INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

Cncer de Prstata



Oscar Arturo Caravantes Chvez

La prstata.
Pesa20g
rganoretroperitonealquerodeaelcuello
delavejigaylauretra.

Zonas
Lbuloposterior
Lbulomedio
Lbuloanterior
Doslaterales
Prostatsmo
Eselconjuntodesntomasysignosque
sepresentancomoconsecuenciadeun
obstculo,orgnicoofuncionalque
impideodificultalaevacuacindela
orinadelavejigaalexterior

Hiperplasia prosttica benigna

Es un proceso sumamente frecuente en varones
de mas de 50aos.
Se caracteriza por una hiperplasia del estroma y
las clulas epiteliales de la prstata.
Adenocarcinoma prosttico.
Incidencia en Mxico
En 2003 se registraron 6 536 casos de cncer de
prstata en Mxico (5.94 por 100 000
habitantes), lo que indica que ste es uno de los
tumores ms frecuentes entre la poblacin
masculina

Es la segunda causa de muerte en la poblacin
masculina .

Factores de riesgo.
Edad
Raza negra
Historia familiar de la
enfermedad (tres o ms
familiares estn
afectados y al menos dos
han presentado
enfermedad temprana
antes de los 55 aos )
Factores alimenticios
(alta ingesta de grasas
animales).

Otros factores son
tabaquismo,
alcoholismo, ndice de
masa corporal y
actividad fsica
Etiologa.
Se cree que los
andrgenos desempean
un papel en la patologa
del cncer de prstata.

Se han descrito mutaciones en el gen del receptor de
andrgenos (AR) en solo una minora de canceres de
prstata.

El gen AR es polimrfico, y hay individuos con
longitudes variables de repeticiones CAG

Las clulas prostticas con repeticiones CAG cortas
tienen una mayor sensibilidad a los andrgenos.
Etiologa.
En un tercio de los casos familiares, se ha localizado
un gen de susceptibilidad en el cromosoma 1q24-25.

Adems, se pierden tempranamente genes
supresores de cncer en los cromosomas 8p, 10q,
13q y 16q.

Una de las alteraciones mas frecuentes es la
hipermetilacion del promotor del gen de la glutation
S-transferasa (GSTP1) este gen se halla en el
cromosoma 11q13 y previene el dao de una amplia
gama de carcingenos.
Manifestaciones Clnicas
El paciente con cncer prosttico localizado
suele ser asintomtico, aunque la exploracin
digital rectal puede revelar induracin,
irregularidad o prdida de simetra de la
glndula.
Algunos sntomas relacionados
con cncer temprano son
disfuncin erctil o prdida de
la libido, nicturia, urgencia
urinaria y polaquiuria,
infeccin urinaria,
hemoespermia y dolor perineal
o escrotal.
La enfermedad localmente avanzada produce
obstruccin vesical que se manifiesta con
hematuria, infecciones de vas urinarias o
francos sntomas de irritacin vesical.

Adems puede causar edema de miembros
inferiores debido al compromiso de los ganglios
linfticos plvicos, por metstasis ganglionares
voluminosas.

Los pacientes con enfermedad metastsica
cursan con dolor seo y ataque considerable del
estado general, que incluye compresin
radicular o medular por invasin vertebral,
incontinencia urinaria e incontinencia fecal.
Diagnstico.

La American Urological Association y la
American Cancer Society para la deteccin
recomiendan que la deteccin debera ser
ofrecida a todos aquellos varones con riesgo
normal, por arriba de los 50 aos
Tacto rectal.
La mayor parte de los
CaP se localizan en la
zona perifrica de la
prstata y pueden
detectarse mediante TR
cuando el volumen es de
unos 0,2 ml o mayor.

Un TR sospechoso es una
indicacin absoluta de
biopsia de prstata.
Antgeno prosttico especfico (PSA)
El PSA es una serina
proteasa afn a la
calicrena que
producen casi
exclusivamente las
clulas epiteliales de
la prstata.


Con objeto de mejorar la sensibilidad y
especificidad del APE, en los programas de
deteccin se recomiendan los siguientes
intervalos especficos para la edad:
40 a 49 aos: 0 a 2.5 ng/ml.
50 a 59 aos: 0 a 3.5 ng/ml.
60 a 69 aos: 0 a 4.5 ng/ml.
70 a 79 aos: 0 a 6.5 ng/ml.
Ecografa transrectal (ETR)
No siempre se observa el
cuadro clsico de un rea
hipoecoica en la zona perifrica
de la prstata.

La ETR en escala de grises no
detecta reas de CaP con una
fiabilidad adecuada.

Por consiguiente, no resulta til
sustituir las biopsias
sistemticas por biopsias
dirigidas de las reas
sospechosas.
El USG transrectal es til para la valoracin
anatmica pero impreciso para la estadificacin:
80% de las lesiones hipoecoicas no presenta
cncer prosttico y 50% de los tumores no
palpables mayores de 1 cm no se observa en el
USG
La tomografa por computadora (TC) es intil
para evaluar la extensin locorregional de la
enfermedad, pero til para planear el
tratamiento con radioterapia.
Biopsia de prstata
Biopsia basal

La necesidad de una biopsia de prstata ha de
determinarse en funcin de la concentracin de PSA, un
TR sospechoso o ambos. Adems de la edad del paciente.

Biopsias de repeticin

Las indicaciones de las biopsias de repeticin son:
Elevacin del PSA o PSA persistente, TR sospechoso.
Proliferacin microacinar atpica (ASAP).
En el British Prostate Testing for
Cancer and Treatment Study se ha
recomendado la obtencin de 10
biopsias con trocar
Las biopsias con trocar de la prstata obtenidas de
diferentes focos se envan habitualmente al
laboratorio de anatoma patolgica en viales
independientes que deben procesarse en cartuchos
independientes.

Para optimizar la deteccin de lesiones pequeas,
los bloques deben cortarse en tres niveles.

Han de contemplarse tcnicas de tincin auxiliares
(por ejemplo, tincin de clulas basales) y cortes
adicionales (ms profundos) cuando se identifique
una lesin glandular sospechosa
E
S
T
A
D
I
F
I
C
A
C
I

N


Morfologa.
En aproximadamente el 70%
de los casos el carcinoma de
la prstata se origina en la
zona perifrica de la
glndula, clsicamente en
una localizacin posterior,
haciendo que sea palpable
en la exploracin rectal.

La diseminacin del cncer
de prstata se produce por
invasin local directa y a
travs del torrente
circulatorio y linftico.
Morfologa.
Extensin local: vesculas
seminales y la base de la
vejiga urinaria.

Diseminacin hemtica:
Huesos y visceras.

Diseminacin linftica:
Ganglios linfticos
obturadores,
perivesicales,
hipogstricos, iliacos,
presacros y paraarticos.
Morfologa.
Histolgicamente las
glndulas neoplasicas son
mas pequeas que las
benignas, se hallan mas
agrupadas y carecen de
ramificaciones y repliegues
papilares.

La capa basal externa de
clulas esta ausente.

El citoplasma va de un color
plido hasta un aspecto
anfofilico, los ncleos son
grandes.
Tratamiento.
Actitud expectante (AE)

Vigilancia activa (VA)

Ciruga.

Radio (externa o intersticial) y quimioterapia.

Terapia hormonal. (orquiectoma) agonistas
sintticos de la hormona liberadora de luteinizante
En trminos generales, la enfermedad confinada
a la prstata se trata con intervencin quirrgica
o radioterapia, aunque algunos pacientes con
enfermedad aparentemente confinada a la
prstata presentan factores que pronostican
recada; estos casos requieren radioterapia
coadyuvante, hormonoterapia coadyuvante o
ambas.
Enfermedad localizada
La enfermedad localmente avanzada
determinada antes de la operacin tiene mejor
respuesta con una combinacin de radioterapia
y hormonoterapia.
Esta categora incluye a los pacientes que cursan
con tumores T1 y T2 sin evidencia de
enfermedad regional o sistmica.
Bajo riesgo


El tratamiento se considera sobre la base de la
expectativa de vida: cuando es menor a 10 aos,
se indica radioterapia externa o braquiterapia; si
es mayor de 10 aos, prostatectoma radical con
linfadenectoma plvica. La vigilancia activa
implica vigilancia de la enfermedad e
intervencin mdica cuando el cncer progresa y
los sntomas se hacen evidentes.
Riesgo intermedio
En pacientes con expectativa de vida menor de 10
aos se puede llevar a cabo vigilancia activa (24% de
mortalidad a 10 aos).

Para aquellos pacientes con expectativa de vida
mayor de 10 aos se indica prostatectoma radical
con linfadenectoma plvica. Otra opcin es la
radioterapia externa con o sin braquiterapia. La
braquiterapia sola no se recomienda en este grupo
de pacientes.

Se requiere adems bloqueo andrognico en
aquellos pacientes con ganglios positivos sometidos
a ciruga radical. La evidencia sugiere que es mejor
la instalacin inmediata del bloqueo andrognico
que esperar a la progresin
Enfermedad localmente avanzada
Esta categora incluye aquellos pacientes que
clnicamente cursan con tumores T3 y T4 o N1.


Se considera la observacin en pacientes
asintomticos con esperanza de vida de menos de 10
aos y con tumores bien o moderadament
diferenciados.


El bloqueo hormonal (anlogos de LHRH durante 2
a 3 aos) ms Rt externa es la opcin teraputica en
los pacientes con un solo factor de alto riesgo.
La prostatectoma radical con linfadenectoma
plvica es una opcin cuando el volumen tumoral es
bajo y las estructuras adyacentes no estn fijas.


Sin embargo, en pacientes con Gleason de 8 o
mayor, la sobrevida 866 Parte X. Neoplasias
urolgicas (SV) libre de progresin es de 28 a 36%
tras la prostatectoma radical; por lo regular estos
sujetos requieren tratamiento coadyuvante

Enfermedad sistmica
La radioterapia es muy efectiva para controlar el dolor
causado por metstasis seas: su efecto es rpido y duradero,
y por lo mismo contribuye a disminuir la ingesta de
analgsicos.

En pacientes con enfermedad extensa y dolor se ha usado
radioterapia hemicorporal o la administracin sistmica de
radioistopos, como cloruro de estroncio 89 y samario 153.

La orquiectoma quirrgica suele controlar rpido y bien los
sntomas; este efecto se mide por la cada de las cifras del
APE, debido a que en los testculos se produce 95% de la
testosterona y 80% del tumor de la prstata depende de los
andrgenos.
Otra alternativa es el bloqueo andrognico farmacolgico
con agonistas de LHRH, como leuprolida, goserelina,
buserelina, triptorelina (con lo que se bloquea la
testosterona de origen testicular), y la adicin de un
antiandrgeno, para bloquear la testosterona de las
suprarrenales.


Dado que al inicio los anlogos LHRH elevan las cifras
de testosterona (efecto llamarada), se recomienda
empezar con el antiandrgeno durante dos semanas y
despus agregar el anlogo; con este esquema se evitan
complicaciones, como aumento del dolor o compresin
medular.

El bloqueo andrognico completo no ha demostrado
incremento significativo de la supervivencia, pero
nadie cuestiona sus efectos benficos en la calidad
de vida de los pacientes.

El control de la enfermedad metastsica con
bloqueo andrognico total es exitoso en 80% de los
pacientes en un periodo de 18 a 24 meses. Despus,
hasta 40% escapa a la supresin andrognica con
elevaciones del APE
y sntomas clnicos.

Enfermedad hormonorrefractaria

Se diagnostica cncer de prstata
hormonorrefractario a un paciente que cumple los
siguientes criterios:

1. Cifras sricas de testosterona de castracin.
2. Tres elevaciones consecutivas del APE con una
separacin de 2 semanas entre cada una y dos de
ellas con una elevacin de 50% sobre el nadir.
3. Haber retirado los antiandrognicos por lo menos
durante 4 semanas.
4. Progresin del APE a pesar de la manipulacin
hormonal secundaria.
5. Progresin de lesiones en hueso o tejidos blandos.
6. Cncer de prstata 867
Respecto de la respuesta al tratamiento, se
hacen las siguientes consideraciones:
1. Descenso del APE mayor de 50%, que
mantenido durante ocho semanas se relaciona
con resultados significativamente mejores.
2. En metstasis extraseas, la valoracin debe ser
con los criterios de RECIST.
3. En pacientes con metstasis sintomticas, la
respuesta se valora por la mejora de los
sntomas

Pronostico.