PONENTE

Dr. Alan Espndola Cruz.

Residente de Neumologa.
Al finalizar el tema los participantes sern
capaces de:
Identificar las indicaciones para sedacin
en los pacientes con ventilacin mecnica.

Describir las complicaciones de la sedacin
utilizada en enfermos crticos.

Utilizar esta informacin en el escenario
clnico.
1/3 de los pacientes que ingresan a la UTI son
sometidos a VM.

Estos pacientes requieren analgsicos y
sedantes potentes con beneficios y efectos
secundarios significativos.

Las estrategias utilizadas estn encaminadas
a maximizar beneficios y disminuir riesgos.
Crit Care Med 2006; 34:25412546
Clin Chest Med 2009;30 :131141
Los pacientes suelen experimentar dolor mientras
son sometidos a VM.

Existen fuentes de dolor que pueden ser
subestimadas por el mdico.
Rutina de Enfermera.
Aspiracin del TOT.
Inmovilidad prolongada.

El dolor en el paciente con VM puede ser mal
interpretado como agitacin, que no puede ser
controlado efectivamente con sedacin.
Crit Care Med 2006; 34:25412546
Clin Chest Med 2009;30 :131141
Proporcionar analgesia adecuada en pacientes ventilados
mecnicamente.

Sedantes Intervencin con resultados subptimos.

Manejo inadecuado del dolor - morbilidad y mortalidad

Efectos adversos por dolor:
actividad de catecolaminas endgenas.
Isquemia miocrdica.
Hipercoagulabilidad.
Estado hipermetablicos.
Privacin de sueo.
Ansiedad.
Delirio.
Crit Care Clinics 1999; 15:1733
Crit Care Med 2006; 34:25412546
Med Intensiva 2008;32(1):38-44
Clin Chest Med 2009;30 :131141
A pesar de la medidas analgsicas no farmacolgicas,
la mayora de los pacientes requerirn tratamiento
farmacolgico.

Opiceos Pilar del tratamiento.

Existen 2 tipos de receptores: m y k.

Recetores m1 Median analgesia.

Receptores m2 Median depresin respiratoria,
nausea, vmito, constipacin y euforia.
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Clin Chest Med 2009;30 :131141
Todos los opiceos inducen depresin respiratoria,
mediada a nivel central y dosis dependiente.

La respuesta a la hipercapnia se reduce y la
respuesta ventilatoria a la hipoxia se inhibe.

Estas propiedades se utilizan en el paciente con VM
para tratamiento de disnea, tos o asincrona
Ventilador Paciente.
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Los opiceos tienen mnimos efectos hemodinmicos
en pacientes euvolmicos.

Hipotensin Pacientes hipovolmicos.

La liberacin de histamina inducida por morfina es
raramente de importancia clnica para los pacientes
con AMV.

Infusin prolongada de opiceos y benzodiacepinas
pueden provocar dependencia o abstinencia.
Crit Care Med 2006; 34:25412546
Clin Chest Med 2009;30 :131141
Med Intensiva 2008;32(1):38-44
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Muchos de los pacientes que requieren AMV sufren
de inestabilidad cardiopulmonar y deterioro del
intercambio gaseoso.

Las elevaciones anormales en el consumo de oxgeno
y la produccin de CO
2
pueden comprometer este tipo
de pacientes.

Los analgsicos y sedantes han demostrado reducir
el consumo de oxgeno y la hiperactividad
autonmica.
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La falta de conciencia relacionada con la sedacin y/o
enfermedad subyacente se asocia con desarrollo de
trastorno de estrs postraumtico.

La preservacin de la conciencia durante la AMV
puede reducir este problema.

La amnesia completa se recomienda cuando se
administran bloqueadores neuromusculares.
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Delirio Alteracin de la conciencia con inatencin,
acompaada de alteraciones cognitivas y/o de
percepcin que se desarrollan en un corto perodo de
tiempo (horas o das) y fluctan con el tiempo.

Delirio Hiperactivo Puede ocurrir con agitacin
(Sepsis, fiebre, encefalopata, sndromes de
abstinencia o relacionados a medicamentos)
(minora de pacientes).
Tratamiento con neurolpticos (Haloperidol).

Delirio Hipoactivo Ms comn en pacientes de UCI
con AMV.
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No est claro si el delirio hipoactivo responde a la
terapia farmacolgica.

Los sedantes disponibles actualmente son ms
propensos a exacerbar en lugar de aliviar el delirio
hipoactivo.

Ya establecidas las indicaciones de sedacin, buscar
meta para el nivel individual de sedacin.
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Med Intensiva 2007;31(8):428-71
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Escala de delirio en la Unidad de Cuidados Intensivos (CAM-ICU)
Med Intensiva 2007;31(8):428-71
Escala de delirio en la Unidad de Cuidados Intensivos (CAM-ICU)
Escala de Sedacin de Ramsay :
Med Intensiva 2007;31(8):428-71
Escala de Sedacin-Agitacin de Richmond :
Semin Respir Crit Care Med 2001;22:211-225
Medicamentos utilizados.
BENZODIACEPINAS.
Activan los receptores neuronales de GABA en el
cerebro.

El receptor de GABA regula un canal de cloruro en la
membrana celular, incrementando el flujo intracelular
de iones Cl, hiperpolarizando las neuronas, con un
umbral ms alto de excitabilidad.

Crit Care Med 2006; 34:25412546
Crit Care Med 2013; 41:263306
Medicamentos utilizados.
BENZODIACEPINAS.
Todas las BZP parenterales son liposolubles con un
gran volumen de distribucin y por lo tanto estn
ampliamente distribuidos en los tejidos del cuerpo.

Tienen efectos ansiolticos, amnsicos, sedantes,
hipnticos y anticonvulsivantes, pero NO TIENEN
ACTIVIDAD ANALGSICA.
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Medicamentos utilizados.
BENZODIACEPINAS.
Todas las BZP se metabolizan en hgado.

Retraso para que el paciente emerja de la sedacin:
Administracin prolongada de BZP.
Edad avanzada.
Disfuncin heptica.
Insuficiencia renal.
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Medicamentos utilizados.
PROPOFOL.
Sedante IV que se une a mltiples receptores en el
SNC para interrumpir la transmisin neuronal,
incluyendo receptores de GABA, glicina, nicotnicos y
M
1
muscarnicos.

Propiedades: sedantes, hipnticas, ansiolticas
amnsicas, antiemticas y anticonvulsivantes, pero
NO TIENE EFECTOS ANALGSICOS.

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Medicamentos utilizados.
PROPOFOL.
Altamente liposoluble.

Atraviesa rpidamente la barrera hematoenceflica,
resultando en un rpido inicio de sedacin.

La rpida distribucin combinada con la alta
depuracin heptica y extraheptica resulta en una
rpida remisin del efecto posterior a su
administracin.
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Medicamentos utilizados.
PROPOFOL.
Causa depresin respiratoria dependiente de dosis e
hipotensin por vasodilatacin sistmica.

Puede potenciar su efecto con la administracin
concomitante de opioides.

Otros efectos: Hipertrigliceridemia, pancreatitis
aguda, mioclonos.
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Medicamentos utilizados.
PROPOFOL.
Sndrome por Infusin de Propofol.
Empeoramiento de acidosis metablica.
Hipertrigliceridemia.
Hipotensin con incremento de los requerimientos
de vasopresores.
Falla renal aguda.
Hipercaliemia.
Rabdomiolisis.
Falla heptica.
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Medicamentos utilizados.
PROPOFOL.
Sndrome por Infusin de Propofol.
Asociado con administracin prolongada de altas
dosis de Propofol (>70 mg/kg/min).

Mortalidad elevada.

Dada su presentacin variable, su infrecuente
ocurrencia y la falta de especificidad diagnstica, es
una condicin difcil de detectar.
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Medicamentos utilizados.
Dexmedetomidina.
Potente agonista a2-adrenrgico.
Propiedades: Sedativas, ahorrador de
opioides/analgsicos.
Patrn de sedacin diferente.
Pacientes fcilmente excitables.
Mnima depresin respiratoria.
Inicio de sedacin: 15 min.
Pico de sedacin: 1 hr.
Crit Care Med 2006; 34:25412546
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Medicamentos utilizados.
Dexmedetomidina.
La sedacin puede acelerarse mediante una dosis de
carga inicial IV, pero puede causar inestabilidad en
pacientes crticos.

Tiene se distribuye rpidamente en los tejidos
perifricos y se metaboliza en hgado.

Efectos secundarios comunes: Hipotensin y
Bradicardia.
Crit Care Med 2006; 34:25412546
Crit Care Med 2013; 41:263306
Med Intensiva. 2008;32(1):45-52
Se recomienda ya sea la interrupcin de la sedacin
diaria o una sedacin leve utilizada de forma rutinaria
en los pacientes ingresados en la UTI con AMV.

Se sugiere utilizar de primera eleccin la analgesia en
pacientes con AMV.

Se recomienda promover el sueo en los pacientes de
UTI optimizando el ambiente de los pacientes (control
de luz y ruido, disminucin de estmulos en la noche).
Crit Care Med 2006; 34:25412546
Crit Care Med 2013; 41:263306
Otras Recomendaciones.
No hay evidencia suficiente para el uso de
modos de ventilacin mecnica especficos
para promover el sueo en pacientes de UTI.
Crit Care Med 2006; 34:25412546
Crit Care Med 2013; 41:263306
Crit Care Med 2013; 41:263306
Crit Care Med 2013; 41:263306
La presencia de dolor es un problema muy frecuente en
los pacientes crticos.

La capacidad para detectar y controlar el dolor de los
pacientes es un principio fundamental de todos los
miembros de una UTI.

El control del dolor es no slo una obligacin por
cuestiones humanitarias, sino una obligacin mdica para
reducir la morbilidad y mortalidad de los pacientes
crticos.
Med Intensiva 2008;32(1):38-44
El dolor referido por el propio paciente es la
base para instaurar la teraputica.

Los pacientes deben ser instruidos sobre la
importancia del control de su dolor e
interrogados de forma frecuente y sistemtica
acerca de su presencia.
Med Intensiva 2008;32(1):38-44
Las escalas EVA y EVN son las ms tiles en
el paciente consciente y deben ser utilizadas
al menos cada 4 horas, respetando el sueo.

La estancia de los enfermos sin dolor debe
ser un objetivo de calidad asistencial de todas
las UTIs.
Med Intensiva 2008;32(1):38-44