. El diagnstico
depende de la identificacin del agente causal. La infeccin puede
desarrollarse en una articulacin afectada por AR.
La artritis gonoccica suele presentarse como una artritis migratoria que afecta
a los tendones situados alrededor de la mueca y el tobillo y que asienta
finalmente en una o dos articulaciones.
La enfermedad de Lyme puede aparecer sin los antecedentes clsicos de
picadura de garrapata y exantema, y se puede hacer una deteccin
serolgica de la misma. Las rodillas se afectan con ms frecuencia.
El sndrome de Reiter (artritis reactiva) se caracteriza por la
comprobacin de los antecedentes de uretritis o diarrea, afectacin
asimtrica del taln, las articulaciones sacroilacas y las articulaciones
grandes de la extremidad inferior, uretritis, conjuntivitis, iritis, lceras
orales indoloras, balanitis circinada o queratoderma blenorrgico en
las plantas de los pies o en cualquier otra zona .
Suelen estar elevados los niveles de complemento en suero y lquido
articular.
La artritis psorisica tiende a ser asimtrica y no suele presentar FR, pero
la distincin puede ser dificultosa en ausencia de las lesiones ungueales
y cutneas caractersticas.
Pueden ser sugerentes la afectacin de las articulaciones
interfalngicas distales y la artritis mutilante.

La espondilitis anquilosante
se puede diferenciar por su predileccin por los hombres, la distribucin axial y
vertebral de la afectacin, la ausencia de ndulos subcutneos y el FR
negativo.
La gota puede ser monoarticular o poliarticular, con recuperacin completa
entre los ataques agudos al comienzo de la enfermedad. La gota crnica
puede simular una AR .
Los cristales tpicos birrefringentes con forma de aguja o bastn de urato
monosdico con elongacin negativa estn presentes en el derrame sinovial y
se pueden ver con luz polarizada compensada .
La enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato clcico dihidratado
puede producir una artritis aguda o crnica monoarticular o poliarticular .

Pero la presencia en el lquido articular de cristales de pirofosfato clcico
dihidratado dbilmente birrefringentes, con forma de barra o rombo y
elongacin positiva, y los hallazgos radiogrficos de calcificacin del cartlago
articular (condrocalcinosis) ayudan a diagnosticar esta enfermedad.
La artrosis
suele afectar a las articulaciones interfalngicas proximales y
distales, primera carpometacarpiana y primera
metatarsofalngica, rodillas y columna vertebral .
La simetra de la afectacin con tumefaccin articular prominente
(causada sobre todo por hipertrofia sea) con signos inflamatorios
discretos, inestabilidad articular y quistes subcondrales en las
radiografas pueden ser equvocos.
Sin FR en ttulos significativos, ndulos reumatoides y afectacin
sistmica, junto con el patrn caracterstico de afectacin articular
por la artrosis con recuentos de leucocitos en lquido sinovial <1.000
a 2.000 /ml permite la diferenciacin con la AR.
Tratamiento
Hasta el 75% de los pacientes
mejoran de su sintomatologa con
el tratamiento conservador
durante el primer ao de
enfermedad. Sin embargo, 10%
desarrollan una incapacidad
grave a pesar de un tratamiento
completo. La enfermedad
condiciona negativamente la
vida de la mayora de pacientes
con AR.

Reposo y nutricin.
Las frulas proporcionan un reposo
articular local. Se deben continuar
los ejercicios de flexibilidad y de
arco de movilidad articular segn
tolerancia (v. ms adelante).
Suele ser suficiente una dieta
nutritiva ordinaria. En raras ocasiones
los pacientes presentan
exacerbaciones relacionadas con
la dieta. Son frecuentes los consejos
seudocientficos sobre la dieta y la
alimentacin y se deben
desaconsejar.
Sin embargo, los suplementos de
aceite de pescado y plantas
pueden aliviar los sntomas
parcialmente, ya que pueden
contribuir a reducir la produccin de
prostaglandinas.

Antiinflamatorios no esteroideos y
salicilatos.
Los AINE producen un alivio sintomtico importante y pueden ser
adecuados como terapia simple para la AR moderada, pero no
parecen modificar la evolucin de la enfermedad a largo plazo.
Los salicilatos
son relativamente seguros, baratos, analgsicos y antiinflamatorios,
por lo que pueden seguir siendo la pieza clave del tratamiento
farmacolgico.
La aspirina (cido acetilsaliclico) se da inicialmente a dosis de 0,6
a 1,0 g (dos o tres tabletas de 300 mg) cuatro veces al da con las
principales comidas y antes de acostarse.
La dosis se va incrementando hasta alcanzar la dosis mxima
eficaz o hasta que comiencen los efectos txicos (p. ej., tinnitus,
hipoacusia).
La dosis final puede oscilar entre 3 y 6,5 g/d (alrededor de 10 a 22
tabletas de 300 mg). La dosis diaria media necesaria en la AR
activa es de 4,5 g (15 tabletas).
Se pueden utilizar anticidos, sucralfato o anti-H
2
entre las comidas
para los sntomas GI moderados sin suspender el tratamiento con
aspirina.
Las tabletas con cubierta entrica pueden aportar ciertas ventajas
porque producen menor irritacin local en pacientes con dispepsia
concomitante por gastritis o hernia de hiato.
Sin embargo, la absorcin no es tan fiable, y su efecto sistmico sigue
afectando a la mucosa gstrica.
El misoprostol, a dosis de 100 a 200 mg de dos a cuatro veces al da,
segn tolerancia, administrado junto con la aspirina (y con los restantes
AINE), puede reducir la probabilidad de erosin y hemorragia por
lcera gstrica en pacientes de alto riesgo, pero puede producir
calambres abdominales y diarrea y no alivia las nuseas ni el dolor
epigstrico.
Los inhibidores de la bomba de protones parecen reducir tambin
el riesgo de aparicin de lceras.
La aspirina de liberacin prolongada proporciona un alivio ms
duradero en algunos pacientes y puede ser til por la noche,
aunque los pacientes que se despiertan de noche a causa del
dolor pueden necesitar una segunda dosis.
Los salicilatos no acetilados (p. ej., salsalato, salicilato de magnesio
y colina) parecen ofrecer una mejor tolerancia GI que la aspirina y
no alteran la agregacin plaquetaria, aunque quiz no sean tan
efectivos como antiinflamatorios.

Existen otros antiinflamatorios
para los pacientes que no pueden tolerar la dosis de aspirina necesaria
para conseguir un efecto adecuado o para aquellos en quienes una
dosificacin menos frecuente supone una ventaja.
Estos frmacos se utilizan ampliamente. Por lo general, se debe
administrar un solo agente antiinflamatorio cada vez. Las dosis de
todos los frmacos con dosificacin flexible se pueden incermentar
cada 2 sem hasta que la respuesta sea mxima o se alcance la
dosificacin mxima.
Los frmacos se deben mantener al menos 2 a 3 sem antes de
considerarlos ineficaces.
Aunque menos irritantes con frecuencia para el tracto gastrointestinal
que las dosis elevadas de aspirina, estos otros AINE pueden producir
tambin sntomas gstricos y hemorragia GI.

Se deben evitar durante la fase activa de la enfermedad ulcerosa.
Otros efectos secundarios posibles son la cefalea, la confusin y
otros sntomas sobre el SNC, empeoramiento de la hipertensin,
edema y disminucin de la agregacin plaquetaria.
Al igual que con la apirina, se pueden elevar ligeramente los
niveles de enzimas hepticas. Los niveles de creatinina pueden
subir por inhibicin de las prostaglandinas renales, y, con menos
frecuencia, puede aparecer una nefritis intersticial.
Los pacientes con urticaria, rinitis o asma provocadas por la
aspirina pueden presentar los mismos sntomas con estos otros AINE.
Se han registrado casos de agranulocitosis.

Los AINE
actan inhibiendo la enzima ciclooxigenasa y, de esta forma, la
sntesis de prostaglandinas. Algunas prostaglandinas bajo el control
de la ciclooxigenasa 1 (COX 1) tienen efectos importantes en
muchas partes del organismo (p. ej., protegen el flujo sanguneo
renal y la mucosa gstrica).
Otras prostaglandinas son inducidas por la inflamacin y estn
producidas por la COX 2. Los frmacos que inhiben de manera
selectiva o preferente la COX 2 (p. ej., celecoxib, rofecoxib)
pueden evitar muchos de los efectos colaterales debidos a la
inhibicin de la COX 1.
Frmacos de accin lenta.
Se est revisando el momento adecuado para aadir al
tratamiento frmacos de accin lenta, aunque parece cierto que
se han de instaurar sin demora en caso de enfermedad persistente.
Por lo general, si el dolor y la inflamacin persisten tras 2 a 4 meses
de enfermedad a pesar de un tratamiento adecuado con aspirina
u otros AINE, se debe considerar la adicin de un frmaco de
accin lenta o con capacidad para modificar el curso de la
enfermedad (p. ej., oro, hidroxicloroquina, sulfasalacina,
penicilamina).
El metotrexato, un agente inmunosupresor (v. ms adelante), se
est utilizando cada vez ms en fases iniciales de la enfermedad
como frmaco de segunda lnea con capacidad para modificar el
curso de la enfermedad.
Las sales de oro
se suelen administrar junto con los salicilatos u otros AINE si estos ltimos
no son suficientes para aliviar el dolor o suprimir la actividad
inflamatoria articular.
En algunos pacientes el oro puede producir la remisin clnica y
disminuir la formacin de nuevas erosiones seas.
Entre los preparados parenterales estn el tiomalato sdico de oro o la
tioglucosa de oro (aurotioglucosa) i.m. a intervalos semanales: 10 mg la
primera semana, 25 mg la segunda y 50 mg/sem en adelante hasta
administrar un total de 1 g o conseguir una mejora manifiesta.
Cuando se consigue una mejora mxima, se va reduciendo la dosis
de manera progresiva hasta 50 mg cada 2 a 4 sem. Cuando no se
administra oro despus de la remisin, se suele producir una recidiva a
los 3 a 6 meses despus.
La mejora se puede mantener durante varios aos si se administra una
dosis de mantenimiento prolongada.
Los compuestos de oro estn
contraindicados
en pacientes con enfermedad heptica o renal importante o con discrasia
sangunea.
Antes de iniciar el tratamiento con oro se debe realizar un anlisis de orina, tasa de
Hb, recuento y frmula leucocitaria y recuento de plaquetas.
Estas determinaciones se deben repetir antes de cada inyeccin durante el primer
mes y entre cada dos inyecciones posteriormente.
La presencia de HLA-DR3 o de HLA-B8 puede predecir un riesgo elevado de efectos
colaterales renales o de otro tipo debido al tratamiento con oro o penicilamina.
Entre las reacciones txicas al oro posibles se incluyen el prurito, la dermatitis, la
estomatitis, la albuminuria con o sin sndrome nefrtico, la agranulocitosis, la prpura
trombocitopnica y la anemia aplsica.
Los efectos secundarios menos frecuentes son diarrea, hepatitis, neumonitis y
neuropata. La eosinofilia >5% y el prurito pueden preceder a un exantema e indican
un riesgo elevado.
La dermatitis suele ser pruriginosa y de gravedad variable entre una placa
eccematosa simple y una exfoliacin generalizada y, en raras ocasiones, mortal.
El oro se debe suspender
cuando aparece alguna de las complicaciones expuestas.
Las manifestaciones txicas menores (p. ej., prurito moderado,
exantema leve) se pueden eliminar mediante retirada temporal de la
terapia con oro, reinicindola con cautela unas 2 sem despus de que
los sntomas hayan desaparecido.
Sin embargo, si los sntomas txicos progresan, se debe retirar el oro y
administrar un corticoide.
Para la dermatitis moderada por oro se administra un corticoide tpico
o prednisona oral (15 a 20 mg/d en dosis divididas).
Pueden ser necesarias dosis ms elevadas para las complicaciones
hematolgicas.
Se puede administrar un quelante del oro como dimercaprol (2,5
mg/kg i.m. hasta 4 a 6 veces al da durante los 2 primeros das y 2 veces
al da durante 5 a 7 d) despus de una reaccin grave al oro.
Varios minutos despus de la inyeccin de tiomalato sdico de oro se
puede producir una reaccin nitritoide transitoria con rubefaccin,
taquicardia y debilidad, especialmente si el oro no ha estado
almacenado a cubierto de la luz directa.
Si se produce esta reaccin, se puede usar aurotioglucosa, ya que no
produce reacciones nitritoides.
Se puede probar con un compuesto de oro por v.o., auranofn: 3 mg
dos veces da o 6 mg una vez al da, en unos 6 meses, y si es necesario
y se tolera bien, se aumenta a 3 mg tres veces da durante 3 meses
ms.
Si la respuesta no es favorable, se debe suspender el auranofn.
A diferencia del oro inyectable, la diarrea y otros sntomas
gastrointestinales pueden ser efectos secundarios importantes.
Los efectos secundarios renales y mucocutneos son menores que con
el oro i.m., pero el auranofn parece menos efectivo que el oro
intramuscular.
Una vez al mes deben realizar un anlisis de orina, as como
determinacin de hemoglobina, recuento diferencial de leucocitos y
plaquetas.
La hidroxicloroquina
puede controlar tambin los sntomas de la AR activa leve o
moderada.
Los efectos txicos son leves por lo general y consisten en
dermatitis, miopata y opacidad corneal generalmente reversible.
Sin embargo, se han registrado casos de degeneracin retiniana
irreversible.
Se recomienda un seguimiento oftalmolgico del campo visual
usando un objeto de prueba rojo antes del tratamiento y cada 6
meses durante el mismo. La dosis inicial de 200 mg v.o. dos veces al
da (con el desayuno y la cena) se mantiene durante 6 a 9 meses.
Si se consigue una mejora definitiva, se puede reducir la dosis a
200 mg/d y se mantiene mientras siga siendo efectiva. Se deben
realizar controles oftalmolgicos peridicos.
La sulfasalacina,
que se ha usado durante mucho tiempo para la colitis ulcerosa, se
est empleando cada vez ms en la AR (para la que fue
desarrollada).
Se suele administrar en tabletas con cubierta entrica,
comenzando por 500 mg/d y con incrementos de 500 mg a
intervalos semanales hasta 2 a 3 g/d.
Los efectos beneficiosos son aparentes en los 3 primeros meses. Los
efectos txicos incluyen sntomas gstricos, neutropenia, hemlisis,
hepatitis y erupcin cutnea.
El seguimiento con hemograma y bioqumica sangunea es
importante mientras se est aumentando la dosis y en ocasiones
durante el mantenimiento.
La penicilamina
oral puede producir un efecto similar al oro y se puede emplear en algunos casos si
el oro fracasa o produce toxicidad en pacientes con AR activa.
Los efectos colaterales se pueden reducir cuando se comienza con una dosis baja.
Se administra una dosis de 250 mg/d durante 30 a 90 d.
Se aumenta la dosis a 500 mg/d durante otros 30 a 90 d, y si no se consigue una
mejora significativa, se puede aumentar la dosis hasta 750 mg/d durante 60 d.
Cuando el paciente empieza a responder, no se debe incrementar la dosis, sino
que se debe mantener la dosis mnima efectiva.
Antes del tratamiento y cada 2 a 4 sem durante el mismo, se debe hacer un
recuento de plaquetas, un hemograma completo y un anlisis de orina.
Los efectos secundarios que obligan a retirar el tratamiento son ms frecuentes que
con el oro y consisten en supresin de la mdula sea, proteinuria, nefrosis, otros
efectos txicos graves (p. ej., miastenia grave, pnfigo, sndrome de Goodpasture,
polimiositis, un sndrome similar al lupus), erupcin cutnea y disgeusia. El frmaco
debe ser administrado por un mdico experimentado en su manejo o bajo su
supervisin, y hay que controlar exhaustivamente sus efectos secundarios.
Los efectos secundarios que obligan a retirar el tratamiento son ms
frecuentes que con el oro y consisten en supresin de la mdula
sea, proteinuria, nefrosis, otros efectos txicos graves (p. ej.,
miastenia grave, pnfigo, sndrome de Goodpasture, polimiositis, un
sndrome similar al lupus), erupcin cutnea y disgeusia. El frmaco
debe ser administrado por un mdico experimentado en su manejo
o bajo su supervisin, y hay que controlar exhaustivamente sus
efectos secundarios.

Las combinaciones de frmacos
de accin lenta
pueden ser ms eficaces que un frmaco simple. En un estudio
reciente se ha comprobado que la hidroxicloroquina, la
sulfasalacina y el metotrexato administrados en combinacin
fueron ms efectivos que el metotrexato aislado o los otros dos
frmacos juntos.
Corticoides.
Corticoides. Los corticoides son los frmacos antiinflamatorios ms
efectivos a corto plazo. Sin embargo, su utilidad clnica en la AR suele
disminuir con el tiempo.
Los corticoides no previenen de manera predecible la progresin de la
destruccin articular, aunque un informe reciente sugiere que pueden
retrasar su aparicin.
Adems, se produce un efecto de rebote grave tras la retirada de los
corticoides en la fase activa de la enfermedad.
Debido a sus efectos secundarios duraderos, muchos autores
recomiendan administrar los corticoides slo despus de un intento
minucioso y prolongado con otros frmacos menos peligrosos.
Las contraindicaciones relativas de los corticoides son la lcera
pptica, la hipertensin, las infecciones no tratadas, la diabetes
mellitus y el glaucoma. Es preciso descartar la presencia de tuberculosis
antes de iniciar el tratamiento con corticoides.
Frmacos citotxicos o
inmunosupresores.
Cada vez se estn empleando ms estos agentes (p. ej.,
metotrexato, azatioprina, ciclosporina) para la AR grave y activa.
Pueden suprimir la inflamacin y permiten la reduccin de la dosis
de corticoides. Pueden aparecer efectos secundarios importantes
como hepatopata, neumonitis, supresin de la mdula sea y,
despus del uso prolongado de azatioprina, neoplasias malignas.
Se debe informar a los pacientes exhaustivamente de los efectos
secundarios posibles. Se recomienda la supervisin del tratamiento
por un especialista. Un nuevo antagonista pirimidnico, la
leflunomida, puede producir menos toxicidad.
Ejercicio, fisioterapia y ciruga.
Las contracturas en flexin se pueden prevenir y se puede
restablecer la potencia muscular cuando la inflamacin comienza
a ceder.
El uso de frulas articulares reduce la inflamacin local y puede
aliviar los sntomas locales graves.
Antes de controlar la inflamacin aguda se realizan ejercicios
pasivos para evitar la contractura de manera suave y dentro de la
tolerancia al dolor.
Los ejercicios activos (incluyendo caminar y ejercicios especficos
para las articulaciones afectadas) son importantes para recuperar
la masa muscular y conservar el arco de movilidad normal una vez
que ha cedido la inflamacin, pero se deben hacer sin llegar a la
fatiga.
Las contracturas en flexin ya establecidas pueden precisar
ejercicios intensos, frulas seriadas u otras medidas ortopdicas.
El calzado ortopdico o deportivo con un buen soporte para el
taln y el arco longitudinal se puede modificar con el uso de
plantillas para ajustarlo a las necesidades individuales y suele ser
muy til.
Las barras metatarsianas colocadas en posicin inmediatamente
posterior a las articulaciones metatarsofalngicas dolorosas
disminuyen el dolor durante el apoyo en carga.

Aunque la sinovectoma mejora la inflamacin de manera
temporal, la sinovectoma abierta o artroscpica puede ayudar a
conservar la funcin articular si los frmacos no han sido tiles.
La artroplastia con sustitucin protsica de las diferentes partes de
la articulacin est indicada si la lesin articular limita la movilidad
intensamente. Las artroplastias de rodilla y cadera son las que
consiguen resultados ms satisfactorios.
No se puede esperar que las prtesis de cadera o rodilla permitan
realizar actividades de gran esfuerzo fsico (como deportes
competitivos).
La reseccin de las articulaciones metatarsofalngicas subluxadas
dolorosas puede mejorar sustancialmente la deambulacin.
La artrodesis del pulgar puede proporcionar estabilidad para realizar la
pinza. Puede ser necesaria la artrodesis cervical en caso de
subluxacin de C1-2 con compresin medular o dolor intenso.
Las tcnicas quirrgicas se deben considerar siempre en funcin de la
enfermedad global. La deformidad de manos y brazos limita el uso de
muletas durante la rehabilitacin. La afectacin grave de rodillas y pies
impide conseguir un beneficio mximo de la ciruga de la cadera.
Se deben determinar los objetivos razonables para cada paciente, y
debe primar el aspecto funcional sobre la esttica.
La ciruga se puede llevar a cabo mientras la enfermedad permanece
activa. Los instrumentos adaptados o de autoayuda permiten a
muchos pacientes con AR grave realizar actividades cotidianas
bsicas.