Manejo mdico de pacientes

con epilepsia
Dr. Jacinto Santiago Meja
Depto. de Farmacologa
Facultad de Medicina, UNAM
Diciembre de 2008
Epilepsia
Grupo de trastornos neurolgicos
caracterizados por descargas cerebrales
espontneas, recurrentes y paroxsticas,
llamado acceso epilptico (ataque
violento), seizure en ingls, la cual puede
ser convulsiva aunque a menudo toma
otras formas

El sitio de la descarga determina la forma:


La descarga es sbita, excesiva y
desordenada de un grupo de neuronas,
q puede diseminarse.
La inconsciencia ocurre cuando se involucra
la formacin reticular

Causas
1: 60% no existe una causa reconocible
El tx es crnico
2. Por enfermedad cerebral, metablica,
fiebre, etc.
El tx generalmente es agudo
Clasificacin
Tipos comunes de epilepsia generalizada
Tnico-clnica (Gran mal):
Convulsiones acompaadas con
prdida de la conciencia con fases
tnicas y clnicas (descarga de
ambos hemisferios). Le sigue una
fase postictal caracterizada por
confusin y agotamiento

De ausencia (Pequeo mal):
lapsos breves de inconciencia sin
prdida del control postural. Los
px parecen estar ausentes
durante 3 a 5 seg.

Otras crisis


Mioclonias: contraccin
muscular sbita, breve.
Convulsiones febriles:
Presentes en nios (6
meses a 5 aos),
consecuencia de fiebre
Status epilepticus:
actividad epilptica
prolongada (> 30 min) o
la presencia de dos o
ms crisis secuenciales.
Condicin que pone
la vida en peligro
Bases neuroqumicas probables
Nivel molecular y sinptico
Abnormalities in the function of voltage-gated Na
+
channels
Abnormalities in the function of voltage-gated Ca
2+
channels
Reduced GABA-mediated inhibition at the presynaptic and/or
the postsynaptic level
Increased glutamate-mediated excitation at the presynaptic
and/or the postsynaptic level
Nivel de redes
Lower threshold for the induction of SD
Lower threshold for the induction of long-term changes in
neuronal excitability (sensitization and kindling)
Acompaar al paciente,
observar caractersticas, dejar
en piso
Evitar mordedura de lengua
(contraproducente si maxilares
estn muy apretados)
Aflojar ropa, ladear cabeza
Esperar q crisis cese
Permitir reposo en el periodo
postictal.
Llevar a hospital si la crisis es
prolongada (ms de 10 min) o
se repita antes de la
recuperacin de la conciencia.
Manejo mdico
Principalmente farmacolgico
Objetivo: prevenir
recurrencias
Crisis repetidas causan
muerte neuronal
Control del 70-80%.
Uso limitado por sus efectos
adversos
Opcin quirrgica

Frmacos tiles en el tratamiento de la epilepsia
Antiepilptico se usa como sinnimo de anticonvulsivo. Describen
frmacos tiles en el tratamiento de la epilepsia (no necesariamente
convulsiones)
Usos como anticonvulsivos
tiles para tx y prevenir convulsiones causadas por:
enfermedad cerebral: trauma, infeccin, tumores, infartos,
etc.,
alteraciones metablicas: hipoglucemia, hipoxia, dao al
metabolismo oxidativo (cianuro)
sx de abstinencia al alcohol
Cuando el acceso epilptico es causado por un disturbio
temporal, el desorden no se refiere como epilepsia.

El Tx es agudo
Antiepilpticos, mecanismo
Felbamato
Etosuccimida
Fenitona
Carbamazepina
Lamotrigina
Fenobarbital Diazepam
Lorazepam
Gabapentina
corrientes de
Ca2+a travs de canales T
conductancia de Na+
en neuronas hiperactivas
Activacin receptores GABA
activacin de
receptor NMDA
cido
Valproico
Pre- and postsynaptic sites
of action of AEDs on
excitatory glutamate-
mediated transmission.
The effects of AEDs on
inhibitory GABA-mediated
transmission.
From: Trends Pharmacol Sciences
2007;28:188-195.
AEDs target multiple cortical and subcortical
neuronal structures.
Fenitona
Usos:
Epilepsia parcial
epilepsia tnico-clnica,
Status epilepticus
Admn oral, se acumula por saturacin del
sistema de hidroxilacin.
Fenitona. Efectos adversos
Depresin de SNC: nistagmo
y ataxia; confusin,
alucinaciones y somnolencia
Hiperplasia gingival (tambin
con ciclosporina y
bloquedores de canales de
calcio)
Anemia megaloblstica
liberacin de h. antidiurtica
e insulina.
Tiene efecto antiarrtmico.
No interrumpir de forma
abrupta.

A, B: vista preoperatoria. C: 12 meses de
postoperatorio. From: Mayo Clin Proc.
1998;73:1196-1199
Fenitona. Efecto teratognico
Paladar hendido, retraso
mental y enfermedad
cardiaca congnita
Sndrome fetal: nariz vuelta
hacia arriba, hipoplasia
facial, labio superior largo
con la frontera fina del
vermilion e hipoplasia digital
distal ms baja.
cido valproico
Bloquea preferentemente cels
disparando repetidamente.
No con neuronas en estado normal.
Carece de efecto sedante.
Usos
1. Eficaz en crisis de ausencia y
tnico-clnicas generalizadas
se considera segunda eleccin
debido a su hepatotoxicidad
2. 1a eleccin en mioclonas.
3. Trastornos bipolares
4. Cefaleas asociadas a migraa

Administracin oral
Contraindicado en embarazo y
lactancia

RAF:
Lamotrigina
Tambin inhibe la liberacin de glutamato y
aspartato
Indicada en sndromes mioclnicos
Admn oral.
Efectos adversos: Somnolencia, mareo, cefalea,
insomnio, temblor, ataxia, visin borrosa o doble.
Urticaria.
Contraindicada en embarazo y lactancia
Evitar manejo de maquinaria, ingesta de alcohol u
otros depresores de SNC, no interrumpir el tx de
forma abrupta
Etosuccimida
Inhibidor del canal de Ca
2+
tipo T dependiente de
voltaje, por lo tanto inhibe la propagacin de la
actividad elctrica anormal en el SNC
1a eleccin en el tx de las crisis de ausencia
Administracin oral
Efectos adversos: Nusea, vmito. Somnolencia,
letargo, mareo, agitacin, ansiedad, incapacidad para
concentrarse. Sndrome de Stevens-Johnson
(urticaria). Leucopenia, anemia aplstica,
trombocitopenia
Diazepam
Benzodiazepina: Se une a un sitio del receptor
GABA
A
Aumenta la frecuencia de apertura
Potencia la accin del GABA

Modulacin por benzodiazepinas
Diazepam
Usos: 1a eleccin en el status epilepticus
Reacciones adversas: somnolencia, mareo,
fatiga, ataxia y cambios de conducta. Puede
ocurrir depresin respiratoria y/o cardiaca
cuando se administra i.v.
Tolerancia.
Fenobarbital
Aumenta la duracin de apertura del receptor GABA
A
1a eleccin en el tx de convulsiones febriles en nios.
Puede en convulsiones tnico-clnicas refractarias a fenitona
Administracin oral. Inductor enzimtico
RAF: Sedacin, ataxia, vrtigo, reacciones psicticas agudas,
agitacin, confusin. Nusea y vmito. Urticaria.
No interrumpir tratamiento de manera abrupta
Carbamazepina
Eficaz en:
Epilepsia parcial compleja
Neuropata perifrica
Trastornos maniaco-depresivos
Poco efecto sedante
Efectos adversos: diplopia y ataxia
Gabapentina
Estimulante de la actividad gabargica
Anlogo del cido -aminobutrico (molcula de
GABA unida a un anillo ciclohexano lipoflico)
til en el control de crisis parciales simples y
complejas
Administracin oral
RAF: Ataxia, somnolencia, fatiga, mareo, mialgia,
temblor, visin borrosa
Medicacin Efectos maternos Efectos fetal/neonatal potencial
Carbamazepina Somnolencia,
leucopenia, ataxia,
heptotoxicicidad leve
Dismorfismos faciales, defectos del
tubo neural, hipoplasia de falanges
distales
Fenobarbital Somnolencia, ataxia Abstinencia neonatal, coagulopata
neonatal
Fenitona
Gabapentina
Nistagmo, ataxia,
hirsutismo, hiperplasia
gingival, anemia
megaloblstica
Labio y paladar hendido, hipoplasia
de falanges distales,
hipertelorismo, coagulopata
neonatal
Primidona
Tiagabina
Somnolencia, ataxia,
nusea
Retiro neonatal, coagulopata
neonatal
cido de
Valproico
Ataxia, somnolencia,
alopecia,
hepatotoxicidad,
trombocitopenia
Dimorfismos faciales, defectos del
tubo neural
Antiepilpticos en el embarazo
Frmacos que provocan convulsiones
Penicilina G- antagonista de receptor a GABA
Antagonistas del fosfato de piridoxal-inhibe sntesis de
GABA (glutamato descarboxilasa)
Toxina tetnica-Bloquea liberacin de GABA
Fisostigmina-inhibe a acetilcolinesterasa
Pilocarpina-muscarnico
Baclofeno: agonista de GABAB-facilita SWDs en crisis
de ausencia.
Lecturas recomendadas
Rodrguez-Carranza SI. Frmacos tiles en el tratamiento de las enfermedades
tiroideas. En: Gua de farmacologa y teraputica. Rodrguez Vidrio-Campos,
2007.

Cooper DA. Antithyroid drugs. N Engl J Med 2005;352:905-20.

The thyroid. Pharmacology. Rang et al., 6a ed, 2007.
Lecturas recomendadas
1. Calixto Gonzalez E. Frmacos tiles en el tratamiento de la epilepsia. En: Gua
de farmacologa y teraputica. Rodrguez Carranza R, Vidrio Lpez H, Campos
Seplveda AE (editores). McGrawHill-Interamericana, Mxico 2007.

2. Antiepileptic drugs. In: Pharmacology. Rang HP, Dale MM. Ritter JM, Flower
RJ (Editors). 6 th ed. London: Churchill Livingstone; 2007. pp 575-587.

3. Lippincotts illostrated reviews: pharmacology. Third edition. Howland RD,
Mycek MJ. Lippincott Williams and Wilkins, Baltimore, 2006. pp169-180.

4. Calabresi P, Galletti F, Rossi C, Sarchielli P, Cupini LM. Antiepileptic drugs in
migraine: from clinical aspects to cellular mechanisms. Trends Pharmacol Sci
2007;28:188-95.