PESTE Y MALARIA

PESTE: YERSINIA PESTIS

Es una infeccin de roedores y sus pulgas
Ocasionalmente afecta a humanos
Causo tres grandes epidemias en la historia
Tambin se ha desarrollado como arma biolgica
PESTE: YERSINIA PESTIS
Cocobacilo gram negativo
Presenta tincin bipolar con Wrigth, Giemsa y Wayson
Pertenece a las enterobacterias
Crece en forma aerobia en la mayoria de cultivos


PESTE: EPIDEMIOLOGA
Vista como enfermedad del pasado
Permanece como una amenaza especialmente en
Africa(rural)
Entre 1989 y 2003, 25 pases reportaron 38,310 casos
Con una letalidad de 7%
Madagascar, Tanzania, Repblica Democrtica del Congo,
Vietnam, Mozambique, Namibia, y Peru reportaron ms de
1000 casos.
PESTE: TRANSMISIN
Transmisin principalmente por mordedura de pulgas
Menos frecuente depredacin
Rattus rattus y Rattus norvegicus reservorios
Xenopsylla cheopis vector muy efectivo y principal fuente
de transmisin a los humanos
Pulex irritans tambien puede actuar como vector
Transmisin persona a persona en formas neumnicas y
muy raramente por gatos infectados
PESTE: TRANSMISIN
Riesgo de diseminacin directamente relacionado a
numero de ratas, infestacin de ratas por pulgas y cantidad
de ratas que son reservorios
PESTE: PATOGNESIS
Pulgas se infectan al morder a reservorio infectado
Bacterias a T ambiente en la pulga colonizan su sistema
digestivo y lo bloquean
Las pulgas se desnutren, avidamente buscan alimento y
regurgitan bacterias en cada mordedura
PESTE: PATOGNESIS
Las bacterias a T corporal se multiplican rpidamente y
migran a los nodos linfticos
Bacteriemia puede llevar a diseminacin en otros rganos,
con lesiones purulentas, necrticas o hemorragicas
Sepsis y muerte por disfuncin multiorgnica

PESTE: MANIFESTACIONES CLNICAS
Varan segn la ruta de exposicin
Peste bubnica
Inicio abrupto de fiebre, escalofros, debilidad y cefalea
Linfadenitis regional en ingle, axila o cuello.
Es caracterstico inicio de fiebre y bubones, intensidad en la
inflamacin del bubn y ausencia de otro foco que explica el
bubn
Se puede hallar ppulas vesculas o pstulas en un 25% de
pacientes
Fiebre de 38.5 C a 40.0 C.
PA caractersticamente baja.
PESTE: MANIFESTACIONES CLNICAS
Bubones, dolorosos que impiden la movilizacin
Bubones van de 1 a 10 cm elevan la piel, clidos
eritematosos

Bubones ms comnmente localizados en la ingle, otros
sitios frecuentemente afectados son el cuello y la axila

PESTE:MANIFESTACIONES CLNICAS
Peste septicmica
Cuando las bacterias proliferan sin producir un bubn
Pueden empeorar sin identificar una adenopata
PESTE: MANIFESTACIONES CLNICAS
Peste neumnica
Puede ser secundaria o primaria
La secundaria es la ms comn ( diseminacin hematgena) y se
ha reportado que hasta el 10% de todos los casos pueden
desarrollar la forma neumnica si es que no se tratan a tiempo
La peste neumnica primaria se da por inhalacin directa de las
bacterias
Ambas formas de peste neumnica son potencialmente
contagiosas a contactos cercanos

PESTE: MANIFESTACIONES CLNICAS
Peste neumnica

Condicin fulminante que progresa rpidamente y se
complica con sepsis
Casos con taquipnea, disnea, hipoxemia, dolor torcico,
hemoptisis y signos de endotoxemia
Rx torax bronconeumona en parches, cavidades o
consolidacin confluente,y pueden ser ms impresionates
que los hallazgos en el examen fsico
PESTE: HALLAZGOS DE
LABORATORIO
Adems del bubn otra caracterstica es la rpida
multiplicacin del bacilo en la sangre, y diseminacin a
todos los rganos
Algunos pacientes desarrollan una bacteriemia de alta
intensidad
Leucocitosis de 10 a 20 mil con neutrofilia, pacientes muy
enfermos pueden tener reacciones leucemoides

PESTE: DIAGNSTICO
Hemocultivos y tratamiento antibiotico apropiado
Rx de torax
Aspirado del bubn con suero salino

PESTE: DIAGNSTICO
Material para el cultivo debe ser inoculado en un medio
apropiado
Agar Mc Conkey,Agar sangre, agar chocolate, infusion cerebro
corazn BHI y mantenidos por 5 a 7 das
Para tincin:
Tincin Gram revela cocobacilos Gram negativos
Con tincin de wayson Y pestis se ve de color celeste con
extremos de color azul oscuro
Tambien se puede usar pruebas de Inmunofluorescencia directa
PESTE: DIGNSTICO
En casos de cultivos negativos se puede realizar pruebas de
anticuerpos contra antgeno F1 de Y pestis con hemaglutinacin pasiva
Aumento 4 veces en el titulo del suero de un paciente desde la fase
aguda a la convaleciente o un solo titulo de 1:128 con un cuadro
clnico compatible se considera diagnstico.
Tambin se puede usar ELISA y PCR.

PESTE: TRATAMIENTO
Sin tratamiento mortalidad hasta en 50% en forma
bubnica
Tratamiento para peste bubnica en adultos y nios
mayores de 9 aos: Doxiciclina 100 mg VO cada 12 h por 7
das
De segunda eleccin CAF 500 mg VO cada 6 horas por 7
das
En nios menores de 9 aos y gestantes: TMP-SMZ (10
mg/kg/dia, de TMP) VO, dividido en 2 dosis, por 7 das
PESTE: TRATAMIENTO
En peste septicmica o neumnica, en adultos y nios
mayores de 9 aos
Estreptomicina 30 mg/k/dia IM por 7 das
En gestantes y nios menores de 9 aos, considerar riesgo
beneficio de Estreptomicina y CAF, opcion TMP-SMZ

MALARIA
El agente etiolgico de la malaria es un protozoario del
gnero Plasmodium
Transmitido por un vector (mosquito) del gnero
Anopheles.
En el Per existen 3 especies de Plasmodium capaces de
infectar al hombre: Plasmodium vivax, P. falciparum, P.
malariae.
MALARIA
El ciclo biolgico del Plasmodium comprende tres fases:
CICLO SEXUAL O ESPOROGNICO
CICLO EXOERITROCTICO
CICLO ERITROCTICO
CICLO SEXUAL O ESPOROGNICO
Transmisin natural
Mosquito hembra Anopheles pica husped infectado de malaria (ser humano),
adquiere gametocitos (formas sexuales), ingresan al tubo digestivo del
mosquito, luego de fecundacin se reproducen en la pared de ste hasta
adquirir la forma infectante denominada esporozoito.
Los esporozoitos llegan a las glndulas salivales, para ser transmitidos a otro
husped sano, en el momento de la picadura.
Forma infectante (esporozoito) ingresa a la sangre del husped, donde
permanecen media hora antes de penetrar a clulas hepticas.
Fase de 14 a 20 das.
CICLO EXOERITROCTICO
En los hepatocitos, los esporozoitos se reproducen en
grandes cantidades hasta asumir la forma capaz de invadir
los glbulos rojos.
En el interior de los hepatocitos se encuentran esquizontes
tisulares que aumentan de volumen y se dividen para
formar millares de minsculos merozoitos.
Dura en promedio 12 das.
CICLO ERITROCTICO
Los merozoitos se liberan del hgado, pasan en grandes
cantidades a la sangre e invaden los glbulos rojos
produciendo su destruccin.
En 48 horas en P. vivax, P. falciparum y P. ovale, y 72 horas
en P. malariae. Esto quiere decir que cada 48 72 horas se
reinicia un nuevo ciclo eritroctico (trofozoito - esquizonte -
trofozoito).
Febril: Toda persona que ha tenido o tiene fiebre ,
temperatura oral o axilar mayor de 37.5 C, en algn
momento durante los ltimos 15 das y ha estado o reside
en reas de riesgo, donde existe el zancudo Anopheles
MALARIA: CLNICA
Periodo de incubacin: 10 a 28 das.
Sntomas: escalofros intensos, fiebre y sudoracin
profusa; como accesos intermitentes cada 48 72 horas
que corresponden a la ruptura de los esquizontes, tambin
todos los das sin intermitencia.
En el caso de P. falciparum los sntomas no son tan
caractersticos durante los primeros das, pudiendo
confundirse con una infeccin viral con febrcula,
escalofros, dolor de huesos y cefalea.
Gota gruesa: Examen rutinario para diagnstico de
malaria.
Gota gruesa resultado positivo significa: Hallazgo de
Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium
malariae o plasmodium ovale o formas mixtas.

Otras pruebas diagnsticas como inmunocromatogrficas
son procedimientos que confirman el diagnstico.

Medicamento N das Das
1 2 3 4 5 6 7
Cloroquina
Tab 250 mg
(150 mg
base)
3
4 tab (10
mg/kg/da
)
4 tab (10
mg/kg/da
)
2 tab (5
mg/kg/da
)

Primaquina
Tab 15 mg
tab 7.5 mg
7
2 tab (0.5
mg/kg/da
2 tab (0.5
mg/kg/da
2 tab (0.5
mg/kg/da
2 tab (0.5
mg/kg/da
2 tab (0.5
mg/kg/da
2 tab (0.5
mg/kg/da
2 tab (0.5
mg/kg/da
4 tab 4 tab 4 tab 4 tab 4 tab 4 tab 4 tab
TRATAMIENTO DE MALARIA POR P VIVAX EN ADULTOS

Medicament
o
Periodo desde aparicin de la enfermedad
hasta el parto
Periodo post
parto
Mes de inicio del tratamiento
Mes X Mes X Mes 9
1 mes post
parto
Semana 1
S
2
S
3
S
4
S
1
S
2
S
3
S
4
S
1
S
2
S
3
S
4
S
1
S
2
S
3
S
4

Das Das
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
Cloroquina
Tab 250 mg
(Base 150
mg)
4 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Primaquina
Tab 15 mg
2 2 2 2 2 2 2
TRATAMIENTO DE MALARIA POR P VIVAX EN
GESTANTES

MEDICAMENTO N de dias
DIAS
1 2 3
Cloroquina
Tab 250 mg (150
mg Base)
3
10
mg/kg/da
10
mg/kg/da
5
mg/kg/da
Primaquina
Tab 15 mg
1
0.75
mg/kg/da
TRATAMIENTO DE MALARIA POR P
MALARIAE

MEDICAMENTO N de dias
DIAS
1 2 3
Sulfadoxina 500
mg / Pirimetamina
25 mg
1
3 tab
S 25
mg/kg/da
P 1.25
mg/kg/da

Artesunato 250
mg
3
1 tab
4 mg/kg/da
1 tab
4 mg/kg/da
1 tab
4 mg/kg/da
TRATAMIENTO DE MALARIA POR P
FALCIPARUM (COSTA NORTE)

MEDICAMENTO N de dias
DIAS
1 2 3
Artesunato 250
mg
3
1 tab
4
mg/kg/da
1 tab
4
mg/kg/da
1 tab
4
mg/kg/da
Mefloquina Tab
250 mg Base
2
3 tab
12.5
mg/kg/da
3 tab
12.5
mg/kg/da
TRATAMIENTO DE MALARIA NO COMPLICADA POR P
FALCIPARUM EN AMAZONIA Y RESISTENTE A SULFADOXINA
PIRIMETAMINA EN COSTA NORTE

HORARIO
MEDICAMENT
O
N DIAS
DAS
1 2 3 4 5 6 7
Maana
Quinina
Tab 300 mg
7
2 tab
10 mg/kg
2 tab
10 mg/kg
2 tab
10 mg/kg
2 tab
10 mg/kg
2 tab
10 mg/kg
2 tab
10 mg/kg
2 tab
10 mg/kg
Clindamicina
Tab 300 mg
5
2 cap
10 mg/kg
2 cap
10 mg/kg
2 cap
10 mg/kg
2 cap
10 mg/kg
2 cap
10 mg/kg
Primaquina
Tab 15 mg
1
3 tab
0.75
mg/kg

Tarde
Quinina
Tab 300 mg
7
2 tab
10 mg/kg
2 tab
10 mg/kg
2 tab
10 mg/kg
2 tab
10 mg/kg
2 tab
10 mg/kg
2 tab
10 mg/kg
2 tab
10 mg/kg
Noche
Quinina
Tab 300 mg
7
2 tab
10 mg/kg
2 tab
10 mg/kg
2 tab
10 mg/kg
2 tab
10 mg/kg
2 tab
10 mg/kg
2 tab
10 mg/kg
2 tab
10 mg/kg
Clindamicina
Tab 300 mg
5
2 cap
10 mg/kg
2 cap
10 mg/kg
2 cap
10 mg/kg
2 cap
10 mg/kg
2 cap
10 mg/kg
TRATAMIENTO DE MALARIA POR P FALCIPARUM RESISTENTE A
ARTESUNATO MEFLOQUINA

MALARIA GRAVE
Caso Probable: Paciente con antecedente de fiebre,
residente o procedente de reas endmicas y con por lo
menos uno de los criterios de gravedad.
Caso Confirmado: Paciente con demostracin de las
formas asexuadas de P falciparum y con por lo menos uno
de los criterios de gravedad.

MALARIA GRAVE: CRITERIOS DE
GRAVEDAD
Postracin: Debilidad marcada
Compromiso de conciencia: Escala de Coma de Glasgow <
14
Convulsiones generalizadas: 1 ms convulsiones en 24 h
Dificultad respiratoria: Edema agudo de pulmn o
Sindrome de distrs respiratorio del adulto.
Insuficiencia Renal Aguda: Diuresis en adulto < 0.5 cc/k/h
, en ninos < 12 ml/k/ 24 h o Creatinina > 3 mg/dl
MALARIA GRAVE: CRITERIOS DE
GRAVEDAD
Hipoglicemia: Glicemia < 60 mg/dl
Anemia aguda severa: Hto < 21 o Hb < 7 g/ dL
Hiperparasitemia: 4+ (> 100 mil parasitos / ml) o > 5% de
Glbulos Rojos con formas asexuadas.
Hemoglobinuria malrica: Orina pardo oscura o rojiza,
Proteinuria
Ictericia: Bilirrubina Total > 3 mg/dL
MALARIA GRAVE: CRITERIOS DE
GRAVEDAD
Hipotensin: PAS < 70 mmHg
Hiperpirexia: T > 39 C persistente
Transtorno de la coagulacin: Plaquetas < 50000 o
sangrado espontneo.
Acidosis: pH < 7.25 o HCO3 < 15 mEq/ L.
CRITERIOS DE ALARMA PARA MALARIA
GRAVE

Vmitos frecuentes.
Deshidratacin.
Polpnea.
Falta de respuesta al tratamiento luego de 48 h de iniciado.

GRUPOS DE RIESGO PARA MALARIA GRAVE

Gestantes
Nios < 5 a
Adultos > 65 a

MALARIA GRAVE: EVALUACION Y MANEJO
INICIAL

Malaria grave es una emergencia mdica.
Asegurar via area y acceso endovenoso.
Evaluacin inicial de funciones vitales, estado de
conciencia e hidratacin.
Paciente con malaria severa debe ser transferido al ms
alto nivel de cuidado ( de preferencia en UCI) .
MALARIA GRAVE: EVALUACION Y MANEJO
INICIAL

Tratamiento antimalrico endovenoso, si no es posible
intramuscular o rectal. Tratamiento antimalrico por va
oral tan pronto como el paciente lo tolere.
Descartar hipoglicemia.
En transtorno del nivel de conciencia descartar meningitis.
MALARIA GRAVE: EVALUACION Y MANEJO
INICIAL

Considerar sepsis bacteriana.
Principal objetivo del tratamiento de la malaria severa es prevenir la muerte.
Paciente en coma, mantener la va area, descartar otras causas de coma,
evitar tratamiento con corticoides, heparina y adrenalina, intubar si es
necesario.
Hiperpirexia: Utilizar medios fsicos, y antipirticos.
Convulsiones: Mantener la va area, administrar anticonvulsivantes.

MALARIA GRAVE :TRATAMIENTO
COMO PRIMERA OPCIN :DERIVADOS DE LA ARTEMISINA .
Artesunato EV
En reas perifricas antes de derivar al paciente , administrar Artemeter IM
COMO SEGUNDA OPCIN: QUININA CON CLINDAMICINA