Luis Rafael Balzer

Estagio de Neuropediatria
24/03/2011

Paralisia Obsttrica


Incidncia
0,2-2,5/ 1.000 nascimentos

Definiao
A Paralisia braquial
obsttrica (P.B.O) definida
como uma paralisia
flcida parcial ou total que
acomete o membro superior,
decorrente
da leso do plexo braquial
causada pela manipulao
traumtica no
Parto.

Dunhan, 2003

O plexo braquial um conjunto de 5
razes nervosas que saem da
medula ao nvel da regio cervical,
pescoo, para formarem todos os
nervos que do movimentos aos
membros superiores. Essas razes
se misturam entre si terminando nos
principais nervos do membro
superior.
Nervo Supra escapular 1
nervo terminal que inerva os
msculo localizados atrs da
escapula que levanta o brao
da posio colada ao corpo at
60. Nasce na juno das razes
C5 e C6.
Nervo Ulnar - formado por
fibras provenientes de C8 e T1.
No ante brao inerva uma
parte do msculo que fecha os
dedos anular e mnimo e um
tendo que ajuda a dobrar o
punho. Na mo responsvel
pela quase totalidade dos
msculos intrnsecos,
pequenos msculos
responsveis pelos
movimentos de juntar e
separar os dedos e outros
movimentos delicados. Seu
territrio sensitivo a outra
metade do dedo anular e o
dedo mnimo.
. Nervo Msculo Cutneo -
formado por fibras
provenientes de C5 e C6.
Inerva os msculos que
dobram o brao e suas
fibras terminais do
sensibilidade a parte do
brao
Nervo Mediano - formado por fibras
provenientes de C6 a T1. Responsvel
pelos msculos que fecham o punho e os
dedos, localizados no ante brao e
tambm chamados msculos extrnsecos,
fora da mo e msculos intrnsecos,
dentro da mo. O seu territrio sensitivo
o mais importante - polegar, indicador,
mdio e a metade do anular
Nervo Axilar - formado por
fibras provenientes de C5 e
C6. Inerva os msculos do
ombro que levantam o brao
alm dos 60.
Cada tronco divide-se em anterior e posterior.A
redistribuio de fibras dos troncos acarreta a
formao de cordes:
As divises dos troncos superior e mdio se unem para
formar o Fascculo Lateral.
O musculocutneo e a cabea lateral do nervo mediano.
Bceps braquial e coracobraquial.
A diviso anterior do tronco inferior permanece
isolada e forma o Fascculo Medial. Fascculo
Posterior; Os nervos axilar e radial. Trceps
braquial e msculo deltide.
As divises posteriores de todos o troncos, se unem
e formam o Fascculo Posterior. Os nervos cutneo
braquial e cutneo do antebrao, o nervo ulnar e a
cabea medial do nervo do nervo mediano.
Intersseos e lumbricais.
Fatores de Risco
o Multiparidade
o Macrossomia
o Apresentao plvica
o Desproporo cfalo-
plvica
o Partos difcies-frceps
o Partos prolongados
o Gravidez prolongada
o Obesidade materna
Como Ocorre
Traao do
Plexo
Lesao das
Fibras
Nervosas
Parto Manipulacao Distorao Paralisia
Definioes
ERB ou Tronco
Superior
Envolve C5/C6/C7

NEUROPRAXIA:
bloqueio localizado
de conduo por
alterao metablica;

Klumpke ou Tronco
Inferior
Envolve C8 e T1 AXONOTMESE:
interrupo axonal

Erb Klumpke ou
completa
Envolve c5 a T1 NEUROTMESE: leso
total do nervo com
destrio das
estruturas internas
NO OCORRE
REGENERAO.

Superior ou Erb- Duchene:

LIANZA (2001) afirma que a leso ocorre em nvel de
C5 e C6, so conseqncias do parto, em partos com
apresentao ceflica, classificando-se como paralisia
obsttrica do tipo Erb-Duchenne.

SIZINIO (1992) afirma que as razes envolvidas so
C4, C5 e C6 e a paralisia ser proximal, atingindo o
seguintes msculos: deltide, rotadores externos,
bceps braquial, braquial, supinadores e brqio-radial.

ROWLAND, 2000 define Erb-Duchene como as
leses das razes superiores (4, 5 e 6 razes
cervicais ou tronco superior) caracterizando-se por
paralisia dos msculos: deltide, bceps, braquial,
braquioradial, grande peitoral, supra-espinhoso, infra-
espinhoso, subescapular e redondo maior.


Erb-Duchene -
Paralisia Alta.

Ausncia do reflexo
bicipital e de Moro no
lado acometido;

Preservao da fora
do antebrao e da
capacidade de
preenso da mo;

Possibilidade de
deficincia sensorial
na face externa do
brao, antebrao,
polegar e indicador.
Inferior ou Klumpke:


SIZINIO (1992) afirma que a leso na
razes de C7, C8 e T1, podendo ocorrer
leso do sistema simptico cervical.
Atinge a musculatura do antebrao,
mos e dedos.

ROWLAND (2000) define Klumpke
como a leso ao tronco primrio inferior
ou 8 raiz cervical e 1 torcica,
caracterizando-se por paralisia dos
msculos: flexor ulnar do carpo,
flexores dos dedos, intersseos e tenar
e hipotenar.

Klumpke Paralisia Baixa.


Possui flexo do cotovelo e
supinao do antebrao;

Acometimento dos msculos
extensores e flexores da mo
com ausncia do reflexo de
preenso palmar;

Ausncia/dificuldade de
pronao e extenso de
cotovelo;

Reflexo bicipital e radial
presentes;

Sndrome de Horner (ptose
palpebral, miose, e anidrose
facial) quando h envolvimento
das fibras simpticas cervicais e
dos primeiros nervos espinhais
torcicos (leses em T1 e T2).


Completa ou Erb-Klumpke:


Membro superior
totalmente flcido,
sem tnus e no
responde
estmulos
sensitivos, o reflexo
de Moro
assimtrico e no
possui reflexo de
preenso palmar.

DIAGNSTICO CLNICO

Posio do membro
superior em aduo do
ombro, extenso de
cotovelo, pronao do
antebrao e flexo da
mo e dos dedos.

A mobilidade passiva
normal, mas pode haver
dor abduo do ombro.

Pode ocorrer leve edema
na regio supraclavicular
com dor compresso.

O reflexo de Moro
negativo do lado
atingido.

Os movimento ativos
normais do RN esto
diminudos ou
ausentes.

Devemos comparar
ambos os membros
superiores.









PREVENO
Ultrassonografia;
Indicao de
cesariana.


EXAMES
COMPLEMENTARES

Estudos radiolgicos;

Ressonncia
Magntica;

Tomomielografia;

A eletroneuromiografia
(exame que estuda a
atividade eltrica dos
msculos e dos
nervos).
CIRURGIA:

A cirurgia feita na regio
do pescoo.

O primeiro passo buscar
os cotos dos nervos
lesionados.

Quando encontrados, eles
so unidos atravs de
enxertos de nervos retirados
do membro inferior.
(normalmente nervos surais, de
funo sensitiva).
Maior incidncia da leso tipo Erb Duchenne
46,15% ocorrem no sexo masculino
53,84% ocorrem no sexo feminino
Macrossomia fator de risco mais citado
Reabilitao precoce fundamental para melhor
prognstico
Avaliaao

Paridade da me
Diabetes mellitus-materno
Pr-natal
Idade Gestacional
Tipo de parto
Histria da leso
Peso ao nascimento
Lado acometido
Tipo de paralisia
Cirurgias
Reabilitao


OBJETIVOS DO TRATAMENTO:

Controlar a dor e o
edema;
Evitar contraturas e
aderncias;
Manuteno da
amplitude de
movimentos do
ombro, cotovelo,
punho e dedos;
Promover
estimulao motora;
Promover
estimulao
sensorial.

O tratamento pode ser em solo, em piscina e
precoce.
Mesmo com dias de vida j possvel iniciar
movimentos passivos suaves e orientaes quanto
ao posicionamento da criana.
Mobilizao passiva suave
A famlia pode ser orientada e treinada para a
realizao de exerccios passivos de maneira
suave e cuidadosa para manter as amplitudes
articulares livres. Caso a criana chore, ela est
sentindo dor. Os exerccios devem ento ser
realizados mais lentamente e os pais
reorientados pelo fisioterapeuta.
Fisioterapia

Posicionamento
Quando a criana estiver deitada, importante
que o membro superior comprometido se
mantenha em discreta abduo (afastado do
corpo). A criana pode tambm ser colocada
deitada sobre o lado envolvido, sendo esta
posio benfica em termos de estimulao
sensorial. Caso a criana demonstre tendncia
em ficar com a face voltada para o lado contrrio
ao membro comprometido, deve-se posicion-la
tambm com a face voltada para o outro lado e
estimul-la com brinquedos para que ela vire
ativamente a cabea para ambos os lados
Estmulos proprioceptivos;
Estimular funcionalidade.
Estimulao sensorial
Atravs de estmulos utilizando materiais diferentes em
contato com a pele do membro envolvido (como por
exemplo espuma, toalha, algodo e escova de beb). Pode
ser colocada tambm uma pulseirinha no punho do lado
acometido para que a criana toque a pulseirinha com a
outra mo estimulando a percepo do brao.
Estimulao ativa dos movimentos.
Feita inicialmente atravs do posicionamento da criana
em decbito dorsal, de lado, e abdome para baixo,
associado a estmulos para alcanar brinquedos leves e
coloridos, em todas as direes. medida que a criana
for se desenvolvendo, deve-se oferecer brinquedos de
diferentes formas e tamanhos para estimular a preenso
e os movimentos do brao em todas as posies,
inclusive quando estiver sentada. Brincadeiras com
gua, na banheira, estimulam os movimentos ativos.

Estimulao do desenvolvimento motor
Estimulao das etapas do desenvolvimento (rolar,
sentar, engatinhar). Todas as crianas com PBO
adquirem a marcha e, se esta aquisio for alcanada
um pouco mais tarde, melhor ser a estimulao dos
braos. A criana deve ser incentivada a engatinhar
para que ela apoie e movimente o brao envolvido e a
famlia deve ser orientada a no estimular a marcha
precocemente. Na posio sentada deve ser
estimulado o apoio do brao acometido no cho
atravs do alcance de brinquedos oferecidos outra
mo.
Mobilizao passiva suave
A famlia pode ser orientada e treinada para a
realizao de exerccios passivos de maneira
suave e cuidadosa para manter as amplitudes
articulares livres. Caso a criana chore, ela est
sentindo dor. Os exerccios devem ento ser
realizados mais lentamente e os pais reorientados
pelo fisioterapeuta.
Estimulao ativa dos movimentos.
Feita inicialmente atravs do posicionamento da
criana em decbito dorsal, de lado, e abdome
para baixo, associado a estmulos para alcanar
brinquedos leves e coloridos, em todas as
direes. medida que a criana for se
desenvolvendo, deve-se oferecer brinquedos de
diferentes formas e tamanhos para estimular a
preenso e os movimentos do brao em todas as
posies, inclusive quando estiver sentada.
Brincadeiras com gua, na banheira, estimulam
os movimentos ativos.
Drenagem do edema;

Proteo para evitar maiores estiramentos
Atravs do uso de um alfinete de proteo
prendendo a manga do membro superior
comprometido blusa, mantendo o brao em
aduo de ombro (junto ao corpo) e flexo de
cotovelo. Utilizada apenas quando a criana for sair
de casa, para evitar movimentos bruscos do brao
flcido e com poucos movimentos.
Hidroterapia;
Hidroterapia
Aps a criana adquirir controle cervical ela est apta a iniciar
exerccios na piscina. Estes exerccios so os mais indicados para
a criana com PBO, pois com atividades recreativas ela poder
movimentar todos os msculos que tiverem alguma funo.
rteses.

Shantala;

Eletroestimulao Funcional

Treino de Atividades especficas

Uma pulseirinha no punho do lado acometido para
que a criana toque a pulseirinha com a outra mo
estimulando a percepo do brao, relgio em
maiores;

As vezes no somos to grandes quanto
parecemos ser, mas podemos ser to
grandes quanto queremos.

GABRIEL, M. R. Serra. Fisioterapia em Traumatologia Ortopedia e
Reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001
GRAY, D. Goss, C.M. Anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1998
LIANZA, Srgio. Medicina de Reabilitao. 3 edio. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2001
ROWLAND, Lewis P. Merritt. Tratado de Neurologia. 9 ed. Rio de
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SALTER, Robert B. Distrbios e Leses do Sistema
Musculoesqueltico. 3 edio. Rio de Janeiro: Medsi, 2001
SHEPHERD, Roberta B. Fisioterapia em Pediatria. 3 edio. So
Paulo: Santos Editora,1996
SOKES, Maria. Neurologia Para Fisioterapeutas. 4 edio. So
Paulo: Premier, 1992
Tachdjian M.O.: Distrbios traumticos: paralisia obsttrica do
plexo braquial. In: Tachdjian, M.O.: Ortopedia peditrica, 2a ed., So
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