Metodologie e strumenti

dellepidemiologia analitica. Gli studi

di coorte, gli studi caso-controllo e
gli studi trasversali. Misure di
associazione
CORSO DI EPIDEMIOLOGIA
CONTENUTI DEL CORSO
Concetti di salute e malattia. La storia naturale delle
malattie. Valutazione dellefficacia dei tests diagnostici:
sensibilit, specificit e valori predittivi. Le curve ROC. Gli
screening
Definizione ed obiettivi dellepidemiologia. Classificazione degli
studi epidemiologici. Lepidemiologia descrittiva. Misure di
frequenza di malattia
Lepidemiologia analitica: gli studi di coorte, gli studi caso-
controllo e gli studi trasversali. Le misure di associazione
I bias negli studi epidemiologici. Elementi di statistica
descrittiva ed inferenziale. Lepidemiologia sperimentale
Le revisioni sistematiche e la meta-analisi.
Salute
Malattia
Fattori genetici
Fattori ambientali, stile di vita
Trattamenti
Promozione della salute
Misure preventive
Servizi di igiene pubblica
t
EPIDEMIOLOGIA:
OBIETTIVI
Descrivere stati di salute e
di malattia nella popolazione
Individuare determinanti di
salute e di malattia
Valutare lefficacia degli
interventi sanitari (preventivi
o curativi)
STUDI DI COORTE
OBIETTIVI
Valutare lassociazione tra
fattori di rischio e malattie
confrontando i tassi di
incidenza tra i soggetti
esposti e non esposti
Calcolare il tasso di
incidenza o di mortalit in
coorti costituite da
soggetti esposti e non
esposti ad un determinato
fattore di rischio

STUDI DI COORTE
METODOLOGIA
Tempo
esposti
non
esposti
INIZIO CON
Direzione studio
Popolazione Soggetti
sani
non
malati
malati
non
malati
malati
STUDI DI COORTE: ESEMPIO
NEONATI DA
MADRE HIV+
ESPOSTI
parto vaginale
n.547
NON
ESPOSTI
parto cesareo
n.172
NEONATI
HIV +
NEONATI
HIV -
NEONATI
HIV +
NEONATI
HIV -
85
462
19
153
Incidenza cumulativa di trasmissione verticale nei nati da parto vaginale = 16%
Incidenza cumulativa di trasmissione verticale nei nati da parto cesareo = 11%
European collaborative study: risk factors for mother-to-child
transmission of HIV. Lancet 339: 1007, 1992
VANTAGGI
Calcolo diretto dei tassi di
incidenza nei gruppi esposti
(a diversi gradi) e non esposti
Valutazione attendibile dei
nuovi casi di malattia
Misurazione attendibile dei
fattori di rischio possibilmente
associati alla malattia
Possibilit di valutare il ruolo di
fattori di esposizione rari
Possibilit di valutare il ruolo di
fattori di esposizione su
patologie multiple
STUDI DI COORTE
SVANTAGGI
Lunga durata
Laboriosa organizzazione
Costi elevati
Possibilit di perdita dei
soggetti al follow-up
Non utilizzabili per valutare
malattie rare

STUDI CASO CONTROLLO
OBIETTIVI
Valutare lassociazione
tra fattori di rischio e
malattie confrontando le
frequenze (odds) di
esposizione tra soggetti
malati (casi) e soggetti
non malati (controlli)
Calcolare le frequenze
(odds) di esposizione in
soggetti malati (casi) e
non malati (controlli)
STUDI CASO-CONTROLLO
METODOLOGIA
- necessit di selezionare i casi incidenti
- necessit di selezionare i controlli dalla popolazione che ha dato origine ai casi
INIZIO CON
Casi
Controlli
non
esposti
esposti
non
esposti
esposti
Popolazione
Tempo
Direzione studio
STUDI CASO-CONTROLLO: ESEMPIO
CASI
omosessuali maschi con
sarcoma di Kaposi
n 20
CONTROLLI
omosessuali maschi senza
sarcoma di Kaposi
n 40
ESPOSTI
attivit sessuale > 10
partner/mese
NON ESPOSTI
attivit sessuale < 10
partner/mese
ESPOSTI
attivit sessuale > 10
partner/mese
NON ESPOSTI
attivit sessuale < 10
partner/mese
n 10 n 10
n 10
n 7
n 33
Frequenza di esposizione tra i casi: 50%
Frequenza di esposizione tra i controlli: 17%
(Marmor et al.: Risk factors for Kaposis sarcoma in homosexual
men. Lancet i: 1083, 1982)
VANTAGGI
Breve durata
Costi limitati
Utile per valutare malattie rare
Possibilit di valutare il ruolo di
fattori di rischio multipli
STUDI CASO-CONTROLLO
SVANTAGGI
Non consentono il calcolo della
frequenza di malattia
(prevalenza e incidenza)
Dati relativi allesposizione non
sempre attendibili
Non utilizzabili per valutare
esposizioni rare
STUDI TRASVERSALI
OBIETTIVI
Descrizione della
prevalenza di un
fenomeno (malattia,
fattore di rischio,etc)
in una popolazione
Informazione su
atteggiamenti della
popolazione a: servizi
sanitari, bisogni di
salute percepiti, etc.
Valutazione dellassociazione tra
fattori di rischio e malattie
confrontando la prevalenza di
malattia tra soggetti esposti e
non esposti
STUDI TRASVERSALI
METODOLOGIA
N.B.: necessit che il campione sia rappresentativo della
popolazione di riferimento
Tempo Direzione studio
Popolazione
Campione
Esposti
malati
Esposti
non malati
Non esposti
malati
Non esposti
non malati
STUDI TRASVERSALI: ESEMPIO
Prevalenza di HIV+ nei TCD non sharers = 22,1%
Prevalenza di HIV+ nei TCD sharers = 43,5%
(Sasse et al: Risk behaviours for HIV 1 infection in italian dug users:
report from a multicenter study. J AIDS 2:486, 1989)
TCD non sharers
HIV -
TCD non sharers
HIV +
TCD sharers
HIV +
TCD sharers
HIV -
440
125
290
376
VANTAGGI
Breve durata
Costi limitati
Se il campionamento corretto
i risultati di prevalenza sono
generalizzabili allintera
popolazione
STUDI TRASVERSALI
SVANTAGGI
Non consentono il calcolo
dellincidenza
Non garantiscono una buona
qualit delle informazioni
sullesposizione e sulla malattia
Non consentono di stabilire con
esattezza la sequenza
temporale tra esposizione e
malattia
STUDI DI EPIDEMIOLOGIA ANALITICA
MISURE DI FREQUENZA E DI ASSOCIAZIONE

STUDI
DI COORTE

STUDI
CASO-CONTROLLO
MISURE DI
FREQUENZA
PRINCIPALI MISURE
DI ASSOCIAZIONE
Incidenza cumulativa

Tasso di incidenza
Frequenza (ODDS) di
esposizione tra i casi

Frequenza (ODDS) di
esposizione tra i controlli

Rischio relativo

Odds ratio
STUDI
TRASVERSALI
Prevalenza
Odds ratio
di prevalenza
RISCHIO RELATIVO (RR)
(STUDI DI COORTE)
STIMA LA FORZA DELLASSOCIAZIONE TRA FATTORE DI
RISCHIO E MALATTIA
a b
c d
malattia
esposizione
+ -
+
-
a+b
c+d
a+c b+d a+b+c+d
RR =
incidenza cumulativa negli esposti
incidenza cumulativa nei non esposti
=
a/(a+b)
c/(c+d)
RISCHIO RELATIVO (RR)
(STUDI DI COORTE)
RR = 1
IL FATTORE DI RISCHIO NON HA
INFLUENZA SULLO SVILUPPO DELLA
MALATTIA
PROBABILE ASSOCIAZIONE TRA IL
FATTORE DI RISCHIO E LA MALATTIA
RR > 1
IL FATTORE DI RISCHIO ESPLICA UNA
AZIONE PROTETTIVA NEI CONFRONTI
DELLINSORGENZA DELLA MALATTIA
RR< 1
ODDS RATIO (OR)
(STUDI CASO-CONTROLLO)
STIMA APPROSSIMATA DEL RR E MISURA DELLA FORZA DI
ASSOCIAZIONE TRA FATTORE DI RISCHIO E MALATTIA
a b
c d
malattia
esposizione
+ -
+
-
OR = =
a/c
b/d
a x d
b x c
ODDS RATIO (OR)
(STUDI CASO-CONTROLLO)
OR = 1
IL FATTORE DI RISCHIO NON HA
INFLUENZA SULLO SVILUPPO DELLA
MALATTIA
PROBABILE ASSOCIAZIONE TRA IL
FATTORE DI RISCHIO E LA MALATTIA
OR > 1
IL FATTORE DI RISCHIO ESPLICA UNA
AZIONE PROTETTIVA NEI CONFRONTI
DELLINSORGENZA DELLA MALATTIA
OR< 1