OBJETIVOS Establecer los patrones menstruales normales y alterados, definiendo los tipos de trastornos. Confirmar los diagnsticos mas frecuentes y saber su manejo mdico, conservador para poder referir a tratamiento quirrgico cuando sea necesario. Reforzar las conductas diagnosticas de las neoplasias de los genitales internos y externos Resaltar el manejo mdico y quirrgico de los trastornos menstruales segn su etiologa. Comprender la clasificacin PALM-COIN de la FIGO (Federacin Internacional de Ginecologia) para manejarla esquemticamente. Menstruacion Prdida hemtica transvaginal espontnea y peridica resultado de la descamacin endometrial posterior a la ovulacin.
Puede ser a intervalos de 24 a 32 das, con duracin de 3 a 7 das y con prdida sangunea de 33 a 80 mL. Menarca: 11-12 aos (9- 16a) Ciclos Irregulares x 1 2 a luego de menarca. Determinado Genticamente modificable por ambiente: Dieta, enfermedades orgnicas, emocionales.
Definiciones Definicin Sangrado Uterino Anormal (SUA): Termino que hace referencia a una variedad de formas de presentacin.
El SUA puede ocurrir a cualquier edad. 25% en adolescentes 50% en mujeres mayores de 40 aos 25% de las cirugas ginecolgicas.
Menorragia: 12% de las referencias a Ginecologia Menorragia Subjetivo: Sangrado de origen uterino cclico abundante luego de varios ciclos consecutivos.
Prdida sangunea de > 80ml por ciclo.* *Asociado a deficiencia de hierro.
Objetivo del tratamiento: Mejorar la calidad de vida de la paciente que siente que tiene un sangrado abundante. Sangrado Post Coito Sangrado en tracto genital posterior al coito.
Indicacin: Colposcopia. Sangrado Intermenstrual: Sangrado genital que no surge posterior al coito ni durante la menstruacin.
Sangrado Postmenopusico: Sangrado de tracto genital que ocurre por mas de 12 meses posterior al ultimo periodo menstrual.
Hipermenorrea: sangrados uterinos regulares, de duracin normal, pero en cantidad excesiva (mayor de 80 ml). .
Polimenorrea: patrn de sangrado peridico y regular, pero con una frecuencia menor a 21 das.
Hipomenorrea: sangrados uterinos regulares, de duracin normal, pero en cantidad reducida.
Oligomenorrea: patrn de sangrado peridico y regular, pero con una frecuencia mayor a 35 das.
Sangrado Uterino Disfuncional (SUD): Diagnstico de exclusin cuando no se ha encontrado alguna patologa plvica o una causa mdica de fondo, se caracteriza por un sangrado aumentado con o sin sangrado fuera de la menstruacin. Puede ocurrir con o sin ovulacin.
Terminologa en SUA
20-30 aos 40-55 aos Postmenopusicas Etiopatogenia Etiopatogenia Mujeres entre los 20 y 30 aos: Una causa comn del sangrado anormal en mujeres jvenes y adolescentes es el embarazo. Muchas tienen sangrado en los primeros meses de un embarazo normal.
Las pldoras o el dispositivo para el control de la natalidad tambin pueden causar sangrado anormal. Si durante un ciclo menstrual no se ovula, se podra tener un sangrado anormal; ya sea un manchado ligero entre perodos o un flujo fuerte durante el perodo. Etiopatogenia Mujeres entre los 40 y 55 aos En los aos antes de la menopausia las mujeres tienen meses sin ovulacin. Esto puede causar sangrado uterino anormal.
El engrosamiento del endometrio es otra causa de sangrado en las mujeres en la cuarta dcada de vida. Etiopatogenia Mujeres despus de la menopausia : La terapia de reemplazo hormonal con frecuencia es la causa del sangrado uterino despus de la menopausia.
Otras causas incluyen un endometrio engrosado y el cncer uterino Causas de SUA Causas Causas Extrauterinas Embarazo Fisiolgica: Mas frecuente en los extremos de la vida. Patologa cervical o endometrial benigna: Leiomiomas uterinos: 1/5 mujeres. Menorragia Plipos endometriales: Glndulas endometriales y estroma.(Menorragia, IMB, PMB) Plipos endocervicales: Glndulas cervicales y estroma. (PCB) Ectropion cervical: Por incremento de estrgenos. Patologa cervical o endometrial maligna En todo sangrado anormal debe descartarse.
Carcinoma endometrial: Edad es el factor mas importante.(PMB)
Estimulacin estrognica.
Hiperplasia endometrial: Mismos factores
Simple, complejo y atpico. Patologa cervical Ca cervical y Neoplasia Intraepitelial Cervical:
Malignidad ginecolgica mas comn.(85-90% carcinoma de clulas escamosas)
Sangrado Uterino Disfuncional: Sangrado uterino frecuente, abundante o prolongado que incluye sangrados ovulatorios y anovulatorios.
FIGO PALM-COEIN Clasificacin Clasificacin FIGO Crnico: > 6 meses Agudo: Episodio de Sangrado Excesivo Sangrado Intermenstrual: Puede ser al azar o regular. (METRORRAGIA). PALM-COEIN:
Estructurales visibles por imgenes e histopatologa: Plipos Adenomiosis Leiomioma Malignidad e hiperplasia
No estructurales: Coagulopatia Ovulatorios Desrdenes Endometrio Iatrogenico No Clasificado
Plipos Pueden categorizarse como ausentes o presentes segn US e imagen histeroscpica, con o sin histopatologa.
Tamao y nmero de plipos no se distinguen.
Excluir endometrio polipoide como variante normal. Adenomiosis Criterios diagnsticos se han basado en la evaluacin histopatolgica de la profundidad del tejido endometrial en la interface endometrio- miometrio.
En este sistema adenomiosis se diagnostica por imagen uterina.
Criterios sonogrficos.
Resonancia Magntica. Leiomiomas Mayora son asintomticos por lo cual se clasifican en: Primarios, secundarios y terciarios.
Primario: Presencia o ausencia de uno o mas leiomiomas sin importar numero, tamao o ubicacin.
Secundario: Requiere distinguir miomas que involucran la cavidad endometrial (submucosa).
Terciario: Es un diseo para miomas submucosos, subendometriales, intramurales y subserosos. Munro. FIGO classification system for causes of AUB. Fertil Steril 2011. Malignidades e Hiperplasia Poco comn en edad reproductiva, a pesar de ello siempre debe considerarse como posibilidad.
Factores predisponentes: Obesidad, dibetes, anovulacin, etc.
1ero se clasifican como: AUB-M
Subclasificar segn World Health Organization (WHO) o sistema FIGO. Coagulopatas Abarca el espectro de desordenes de hemostasia que pueden causar SUA. 13% de las mujeres con sangrado abundante. Enfermedad de Von Willebrand. 90% detectables siguiendo protocolo.
Desrdenes Ovulatorios Irregularidad. Sangrados uterinos abundantes. Causas: > Desconocidos Alteraciones en la produccin de Progesterona. Alteraciones endocrinolgicas: SOP, Hipotiroidismo, hiperprolactinemia, estrs mental, anorexia, ejercicio extremo. Iatrognico.
Endometriales Funcin ovulatoria normal. Ciclos regulares y predecibles. Abundante sangrado: Alteracin local de la hemostasia. Deficiencias de vasoconstrictores: Endotelina- 1 o PGF2. Aumento de produccin de vasodilatadores: PGI2, PGE2. Aumento de funcin de activador del plasmingeno. Iatrognico Terapia esteroidea.
BTB (Breakthrouh Bleeding)
Levonorgestrel Releasing Intrauterine System(LNG-IUS) es frecuente que tengan BTB en los primeros 6 meses de uso.
Si es provocado por anti coagulacin o agentes sistmicos que inducen a cambios ovulatorios se clasifican en el respectivo grupo. No clasificable Pobremente definidos, mal examinados o muy infrecuentes.
Ejemplo: Malformaciones arteriovenosas, hipertrofia de miometrio.
Historia Clnica Examen Fsico Laboratorio y Gabinete Diagnstico Mtodos de diagnstico Historia clnica Enfocada en las causas ms probales Cantidad y frecuencia del sangrado Factores de riesgo CA Historia familiar Excluir embarazo Historia de uso de anticonceptivos
Fecha ltimo PAP Dolor plvico Definir si es un sangrado genital No urinario ni GI Explorar la perspectiva de la paciente sobre sus sntomas Mtodos de diagnstico Examen Fsico Palpacin uterina tero fibroso
Vulva y vagina
Especuloscopa Tumor Colposcopa urgente Plipo
Muestras vaginales y cervicales Microbiologa
Examen plvico bimanual Tamao uterino y movilidad Consistencia plvica Masas anexas Mtodos de diagnstico Examen Sangre Biometria hemtica Anemia Trombocitopenia Deficiencia Fe Ferritina srica FSH y LH Estado menopausia Poliquistosis Funcin tiroidea Coagulacin Coagulopatas Mtodos de diagnstico Mtodos de diagnstico Cavidad Uterina Riesgo de CA endometrial Sx no resuelven despus de Tx 1 lnea
Bsqueda de anormalidades estructurales e histolgicas Exmenes US Biopsia endometrial Histeroscopa RM Mtodos de diagnstico Cavidad Uterina Ultrasonido 1 lnea para anormalidades estructurales: evala el grosor del endometrio Presencia de plipos y miomas Sensibilidad de un 80% y especificidad de un 69%.
Abdominal vs Transvaginal Resolucin mayor No influye tanto la obesidad de la paciente Rpido y simple
Grosor endometrial <5mm excluye CA endometrial Si >5mm entonces tomar muestra Esto se realiza en postmenopusicas, en premenopusicas no es un buen indicador o predictor de CA o hiperplasia Grosor de 10-12mm = ms investigaciones
Mtodos de diagnstico Cavidad Uterina Biopsia endometrial Todas las mujeres: Mayor 40 aos con SUA Alto riesgo CA endometrial Nulparas con historia de infertilidad Sangrado irregular abundante de reciente aparicin Obesidad (90 kg) Ovarios poliqusticos Historia Familiar CA colon y endometrio Terapia con tamoxifeno Sin mejora de SUA despus de 3m de terapia
An si la histeroscopa es normal. Alta sensibilidad para CA endometrial e hiperplasia (post y pre menopusicas).
Mtodos de diagnstico Cavidad Uterina Histeroscopa Solo cuando el US es inconcluso Mejor que el US para identificar plipos Muestreo y visualizacin directos Uso teraputico
RM No tiene ventaja sobre el US, solo si este no tiene resultados concluyentes. Manejo Mdico Manejo Quirrgico Mdico vs Quirrgico Tratamiento Manejo Mdico Considerar: Edad Deseo de fertilidad Condiciones mdicas coexistentes Preferencias de la paciente
Manejo Mdico AINES PGs elevadas Reducen algunos tipos de sangrados
Agentes antifibrinolticos cido traxenmico Reducen SUA
Progestgenos No durante fase luteal (inefectivos contra SUA) Larga duracin pueden producir amenorrea, considerados para SUA. Danazol Disminuye SUA Muchos efectos adversos*
DIUs liberadores progestgenos Reduccin efectiva SUA
Agonistas GnRH Segunda eleccin Disminuye SUA Efectos adversos** Manejo Quirrgico Dilatacin y curetaje
Dilatacin del cuello uterino y remocin del contenido del tero mediante raspado y curetaje (legrado)
Manejo Quirrgico Ablacin endometrial
Destruccin de una capa delgada de revestimiento del tero Menorragias crnicas refractarias a la terapia mdica 85% de satisfaccin-10% histerectoma-10% segunda ablacin En algunas mujeres el sangrado menstrual no se detiene pero se reduce a niveles normales o se vuelve menos intenso. Realizar una histeroscopa previa y posterior al tratamiento, para asegurar que nicamente el endometrio ha sido tratado: Perforaciones uterinas parciales o totales, junto a pasajes falsos han sido reportadas con una frecuencia de 0,8-1,5
Manejo Quirrgico >40 aos presentan mejores resultados No debe hacerse en las mujeres despus de la menopausia, ni en mujeres que deseen quedar embarazadas. No se recomienda para las mujeres con: trastornos del tero o endometrio (endometrio demasiado delgado) hiperplasia endometrial cncer del tero embarazo reciente infeccin actual o reciente del tero
Manejo Quirrgico Manejo Quirrgico Manejo Quirrgico Histerectoma Solucin permanente Mejor opcin para las mujeres que han satisfecho sus deseos reproductivos, han revisado las alternativas y han utilizado terapias alternativas sin resultados aceptables. procedimiento de ltima eleccin Cundo referir? Referencia temprana si existen sntomas de patologa de base: Sangrado irregular Cambios repentinos en el patrn de sangrado Metrorragias importantes Sangrado post-coital Dispareunia dolor plvico Dolor premenstrual importante
Mdico vs Quirrgico El abordaje teraputico en casos de no urgencia es un tratamiento escalonado, considerndose el siguiente nivel como fracaso o contraindicacin del anterior:
observar y esperar Tx mdico Tx Qx: Ablacin Histerectoma Mdico Quirrgico Sistema intrauterino liberador de hormonas parece ser igualmente efectivo para mejorar la calidad de vida (aunque los efectos adversos fueron significativamente menos probables con la ciruga conservadora)
58% de las mujeres asignadas al azar al tratamiento mdico reciben ciruga a los dos aos.
Los diversos tipos de ciruga y un dispositivo intrauterino liberador de hormonas son ms favorables que la medicacin oral para la mayora de las mujeres Reduce el sangrado menstrual al ao, ms que los tratamientos mdicos
Reseccin del endometrio fue significativamente ms efectiva para controlar el sangrado y significativamente menos probable de causar efectos secundarios
Histerectoma result en significativamente mayores mejoras en la salud mental
Histerectoma tiene ms probabilidades de causar complicaciones graves. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C Tratamiento quirrgico versus tratamiento mdico para el sangrado menstrual abundante (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Dismenorrea 39% a los 12 aos 72% a los 17 aos Solo 15% consulta mdica Ciclos ovulatorios Razn mas frecuente de ausentismo escolar Etiologa de la dismenorrea primaria Cambios cclicos de la progesterona, ciclos ovulatorios. Aumento de la sntesis de PG-F 2 a y PG-E 2
Aumento tono y contracciones uterinas con vasoconstriccin e isquemia (PG-F 2 a) Vasodilatacin y sangrado (PG-E 2 )
Sintomas generales y dismenorrea 89 85 67 60 60 60 45 0 30 60 90 Nauseas Fatiga Nervios Mareo Diarrea Dolor Espalda Cefalea Tratamiento Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas: Ibuprofeno: 400 mg/6-8 horas Naproxeno: 500 mg inicial 250 -500mg/8-12 horas Comienzo de la accin a los 15 A.Mefenmico: 500 mg inicial 250-500 mg/6-8 horas
Tratamiento Anticonceptivos: Disminuyen el espesor endometrial, tarda en actuar 2-3 meses, previene el embarazo Suplementacin diettica con aceite de pescado (w-3): Cambio en fosfolpidos cl. endometrio, desviando sntesis de PG hacia PG-E 3 , PG-I 3 y TX-A 3 , que son menos potentes a nivel local y sistmico
CONCLUSIONES Recordad que los trastornos menstruales y tienen causas diversas y complejas. Que se debe abordar a la paciente segn su edad e intereses reproductivos, corrigiendo la anemia y el dolor sin descuidar los riesgos de cncer estrgeno dependiente. Clasificar el tipo de trastorno menstrual segn el esquema PALM-COIN. Siempre referir a la paciente que requiera tratamiento quirrgico en el momento ideal