TRANSTORNOS

HEMODINMICOS
TRASTORNOS HEMODINMICOS
Se divide en:
Hiperemia
Hipoxia
Infarto
Trombosis
Embolia
Hemorragia

HIPEREMIA


Es el aumento del contenido sanguneo
intravascular de un rgano, segmento de rgano o
tejido vascularizado.
HIPEREMIA
Hiperemia activa o arterial
El aumento del contenido sanguneo intravascular se debe en este
tipo de hiperemia a un aumento del aporte arterial de sangre.
Macroscpicamente el rgano con hiperemia activa toma un color
rojo vivo, muestra un volumen aumentado y mayor temperatura.
Hiperemia activa fisiolgica se observa en general en rganos con
aumento de su actividad, como en las glndulas de secrecin interna
o en el msculo esqueltico.
Hiperemias patolgicas ocurren por diversos estmulos: irritacin
mecnica, hipertermia local, en particular radiacin solar, substancias
qumicas diversas. Hiperemia activa patolgica se observa en la
inflamacin.

HIPEREMIA
Hiperemia pasiva o venosa
En este caso el aumento del contenido sanguneo intravascular se
debe a un drenaje insuficiente de sangre venosa .
Macroscpicamente el rgano afectado muestra aumento de
volmen, cianosis y disminucin de la temperatura local. La
hiperemia afecta a todos los rganos cuando hay insuficiencia
cardaca. Se trata de una hiperemia pasiva general, en la que cabe
distinguir la que afecta los rganos de la circulacin mayor (por
insuficiencia cardaca derecha) y la que afecta los pulmones (por
insuficiencia cardaca izquierda). Cuando el impedimento del drenaje
venoso est en una vena tributaria de las cavas, la hiperemia
resultante se considera local.

HIPEREMIA
HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCAL
Etimolgicamente anemia significa falta total de sangre,
condicin que, estrictamente, no se da nunca en todo el
organismo. Ms propiamente debiera hablarse de
oligoemia, pero se ha impuesto el uso de no hacer esta
diferencia y, en general, anemia como falta total o parcial.
En patologa morfolgica se habla de anemia local para
denotar falta total o parcial de sangre en un rgano o parte
de l, significado con el que tambin suele usarse el
trmino isquemia.
HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCAL
El factor patogentico ms importante que trae consigo la
anemia es la hipoxia, es decir, la baja tensin de oxgeno en
los tejidos. El estado funcional caracterstico causado por la
hipoxia se denomina hipoxidosis. las consecuencias que
puede tener la hipoxia desde el punto de vista morfolgico
son muy diversas. Hay mecanismos patogenticos que
llevan a una hipoxia general sin que necesariamente haya
anemia.
La hipoxia local, en cambio, est ligada a una isquemia.
HIPOXIA
Oxigenacin Hiperbrica
HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCAL

Segn su patogenia pueden distinguirse las siguientes cuatro formas:
1) Hipoxia anxica. En esta forma llega a la sangre una cantidad
insuficiente de oxgeno. La hemoglobina por tanto no est saturada. Se
produce por ejemplo en la anestesia general, en que los gases
anestsicos reemplazan parte del aire; en la respiracin de xido de
nitrgeno, en la estrangulacin, en la asfixia por inmersin, en la
obstruccin traqueal por cuerpo extrao, en las enfermedades que
causan parlisis de la musculatura respiratoria como en casos de
poliomelitis o en la miastenia gravis o en casos de algunos narcticos.
2) Hipoxia anmica. En este caso la alteracin primaria corresponde a
una cantidad insuficiente de hemoglobina capaz de transportar oxgeno,
como ocurre en las grandes hemorragias y otras anemias y en la
intoxicacin por xido de carbono.


HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCAL

3) Hipoxia circulatoria. En esta forma est disminuido el flujo de
sangre por los tejidos, la tensin de oxgeno en la sangre y la cantidad
de hemoglobina no estn alteradas. Esa insuficiencia circulatoria se
produce tpicamente en el shock, en el paro cardaco, en ciertas
arritmias y en la estenosis mitral acentuada. Esta condicin
corresponde a la insuficiencia circulatoria perifrica.

4) Hipoxia histotxica. En esta forma est impedida la respiracin
celular por inhibicin de las enzimas de la cadena respiratoria, como se
ve en la intoxicacin por cianuro.

HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCAL
Anemia Local o isquemia
La isquemia, o anemia local, puede definirse como la falta
parcial o total de aporte de sangre a un rgano o a parte de
l. Isquemia viene del verbo griego ischein, que significa
contener, retener. La primera alteracin que se observa
macroscpicamente en un rgano isqumico, es la palidez.
Si se trata, como las ms de las veces, de slo un sector de
un rgano, esa zona corresponde a un determinado
territorio vascular.

ISQUEMIA

HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCAL
Las causas locales pueden estar en el lumen, en la pared o por fuera
de la arteria. Entre las primeras estn la trombosis y la embola,
particularmente importantes en arterias de mediano y pequeo
calibre. La alteracin parietal ms frecuente es la arterioesclerosis: la
placa ateroesclertica, por una parte, puede provocar una trombosis
cuando se ulcera; por otra parte, cuando predomina el componente
fibroso puede producir una estenosis por retraccin de los tejidos. Otra
causa parietal est representada por los espasmos, hoy demostrados
por mtodos radiolgicos en arterias cerebrales y coronarias. Entre las
causas extrnsecas estn la compresin, ligadura y torsin.
HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCAL
Los efectos de la isquemia dependen de diversos factores.
Los ms importantes son cinco: duracin e intensidad de la
isquemia, rapidez con que se instala, grado de sensibilidad
o vulnerabilidad de los tejidos y disposicin anatmica del
rbol vascular.


INFARTO

Infarto es la necrosis del parnquima y estroma en un territorio
vascular producida por isquemia. La necrosis del estroma se acompaa
de destruccin del material intercelular.
La palabra infarto viene del latn infarcire, que significa rellenar
(infarctum = rellenado). En efecto, en un infarto anmico reciente la
zona comprometida aparece tumefacta como rellena de fibrina.
El infarto es por lo tanto una lesin que se da slo a nivel de rgano o
de estructuras compuestas organoides, como una mucosa. No pueden
infartarse clulas o tejidos aislados. El concepto, adems, lleva
implcita una determinada patogenia: la isquemia.
INFARTO
TIPOS DE INFARTO
Infarto anmico
A ellos pertenece el corazn, el rin y el bazo. El infarto en estos
rganos presenta sin embargo un aspecto hemorrgico en las primeras
24 horas. Ello se debe a la extravasacin de sangre contenida en los
vasos que se necrosan. A partir del segundo da, a medida que se
reabsorbe esta sangre, van apareciendo los caracteres macroscpicos
tpicos de la necrosis de coagulacin Se trata por lo tanto de un
componente hemorrgico inicial y slo pasajero, que no quita el
carcter de anmico de estos infartos, puesto que a la zona
comprometida no sigue llegando sangre. En la substancia blanca
cerebral el infarto anmico no alcanza a aparecer hemorrgico ni
siquiera al comienzo debido a que los vasos son poco numerosos.
TIPOS DE INFARTO
Infarto anmico renal. A la izquierda,
estructura conservada; a la derecha, necrosis
de coagulacin; al centro, banda de
infiltracin leucocitaria. (Modificado de
Hamperl, 1966)


TIPOS DE INFARTO
Infarto hemorrgico
El hecho general que explica el carcter hemorrgico de algunos
infartos es que sigue llegando sangre a la zona isqumica aunque en
cantidad insuficiente para mantener la vitalidad de los tejidos .Las
condiciones ms frecuentes en que se da este hecho son:
- obstruccin parcial,
- migracin de un mbolo trombtico,
- irrigacin de tipo anastomtico (reticular) y
- doble circulacin.

TIPOS DE INFARTO
Infarto hemorrgico del
pulmn: necrosis y hemorragia
(zona achurada) (Modificado de
Hamperl, 1966)

TIPOS DE INFARTO
La obstruccin parcial se debe las ms de las veces a una
ateroeclerosis estenosante. Los infartos sin oclusin son frecuentes
en el intestino y no son raros en el encfalo y corazn.
TIPOS DE INFARTO
La migracin de un mbolo trombtico con impactacin de
los trozos del mbolo en ramas ms distales, permite que
vuelva a llegar sangre al territorio proximal ya necrosado,
mientras el distal sigue ocluido. El infarto es hemorrgico
en el territorio proximal y anmico en el distal. Ello se
observa ocasionalmente en infartos cerebrales.
TIPOS DE INFARTO
Una circulacin anastmica tpica se da en el intestino, donde los
infartos siempre son hemorrgicos porque a la zona isqumica sigue
llegando sangre por las anastomosis.

Una doble circulacin tienen el pulmn y el hgado. En el pulmn la
oclusin de una rama de la arteria pulmonar no basta para producir un
infarto si no hay hiperemia pasiva con la consecuente hipertensin
venosa. En este caso la circulacin bronquial es capaz de suplir la
isquemia a travs de anastomosis broncopulmonares distales a la
oclusin. Si hay hipertensin venosa, la presin de la corriente
bronquial puede ser insuficiente para producir un flujo sanguneo
adecuado, y en tal caso se produce una isquemia con inundacin de
sangre que llega en cantidad insuficiente por las arterias bronquiales.

TIPOS DE INFARTO

Patogenia del infarto hemorrgico del
pulmn: obstruccin de una arteria pulmonar
(A.p.) e hiperemia venosa. La circulacin
bronquial en este caso es insuficiente.
A.b. Arteria bronquial; V.p. Vena pulmonar;
V.b. vena bronquial
Modificado de Eder y Gedik, 1986)

TIPOS DE INFARTO
En el hgado la situacin es similar: en general se produce un infarto
hemorrgico cuando hay oclusin de una circulacin e hipertensin
venosa. Si hay oclusin de ambas circulaciones el infarto heptico es
anmico. Los infartos hepticos son raros, los pulmonares, muy
frecuentes.
En la substancia gris del encfalo los infartos de regla son
hemorrgicos. Ello se explica por la rica irrigacin de este tejido (unas 4
veces mayor que la de la substancia blanca), de tal forma que aun
reduciendo el aporte como para producir un infarto, sigue llegando
algo de sangre.


TIPOS DE INFARTO
Infarto sptico
Se produce por una embolia trombtica infectada. La lesin est
constituida en parte por un infarto, en parte por una inflamacin con
frecuencia purulenta. Los infartos spticos suelen ser mltiples y
pequeos por la tendencia del mbolo a disgregarse en pequeas
masas debido a los grmenes. El infarto sptico pulmonar es menos
hemorrgico que el infarto puro y no tiene como condicin una
hiperemia pasiva.




TIPOS DE INFARTO
Infarto venoso
Se denomina as la infiltracin hemorrgica de un rgano o de un
sector de l, producida por el bloqueo brusco del drenaje venoso. El
tejido comprometido se disgrega, las clulas muestran alteraciones
paratrficas y luego necrosis. Las causas ms frecuentes son la
trombosis venosa, como en el rin y encfalo, y la torsin del pedculo
vascular, como en el testculo y anexos uterinos. La torsin afecta ms a
las venas que arterias. La denominacin es impropia puesto que la
lesin no se produce primariamente por isquemia sino por hiperemia
venosa.


TROMBOSIS
Trombosis es la formacin de una masa hemtica slida dentro de los
vasos y durante la vida. La masa se llama trombo.
No hay que confundir la trombosis con la coagulacin de la sangre,
ni el trombo con los cogulos. Durante la vida, la coagulacin ocurre
fuera de los vasos, ya sea dentro del organismo, como en los
hematomas, ya sea fuera de l, como en el tubo de ensayo. En ambos
casos el mecanismo de la coagulacin se desencadena por liberacin
de tromboplastina (tromboplastingeno) principalmente de las
plaquetas a medida que se destruyen al adherirse a los tejidos y
paredes del tubo. Despus de la muerte se producen cogulos dentro
de los vasos por liberacin de tromboplastina de las clulas
endoteliales a medida que se desprenden de los vasos y lisan.
TROMBOSIS
Hay dos tipos de cogulos post mortem o cadavricos:
El crurico (de cruor, sangre) y el lardceo (de lardum, tocino). El
cogulo crurico primero es rojo y se produce cuando la masa
coagulada incluye todos los elementos hemticos ms o menos en la
proporcin en que estn en la sangre.
El cogulo lardceo es amarillento y est formado preferentemente
por fibrina, se produce despus de haber sedimentado los elementos
figurados de la sangre.
A diferencia de los trombos, estos cogulos son brillantes, elsticos,
no adhieren firmemente a al pared vascular y no ocluyen el lumen. Los
trombos son opacos, friables, adherentes y tanto en las venas como en
las arterias de pequeo y mediano calibre tienden a ocluir lumen.

TIPOS DE TROMBOS
Macroscpicamente hay dos tipos: el trombo rojo o de coagulacin y
el trombo blanco o de aposicin. Adems, se distinguen los
microtrombos, que se producen en la microcirculacin, especialmente
en vnulas y capilares. En todos los trombos el componente principal
es la fibrina, pero desde el punto de vista de la patogenia, las plaquetas
desempean el papel primordial.
En el trombo rojo los elementos figurados de la sangre, incluyendo la
fibrina, se encuentran mezclados desordenadamente.
El trombo blanco tpico es de aspecto coraliforme dado por finas
crestas transversales (capas plaquetarias que alternan con capas de
leucocitos) que alternan con zonas deprimidas. Las zonas deprimidas,
ms anchas que las salientes, estn formadas por una red fibrina que
contiene eritrocitos.
TROMBO

TROMBOS
EMBOLIA

Embolia es el transporte de una masa extraa por la corriente
sangunea con enclavamiento en el rbol vascular. La masa extraa se
denomina mbolo y puede ser slida, lquida (insoluble en la sangre) o
gaseosa. La impactacin de la masa es un hecho distintivo de la
embolia y de particular significacin clnica. El enclavamiento ocurre
casi siempre en una arteria. Excepciones son la embolia en una rama
de la vena porta y las microembolias con enclavamiento en capilares.
La impactacin se produce cuando el dimetro del vaso se hace menor
que el del mbolo
EMBOLIA
Sitios del Enclavamiento
Un mbolo originado en las cavidades cardacas izquierdas o en una
arteria se impacta en una arteria de la circulacin mayor; uno que parte
de las cavidades cardacas derechas o de una vena se enclava en la
arteria pulmonar o en una de sus ramas. Excepcin a esta regla es la
embolia paradjica, en la que se enclava en una arteria de la circulacin
mayor pasando por una comunicacin interauricular o, ms rara vez, por
una interventricular o por el conducto de Botal.
EMBOLIA
Embolos slidos
Estos son los ms frecuentes, muy en particular el mbolo
trombtico, originado de un trombo. La embolia
trombtica puede ser masiva, representada por un gran
mbolo que incluso puede enclavarse en la bifurcacin de
la arteria pulmonar (mbolo cabalgante) o por numerosas
masas emblicas trombticas. La embolia trombtica
puede ser mortal sin ser masiva ni mucho menos.

EMBOLIA
Otros mbolos slidos relativamente frecuentes son el de
mdula sea, el de material ateromatoso y el de tejido
tumoral. De menor importancia son las microembolias con
impactacin en capilares: embolia de megacariocitos, de
clulas hepticas en traumatismos del hgado, de
sinciciotrofoblasto en el tercer trimestre del embarazo y de
material extrao introducido en fleboclisis.

EMBOLIA
EMBOLIA
Embolos lquidos
A estos pertenecen la embolia grasosa y la de lquido
amnitico. La fuente principal de la primera son las
fracturas en que penetra grasa a las venas proveniente de
clulas adiposas rotas. La embolia de lquido amnitico se
observa ocasionalmente en partos complicados.. Esta
embolia puede ser mortal, la gravedad que puede tener
esta embola no est aclarada, probablemente el lquido
amnitico tiene un efecto txico en la sangre.

EMBOLIA
Embolos gaseosos
Estos se dan en la embolia gaseosa por descompresin y
en la embolia area. En la primera, los mbolos estn
formados principalmente de nitrgeno, que se separa de la
sangre en forma de burbujas al disminuir bruscamente la
presin.

HEMORRAGIA
Hemorragia es la salida de sangre del aparato circulatorio.
Generalmente es una extravasacin, arterial o venosa; la hemorragia
de origen cardaco es menos frecuente. La sangre puede quedar en los
tejidos, puede acumularse en las cavidades naturales del cuerpo o
puede perderse al exterior. La infiltracin hemorrgica de los tejidos
puede consistir en petequias (pequeas hemorragias discoidales o
anulares de hasta 2 mm de dimetro) o de sugilaciones o sufusiones
(hemorragias laminares mayores; el primer trmino se emplea
preferentemente para la piel, el segundo, para las mucosas). Equimosis
es equivalente, para algunos, a petequias.
HEMORRAGIA
La sangre puede acumularse en el espesor de un rgano
labrndose una cavidad; dicha coleccin hemtica se llama
hematoma.
Segn la cavidad corporal en que se acumule la sangre, se
habla de: hemotrax, hemopericardio, hemoperitoneo,
hemartrosis, etc. Para las colecciones sanguneas en los
espacios menngeos suele hablarse de hematoma:
subdural, subaracnoideo.
HEMORRAGIAS
HEMORRAGIA
Segn el sitio de origen o la va de eliminacin de la sangre,
se habla de: epistaxis (origen nasal), hemoptisis (origen
pulmonar de sangre expulsada con la expectoracin),
hematemesis (vmito de sangre), melena (deposicin de
sangre negruzca, digerida), hematoquezia (eliminacin de
sangre fresca por va anal, originada en el recto), hematuria
(sangre en la orina), menorragia (hemorragia de origen
uterino dentro del perodo menstrual), metrorragia
(hemorragia de origen uterino fuera del perodo
menstrual).


HEMORRAGIA
Patogenia
Segn la patogenia se distinguen dos formas: la hemorragia por rexis y
la hemorragia por diapdesis. La primera es de origen arterial, venoso
o cardaco, la segunda se produce en la microcirculacin,
preferentemente en capilares por lesin de la pared (endotelio o
membrana basal o ambos). La rotura de una arteria, de una vena o del
corazn son causas de hematomas, de colecciones hemticas en una
cavidad o de hemorragias infiltrativas laminares. La hemorragia capilar
se manifiesta tpicamente en forma de petequias, pero puede dar
origen a prdidas cuantiosas de sangre, a hemorragias laminares y a
colecciones hemticas mayores.
HEMORRAGIA
Pueden distinguirse efectos generales y efectos locales.
Entre los primeros los ms frecuentes son:
a) shock hipovolmico,
b) muerte por hemorragia aguda;
c) anemia por pequeas hemorragias
repetidas.
SHOCK
Otras definiciones de shock que pueden considerarse como
representativas del estado del conocimiento al respecto en dos pocas
diferentes. Por ejemplo, Simeone (1964) lo defini como una condicin
clnica caracterizada por sntomas y signos que aparecen cuando el
dbito cardaco es insuficiente para llenar el rbol vascular arterial con
presin sangunea suficiente para proveer a los rganos y tejidos de un
flujo sanguneo adecuado. En cambio,Eder y Gedigk (1986) hablaban de
insuficiencia circulatoria aguda, en la que existe una desproporcin
entre el dbito cardaco y las necesidades (requerimiento) sanguneas
de la periferia corporal (tejidos perifricos).

SHOCK
Segn la causa puede reconocerse el siguiente espectro de formas
de shock: shock hipovolmico, shock cardiognico, shock sptico,
shock neurognico, shock anafilctico, shock traumtico, shock
endocrino.
SHOCK
SHOCK HIPOVOLMICO SHOCK SPTICO
SHOCK
Patogenia
El shock evoluciona en minutos a horas. No todas las
formas son mortales. En el curso del shock pueden
reconocerse arbitrariamente tres fases:
Fase 1. Hipotensin compensada (shock precoz)
Fase 2. Hipoperfusin tisular
Fase 3. Dao celular y orgnico o shock
irreversible.
SHOCK
En la fase 1, prcticamente no se observan alteraciones morfolgicas y
las alteraciones celulares son compensadas bioqumicamente.
En la fase 2, hay signos de dao celular reversible.
En la fase 3, pueden aparecer los signos de dao irreversible y muerte
celular.