CRESCIMENTO FETAL: Avaliação

do recém-nascido ao nascer
Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde/ESCS/SES/DF

Margotto PR.
[Intrauterine growth curves: study of 4413
single live births of normal pregnancies]
J Pediatr (Rio J). 1995 Jan-Feb;71(1):11-21.
Portuguese

Crescimento Intra-uterino-Tese de
Doutorado (CLAP/OMS/OPS)

  Autor (s): Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br 20/6/2008

 CRESCIMENTO FETAL

Não sabe que dentro em breve abandonará

a placidez de sua “casa” para passar por uma
das experiências mais traumáticas
de sua vida: o nascimento.
Assistência ao Recém–Nascido
REALIDADE!
 Qual é a
amplitude e a
profundidade
do nosso
conhecimento
na tomada de
decisão?

Profa. Denise Herdy Afonso, UERJ

 David Norton
1941 …
Harvard Business School

Profa. Denise Herdy Afonso, UERJ

 RN com peso ao nascer < 1000g
M ortalildade por faixa ponderal na UT I Neonatal/HRAS
2000 - 2005

100 80,9

80 61,9 62,6

60 44,8
33,3

40

20

0
500-599 600-699 700-799 800-899 900-999

Margotto, PR, Rocha, DM

 RN com peso ao nascer < 1000 g
T a x a d e M o r ta lid a d e p o r Id a d e G e s ta c io n a l
n a U T I N e o n a ta l /H R A S 2 0 0 0 - 2 0 0 5

%1 0 0 9 0 ,4 8 8 7 ,7 6
8 1 ,8 2
7 5 ,9
75 6 4 ,5
4 6 ,7
50
2 0 ,8 2 0 ,6 6
25
4 ,8
*
0
2 3 s e m2 4 s e m2 5 s e m2 6 s e m2 7 s e m2 8 s e m2 9 s e m3 0 s e m3 1 s e m

Margotto, PR, Rocha, DM

 M o r ta lid a d e N e o n a ta l p o r Id a d e G e s ta c io n a l n a U T I N e o n a ta l H R A S e m 2 0 0

100 9 0 ,5 8 7 ,8
8 1 ,8 7 5 ,9
6 4 ,5
75
4 6 ,7
50

2 0 ,8 2 0 ,7
25 * 4 ,8

0
23 s em 24 s em 25 s em 26 sem 27 s em 28 s em 29 s em 30 s em 31 s em

Margotto, PR, Rocha, DM

 M o r t a l i d a d e p o r f a ix a d e P e s o n a U T I N e o n a t a l d o H R

100

75

50

25
*
0
5 0 0 - 5 9 96 0g 0 - 6 9 97 0g 0 - 7 9 98 0g 0 - 8 9 99 0g 0 - 9 9 9 g

Margotto, PR, Rocha, DM

 Limite de Viabilidade: Peso ao nascer / I Gestacional
Paises Desenvolvidos América Latina HRAS (2006)
22 sem 0 - 21 % 0% -

23 sem 10 – 30 % 0% 18,2%

24 sem 38 – 62% 20% 9,5%

25 sem 55 – 71% 45,8% 12,2%

26 sem 76 – 83% 45,4% 24,1%

Taxas de sobrevivência

Margotto, PR, Margotto, 2001; Tapia, 2000;

www.paulomargotto.com.br Boyle, 1999; Rennie,1996
 Limite de Viabilidade: Peso ao nascer / I Gestacional

Paises América Latina HRAS (2006)

Desenvolvidos

500-599g 20-55% 15,38% 25%

600-699g 50-62% 33,33% 45%

700-799g 60-75% 50% 45%

800-999 g 80-90% 52% 30%

Taxas de sobrevivência
Margotto, PR, Margotto, 2001; Tapia, 2000;
www.paulomargotto.com.br Boyle, 1999; Rennie,1996
 Peso ao nascer é afetado por fatores obstétricos
• Patologias maternas
– Constituição Genética
– Idade Gestacional

– 22 sem peso entre 400 – 700g

– 750g: idad. gest. entre22 – 26 sem

A chance de sobreviver melhora em torno de 2% a cada dia (23-26

sem)
Margotto, PR, Margotto, 2001; Tapia, 2000;
www.paulomargotto.com.br Boyle, 1999; Rennie,1996
28 sem-515gramas
 PREMATURIDADE EXTREMA
-Marlow et al (2005):
Prognóstico aos 6 anos de RN ≤ 25
 Prematuridade Extrema: um dilema continuo
- MarlowGrupo Controle : RN Termo
et al (2005):
Taxa
Taxa
Prognóstico
de6 sobrevivência
aosde sobrevivência
anos
na
de RN ≤ 25 na
alta
semalta
com
com : RNT
Grupo Controle
desabilidade
desabilidade
22
22 sem
sem 1%
1% 100%
100%

23
23 sem
sem 11%
11% 99%
99%

24
24 sem
sem 26%
26% 97%
97%
Dados mais novos disponíveis e relevantes para a prática
25
25 sem
sem obstétrica 44%
e44% 92%
92%
cuidado intensivo neonatal
Provê informação crítica necessária na tomada de decisão

Margotto PR (ESCS)
 PREMATURIDADE EXTREMA
Prematuridade Extrema: um dilema continuo
- RN 22 – 25 semanas
- Respiram através de bronquíolos terminais
- Alto risco para lesão cerebral:
- Hipoxia
- Isquemia
- Desnutrição
- Sepse
Cascata de eventos
Hemorragia Cerebral – lesão na subst. Branca (LPV/VM)
Deficiente desenvolvimento neuro comportamental

Vohr, Allen, 2005

Margotto PR (ESCS)
 Prematuridade Extrema: um dilema continuo
- O envolvimento da família é critico na decisão de realizar a
reanimação:” Faça tudo de bom para o meu filho”

Como aconselhar os pais dos RN pré-termos extremos?

(25, 26, 27 semanas?)
Sobreviverá? Se sobreviver terá uma vida normal ?
- Não iniciar ou interromper a reanimação: mesmo valor ético:
- Situação comum: Reprodução assistida, publicidade de
bebês milagrosos na mídia

Margotto PR (ESCS)
Vohr, Allen, 2005
Em Neonatologia toda ajuda é bem vinda!
 PREMATURIDADE EXTREMA
• Recomendação:

•-< 23 seman : Não são Reanimados – Conforto

• -24 -25 seman : Depende:
• Resposta a Reanimação Inicial/Estabilização
• Se na UTI: CPAP Nasal
• - >= 26 seman : Reanimar sempre
A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir.
Dê ao RN o benefício da dúvida

www.paulomargotto.com.br
 Assistência ao Recém–Nascido

Logo após após a assistência imediata

• Manter o RN em ambiente aquecido
( estabilização da temperatura )
• Observar ritmo respiratório, palidez, cianose, tremores,
gemidos, hipo e hipertermia, malformações, tipo de choro,
etc
• Vitamina K -1mg -IM
(prevenção da doença hemorrágica)
• Nitrato de Prata 1% ( 1 gota em cada olho)
(prevenção da gonococcia)
• Engerix B – 0,5 ml- IM
(prevenção da hepatite Virus B)
Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS
 Assistência ao Recém–Nascido

Logo após após a assistência imediata

• Peso, Comprimento, Perímetro cefálico e peso da placenta
• Classificar o RN e Placenta
• Estimar o risco de patologia
– RN PIG / GIG Fitas reagentes – glicemia
- Sorologia para infecção perinatal crônica ( RN PIG)
- Exame físico Completo
- Detectar anormalidades anatômicas
- Determinar o estado de saúde do RN
- Diminuir o máximo período de separação mãe – RN

Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

ALEITAMENTO MATERNO
Anatomia da Mama
Partes da mama envolvidas na
lactação
A produção do leite
materno
• Durante a gravidez – 2º trimestre –
tecido glandular das mamas inicia a
produção do colostro.
• Estrógeno e progesterona impedem
que a mama produza quantidades
maiores de leite.
• 30 a 40 horas após o parto o nível dos
hormônios placentários caem
aumento da produção láctea.
• Prolactina e ocitocina aumentam no
final da gravidez e após sucção do
bebê.
Prolactina
• Estimula os alvéolos a produzirem leite
• Pode fazer a mãe sentir-se relaxada
• Seus níveis devem ser mantidos altos
para que os alvéolos produzam leite
• 20 min. após a sucção aumenta o
nível, iniciando a produção para a
próxima mamada
• Retirada ineficiente do leite em certa
parte da mama, interrompe sua
produção nesta região (acúmulo de
peptídeos inibidores).
Como manter elevado o nível
de prolactina
• Manter uma boa pega do bebê ao seio
• Não usar bicos
• Amamentar o bebê sempre que ele
quiser
• Deixar que ele mame durante o tempo
que desejar
• As mamadas noturnas aumentam a
produção de prolactina.
 Ocitocina

Estimula contração Descida do leite até

das cel. alveolares os ductos lactíferos
(mioepiteliais). onde fica disponível.

Reflexo de ejeção
ou descida do leite

*Pós- parto imediato ejeção pode provocar contrações

* O ritmo da sucção do bebê muda: rápido regular
profundo lento
A liberação da ocitocina pode ser
temporariamente diminuída pelos
seguintes fatores:

• Dor (fissuras nos mamilos,

incisão cirúrgica)
• Estresse, dúvidas, vergonha ou
ansiedade
• Nicotina, álcool ou alguns
medicamentos.
 Como estabelecer uma boa comunicação
com a mãe.
• Sentar-se no mesmo • Escute mais e fale
nível e perto da mãe menos. Não faça
ao falar com ela muitas perguntas
• Ajuda-la a expressar diretas
seus sentimentos • Faça a mãe sentir
que você se
• Evite palavras que interessa por ela e a
sugiram julgamento, aprova
problemas ou • Oriente a mãe e
dificuldades ofereça-lhe poucas
• Colha informações da informações
mãe que lhe relevantes
permitam ter uma • Faça o
noção de seus acompanhamento da
sentimentos e mãe e, se possível,
crenças encaminhe-a a um
grupo de apoio.
 Como ajudar a mãe a amamentar
• Mantenha bebê e • Não limite de forma
mãe juntos desde o alguma a freqüência e
nascimento duração das mamadas
• Oferecer-se para • Se a mãe sentir dores
ajudar a mãe a durante uma mamada,
amamentar durante verifique e corrija a
as primeiras pega.
mamadas • Oriente a mãe a deixar
• Ajude-a a aprender a o bebê largar o peito
responder às espontaneamente.
necessidades do
bebê
• Se o bebê estiver
sonolento demais
para mamar, tente
acorda-lo, espere um
 Avaliação da Idade Gestacional

Objetivo
• Avaliar o risco de morbi-mortalidade afim
de proporcionar assistência adequada
• Identificar e facilitar reconhecimento do RN
quanto a relação entre seu peso de
nascimento e idade gestacional para
avaliar seu crescimento e desenvolvimento
intra-uterino.
Avaliação da idade gestacional
  Autor (s): Dr. Paulo R. Margotto

Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

 Assistência ao Recém–Nascido
Avaliação da Idade Gestacional
Peso / Idade Gestacional (IG)
• Estima-se o risco de patologia / morte
• IG: Concepção – Nascimento
( Inferido pela DUM )

Se desconhecida

Na Gestação Ao nascer
Fundo de útero ( Exame clínico-neurológico)
USG

Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

 Avaliação da Idade Gestacional

Métodos de Avaliação da IG
Durante a gestação
• DUM (regra de Naegele);
• Medição de fundo uterino
• Ultra-sonografia (até 20 semanas);
Ao nascer
• Se RN com IG >28 sem: Método de
Capurro (subestimação da IG a partir da
da 35ª sem);
• Se RN <1500g: Método de Ballard e col,
• Se RN for pré termo extremo (IG<26 sem.):
1. Valores do Perímetro Cefálico ao Nascer;
Margotto, PR. Unid2. Longitude
Neonatol HRAS/ESCS da Espinha Dorsal (LED).
 Avaliação da Idade Gestacional

Cálculo da Idade Gestacional pela

DUM
• Regra de Naegele:
Adicionar a data da DUM sete dias e somar
nove meses (ou diminuir 3 meses)
Exemplo:
DUM: 02/08/2004
DPP: 09/05/2005 (40 sem)
Nascimento: 11/03/2005
IG: 29(31- 31 semanas e 4
2)+30+31+30+31+31+28+11=221
dias
221 dividido por 7 =
Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS
 Assistência ao Recém–Nascido

Avaliação da Idade Gestacional

Data da Última Menstruação
(Fescina e cl, 1984)

- DUM desconhecida ou dúvida

- Ultra - som
(maior precisão, quanto mais precoce)

- Exame físico neonatal

Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

 Assistência ao Recém–Nascido
Avaliação da Idade Gestacional
Ultra – som
• Primeiras 12 semanas: Longitude céfalo- caudal
• 20 - 30 semanas: r = 0,98 +/- 4,2 dias
( DBP ) Campbell, 1969
• 20 - 40 semanas: r = 0,83
( DBP ) Levi e Erbsman, 1975
• 12 - 40 semanas: r = 0,99
( DBP )
- 12 - 29 semanas: 4,9 dias
- 30 - 34 semanas: 7 dias
- > 35 semanas: 9,8 dias
Fescina e cl, 1980
Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS
 Assistência ao Recém–Nascido
Avaliação da Idade Gestacional

• Ao Nascer: Capurro (J Pediatr 1978; 93: 120)

– Extremamente fácil
– Pode ser realizado na sala de parto ( Método Somático)
– Método Somático: 5 caracteres físicos
(r = 0,88 com a DUM)
- Textura da Pele

- Forma da Orelha

- Glândula mamária

- Formação do mamilo

- Pregas Plantares

Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

 Assistência ao Recém–Nascido

Avaliação da Idade Gestacional

• Método Somático-Neurológico:
– (r: 0,90 com a DUM)
- 4 caracteres físicos anteriores exceto formação do

mamilo
- 2 caracteres neurológicos:

Sinal do Xale
Posição da cabeça ao levantar o RN
– (r = 0,90 com Dubowitz - J Pediatr 1970;77:1)
- 10 critérios neurológicos

- 11 critérios físicos

Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Capurro: Critérios físicos:
Capurro: Critérios neurológicos
Avaliação da Idade Gestacional
Método de Ballard
Avaliação da Idade Gestacional
Método de Ballard
 Avaliação da Idade Gestacional
Valores do Perímetro Cefálico ao nascer
PC(cm) I.G. (semanas) Peso(g)
Mínimo Médio Máximo
18 20 ± 1,5 180 380 580
19 21 ± 1,5 240 450 670
20 22 ± 1,5 320 530 740
21 23 ± 1,5 360 610 860
22 24 ± 1,5 420 700 980
23 25 ± 2 480 770 1070
24 26 ± 2 560 820 1160
25 27 ± 2 620 960 1350
26 28 ± 2,5 700 1100 1550
27 29 ± 2,5 840 1280 1800
28 30 ± 2,5 1000 1460 2000
29 31 ± 2,5 1160 1640 2200
30 32 ± 3 1300 1840 2370
CLAP- Centro
31 33 ± 3 1510 2070 2590 Latino Americano de
Perinatologia e
31,5 34 ± 3 1770 2320 2900 Desenvolvimento
32 35 ± 3 2060 2610 3210 Humano
(OPS/OMS), 1991.
33 36 ± 3 2320 2890 3510
 Avaliação da Idade Gestacional
Longitude da Espinha Dorsal (LED) em mm (margem
superior 1a vert. e margem inferior 12a vert. torácica)

L.E.D I.GEST. L.E.D I.GEST. L.E.D I.GEST. L.E.D I.GEST.

50 22.8 63 27.3 76 32.7 89 38.0

51 23.1 64 27.6 77 33.1 90 38.6
52 23.5 65 27.9 78 33.5 91 38.9
53 23.8 66 28.3 79 33.8 92 39.3
54 24.2 67 28.6 80 34.2 93 39.6
55 24.5 68 29.0 81 34.5 94 40.0
56 24.8 69 29.3 82 34.8 95 40.3
57 25.2 70 29.7 83 35.2 96 40.7
58 25.6 71 30.0 84 35.5 97 41.0
59 25.9 72 30.4 85 35.9 98 41.4
60 26.3 73 31.0 86 36.2 99 41.7
61 26.6 74 32.1 87 36.6 100 42.0
62 26.8 75 32.4 88 37.0

Martell M e cl, 1997

 Assistência ao Recém–Nascido
Classificação do RN

Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

 Avaliação da Idade Gestacional
Conceitos de Prematuridade
• OMS – WHO 1950:
Todo RN vivo com peso de nascimento menor ou
igual a 2500 g;
• OMS – Comitê de Especialistas em Saúde
Materno-infantil 1961:
RN de baixo peso é todo RN vivo com peso de
nascimento inferior a 2500g;
• Academia Americana de Pediatria(AAP)
1970:
RN vivo que nasce antes da 38ª semana de
idade gestacional;
• OMS atual:
Todo RN que nasce antes da 37ª

Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Avaliação da Idade Gestacional

Classificação atual dos RN

• Pré termo: nascidos vivos antes da 37ª
semana;
• Termo: nascidos vivos entre 37ª e 41ª
semana e 6 dias;
Margotto PR.

Crescimento Intra-uterino-Tese de Doutorado

• Pós termo: nascidos vivos com 42ª
(CLAP/OMS/OPS)

semanas ou mais.
  Autor (s): Paulo R. Margotto
[Intrauterine growth curves: the use of local growth charts]
J Pediatr (Rio J). 2001 May-Jun;77(3):153-5. Portuguese..
Avaliação da Idade Gestacional

Classificação relacionando Peso

e Idade Gestacional
• PIG: abaixo do percentil 10;
• AIG: entre os percentis 10 e 90;
• GIG: acima do percentil 90.

Exemplo 01:
RN, 31 semanas e 4 dias, peso
1600g, 45 cm.

Conclusão: RN AIG
Assistência ao recém-nascido de risco, P.R. Margotto,
 Assistência ao Recém–Nascido

Classificação do RN
Importância:

- Antecipação de problemas clínicos

- Prognóstico de crescimento desenvolvimento

- Busca inteligente de anomalia congênita inaparente

Qualifica o risco de morbimortalidade

Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS
 Assistência ao Recém–Nascido
Classificação do RN
AIG/PIG
- Deprivação crônica intra-útero afeta a atividade
oligodendrócita
- Prematuros PIG< 1500g prognóstico favorável
se adequado suporte nutricional (2 primeiros anos)
- RN de baixo peso PIG: menores e menos pesados aos 10 anos
AIG: supera desvantagens aos 5 anos
- RN a termo PIG x AIG: diferença de peso, estatura, perímetro
cefálico desaparecem aos 18 meses

Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

 Assistência ao Recém–Nascido

Classificação do RN
Importância

- Disfunção hepatocelular nos primeiras 3 semanas (PIG)

- Menor conteúdo mineral ósseo (PIG < percentil 3)
- Menor percentagem e menor tempo de perda de peso

Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Colestase associada a nutrição paren

Autor(es):
Daniel T. Robinson and Richard A. Ehren
 Daniel T. Robinson and Richard A. Ehrenkranz, 2008

A Odds Ratio para o desenvolvimento de colestase no RN PIG

foi de 3,3 (IC a 95%: 1,6-6,6)
 Assistência ao Recém–Nascido

Classificação do RN
Importância

- Aos 3 anos – PIG: peso e comp < p10: 2 x

perimetro cefálico < p10: 4x
- Aos 2 anos – 34% PIG < P3 – peso / comprimento
- 21% PIG sequela neurológica (asfixia)
- Idade Escolar – 30% PIG Deficiências de
linguagem e visumotor
9% AIG
Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS
Avaliação da Idade Gestacional

Classificação relacionando
Peso e Idade Gestacional
• PIG: abaixo do percentil 10;
• AIG: entre os percentis 10 e 90;
• GIG: acima do percentil 90.

Exemplo 02:
RN, 40 semanas, peso 2000g, 45
cm.

Conclusão: RN PIG
Assistência ao recém-nascido de risco, P.R. Margotto, 2006.
Avaliação da Idade
Gestacional

Exemplo:
RN, 40 semanas, peso 2000g, 45
cm

Índice Ponderal:
IP= 2000 = 0,0219 x 100 = 2,19 A
(45)3

Conclusão: RN PIG Assimétrico

Assistência ao recém-nascido de risco, P.R. Margotto,

PIG assimétrico
Avaliação da Idade Gestacional
Avaliação da Idade Gestacional
 Avaliação da Idade Gestacional
[Intrauterine growth curves: the use of local growth charts]
J Pediatr (Rio J). 2001 May-Jun;77(3):153-5. Portuguese.
Restrição do crescimento intra-
uterino
Fatores de Risco:
• Tabagismo; • Anomalias Congênitas;
• HA crônica ou gestacional; • Ganho Ponderal Materno
• Gestação Múltipla; insuficiente;
• Antecedentes de RCIU; • Sangramento persistente
• Infecções perinatais no 2º trimestre;
crônicas; • Consumo de álcool;
• Desnutrição Materna;

Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

 CRESCIMENTO E
DESENVOLVIMENTO FETAL
 Crescimento da Placenta

Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

Avaliação da Idade Gestacional

Crescimento da
placenta
• Crescimento da placenta
acontece até que seu
peso chegue 300g
(considerando placenta
sem cordão e
membranas) e o feto
pese 2300g, o que
acontece após 36ª
semana de gestação.

Assistência ao recém-nascido de risco, P.R.

 Avaliação da Idade Gestacional

Crescimento da Placenta
RCIU e Peso da placenta

Placenta Adequada Placenta

Grande
(P10 e P90) (>P
90)

Malformações Infecção
congênita
Placenta Pequena
(<P10)
Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS
 Assistência ao Recém–Nascido
Crescimento da Placenta
Margotto PR e cl ( 1999)

Anemia Materna e Placenta PIG (RR=3,90)

RN PIG com placenta PIG e DHEG (RR=4,16)
RN GIG com placenta GIG e hipoglicemia (RR= 10,2)

RN PIG com placenta AIG/GIG e infecção inespecífica (RR=1,6)

Significado perinatal do peso da
placenta
  Autor (s): Paulo R. Margotto

Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

 Avaliação da Idade Gestacional

Idade Gestacional Pós-Concepcional

(IGpc)
e Corrigida (IGc)
Exemplo:
IG 29 sem ao nascer
Depois de 12 semanas
IGpc: 41 semanas
IGc: 1 semana

Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

 CRESCIMENTO E
DESENVOLVIMENTO FETAL

 Conclusões
− ↓ Morbimortalidade Perinatal
(O reconhecimento pré-natal do desvio do crescimento )
↓
- Pré-requisito para reduzir a mortalidade fetal e neonatal
- Prevenção ou redução do retardo físico ou mental
- Ótimo peso ao nascer : é aquele associado com a menor mortalidade

Curvas de crescimento aplicados a nossa população

(social, cultural, ambiental que variam de uma sociedade a outra e de uma
geração a outra ).

Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS

“O que vale na vida não é o ponto de partida e
sim a caminhada. Caminhando e semeando, no
fim teremos o que colher (Cora Coralina)
 Assistência ao Recém–Nascido
OBRIGADO PELA ATENÇÃO!

Margotto, PR. Unid Neonatol HRAS/ESCS