Carlos Alberto Saavedra Castillo

Profesor Asociado de Departamento de Psiquiatra

Coordinador Acadmico Administrativo de Psiquiatra
Sede Docente Hospital Hermilio Valdizan
csaavedrac@unmsm.edu.pe

1/14/2009 1
2
Prevalencia anual de Trastornos mentales en atencin primaria
Trastornos (MINI/DSM IV)* Prevalencia actual
Trastornos Afectivos
Depresin Mayor
12.4%
Distimia
7.1 %
Trastorno Bipolar
0.7%
Trastornos de Ansiedad
Trastorno de ansiedad Generalizada ( TAG)
8.6%
Trastorno de angustia con / sin agorafobia
2.7%
Agorafobia
0.3%
Fobia social
1.0%
Trastorno Obsesivo Compulsivo ( TOC)
0.9%
Trastorno por Abuso de sustancias
Dependencia/ Abuso de alcohol
2.4%
Dependencia/ Abuso de drogas
0.9%
Otros Trastornos Psiquitricos
Psicosis 1.0%
Bulimia Nervosa 0.2%
Total
25.6%
*MINI Entrevista estructurada de diagnstico Psiquitrica para atencin Primaria
Generalidades
1/14/2009
1/14/2009 3
Elaborado por Anbal Velsquez Valdivia, Diciembre 2006
Ramn, 35 aos, atltico casado, dirigente, secundaria completa,
sin referencias de familiares con antecedentes psiquitricos. Es
trado a la consulta por su esposa quien refiere que desde el
accidente en que perdiera la vida su pequeo hijo, se ha
mostrado muy triste, llora con frecuencia, casi no come y pasa las
noches prcticamente sin dormir.
Ha dicho que lo mejor sera matarse y ha descuidado su presencia
permaneciendo varios das sin afeitarse ni baarse. Dej de ir a su
trabajo, pues deca que no tena objetivo.
En la entrevista apreciamos un paciente encorvado, con expresin
facial de tristeza, que habla lentamente, dice or voces que le
llaman asesino y haber perdido 20 libras de peso en un mes.
Manifiesta la idea que su hijo muri, por su culpa , ya que l
conduca el auto cuando ocurri el accidente fatal. Siempre fue
una persona muy exigente consigo mismo y dado a recriminarse.

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Trastornos depresivos
episodio depresivo
trastorno depresivo recurrente
distimia
episodio depresivo en trastorno bipolar
Trastornos manacos
Hipomana
mana
Trastorno bipolar I y Trastorno Bipolar II
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CIE-10 F30-F39, 1992
trastornos del humor
F30 episodio maniaco
F31 trastorno bipolar
F32 episodio depresivo
F33 trastorno depresivo
recurrente
F34 trastornos del humor
persistentes
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Un programador de computadoras, soltero de 34 aos, lleg al consultorio para
la valoracin de depresin crnica. Seal que se haba sentido deprimido
toda su vida y que no le haba beneficiado el tratamiento psiquitrico previo.
Sus antecedentes revelaron que el paciente, quin careca de hermanos, haba
sido un individuo tmido y parcialmente aislado que haba evitado la
participacin la participacin en deportes y en los acontecimientos sociales
mientras cursaba en la escuela superior. Tuvo una relacin dependiente con su
madre cuando contaba cuatro aos de edad. En su carrera universitaria no tuvo
problemas. Cuando se le pregunt porque eligi la ciencia de la computacin
como rama especializada , el paciente explic que era ms lgico y real
hacerlo y que no quera participacin en las secciones de pequeos seminarios,
en los que crea rendan mal.
La queja principal del paciente era que la vida careca de sentido . Se
quejaba de hper insomnio, pero admita que ha menudo se iba a dormir unas
cuantas horas despus de volver del trabajo porque no hay nada que hacer y
la televisin tiene una programacin mala . No tena pasatiempos y afirm
que no le gustaba intentar cosas en las que me ver mal
Haba participad en dos relaciones teraputicas , una que dur cuatro meses y
la otra dos aos. Coment disfruto la experiencia , en particular la mas
prolongada pero no consider que el tratamiento en realidad cambiara algo
. Neg incluso haber experimentado periodos de aumento de energa y acept
que podra pensar en suicidarse si su vida no mejoraba pronto.
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Desordenes afectivos ( DSM IV)
Eje I
Sndromes clnicos
Episodios de nimo
Episodio depresivo mayor
Episodio Maniaco
Episodio Mixto
Episodio Hipomaniaco
Desordenes Bipolares
D. Bipolar I ( 296.0)
D. Bipolar II ( 296.89 )
D. Ciclotmico ( 301.13)
D. Bipolar no especificado
Desordenes depresivos:
D. depresivo mayor
episodio nico (296.2x)
D. Distmico ( 300.4)
Desordenes depresivos no
especificado ( 311)
Otros desordenes del estado de
nimo
D. del nimo debido a una condicin
mdica general.( 296.83)
D, del nimo inducido por el uso de
sustancias
D. del nimo no especificado (
296.90)
Descripcin de especificaciones de
los ms recientes episodios de
nimo: mediano, moderado, severo
con rasgos o sin rasgos psicticos.
en remisin parcial o total.
Crnico: con rasgos catatnicos,
melanclicos, atpicos
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Mitos de la Depresin
No es severa
Es poco frecuente
Responde rpido al tratamiento
Se puede sobrellevar
No es una enfermedad grave
No vuelve a presentarse
La psicoterapia puede prevenir el prximo episodio
La farmacoterapia debe ser breve
La profilaxis debe suspenderse al poco tiempo
Es cosa de voluntad

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Episodio Depresivo
Epidemiologa
Clnica
Inicio del cuadro
Curso clnico
Diagnostico diferencial
Complicaciones
Factores de riesgo
Escalas de depresin
1/14/2009 10
Epidemiologa de la depresin
POBLACION GENERAL:
Prevalencia 6 meses: 6 %

Prevalencia puntual: 5-20 %

Riesgo vital: 15-25 %

Incidencia anual: 1-3 %

POBLACION SANITARIA:
Medicina General: 10-20 % consultas

Psiquiatra: 30-50 % consultas
1/14/2009 11
12
Prevalencia de Vida de Trastorno Mentales Segn
CIE-10 en Lima y la Sierra Peruana (Ayacucho,
Cajamarca, Huaraz)
18,2
9,9
7,9
6
3,7
3,4
2
1,6
1,1
0,1
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Episodio depresivo
TAG
Fobia social
TEPT
Trast. pnico
Agorafobia s P
Psicosis
TOC
Agorafobia c P
T. Bipolar
16,2
8,2
2,9
12,8
0,6
1,2
0,3
0,4
1,8
0,1
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Episodio depresivo
TAG
Fobia social
TEPT
Trast. pnico
Distimia
Psicosis
TOC
Agorafobia
T. Bipolar
LIMA Y CALLAO
SIERRA
Fuente: EEMSM-2002
Fuente: EESMSP-2003
1/14/2009
C

L

I

N


I

C


A
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Depresin puede presentarse como:

DEPRESION MAYOR
DEPRESIONES ORGNICAS

DEPRESIONES NEUROTICAS
DEPRESIONES REACTIVAS
DEPRESIONAES PSICOTICAS
DEPRESIONES INVOLUTIVAS
EVOLUCION
SE CRONIFICA
SE ENMASCARA
PUEDE LLEVAR AL SUICIDIO


1/14/2009 14
Inicio del Cuadro Clnico
A cualquier edad (20-30 aos)
Comienzo insidioso
Debut con suicidio
Factor precipitante
Depresiones bipolares (retardo
psicomotor, hiperfagia, hipersomnia,
sntomas psicticos)
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Trastorno Depresivo Mayor
Estado de nimo depresivo
Prdida de inters o de la
capacidad para el placer
Perdida o aumento de peso
Insomnio/ hipersomnia
Agitacin/ enlentecimiento
Fatiga o perdida de energa
Sentimientos de inutilidad o
culpa excesivos o inapropiados
Disminucin de la capacidad para
pensar o concentrarse o
indecisin
Pensamiento recurrentes de
muerte


Trastorno Distimico
Prdida o aumento de apetito
Insomnio/ Hipersomnia
Falta de energa o fatiga
Baja autoestima
Dificultad para concentrarse o
tomar decisiones
Sentimientos de desesperanza
Vallejo y Menchon, 2000
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Klerman y col ( 1979 )- revisan acepciones de
depresin neurtica:
1. Menos incapacitante socialmente
2. No psicticas
3. No presentan sntomas endgenos
4. Depresin situacional
5. Consecuencia de un patrn de personalidad
desadaptada de larga evolucin
6. Resultado de conflictos inconscientes

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De Keller y cols ( 1995 )
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Akiskal y col, 1981 90%
Kovacs y col, 1984, a, b 70%
Spitzer y Williams, 1985 78%
Kashani y cols, 1987 58 %
Weissman y cols, 1988 ( ECA) 39 %
1/14/2009 20
Patrones de la Depresin
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Paciente picnico de 36 aos, carnicero, octavo grado , casado y
sin antecedentes psiquitricos. Desde hace unos quince das y
sin que se evidencien causas desencadenantes se ha sentido
triste , desanimado , muy cansado y ha dejado de concurrir a su
trabajo, refiriendo que no poda atender al pblico.
En la noche se despierta muy de madrugada y no se puede
dormir ms, la familia lo nota poco comunicativo y ha dicho
ocasionalmente que la vida no vale la pena. En la entrevista
encontramos un hombre lento en su pensamiento y sus
movimientos , refiere que no sab e lo que le ocurre , pues antes
era alegre , optimista de muchas ideas y ahora todo lo
atemoriza, se siente una carga para su familia y considera que
sus das estn contados por una mala enfermedad cuyo
diagnstico sustenta en que ha perdido 20 libras en los ltimos
das. Le parece que sus ideas estn como frenadas ,
solamente piensa acerca del suicidio de su padre y ha planeado
hacer lo mismo
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1/14/2009 23
24
Curso Clnico
Recuperacin (2 meses)
Remisin (> a 2 meses)
Recada (durante recuperacin)
Recurrencia (post recuperacin)
1/14/2009
Escalas de Depresin
Inventario de depresin de Beck ( 21
tems /Intensidad de depresin: ausencia: 0-9, leve: 10-
18, moderado: 19 29 , severo: > 30 )
Escala de Autovaloracin de
Depresin de Zung ( 20 tems; ausencia < 45;
leve 45 59; moderada 60 74; severa: > 75 )
Escala de Evaluacin para la
Depresin de Hamilton (22 tems ausencia
hasta 0- 6; leve: 7 17, moderado 18 24 ; severo: < 25 )
Escala de Desesperanza de Beck ( 20
tems; riesgo bajo de suicidio: 0-8; riesgo alto de suicidio:
9-20 )
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Tratamiento: objetivos
Reducir el tiempo de Recuperacin
Mejorar el nivel de Funcionamiento
Disminuir la Morbimortalidad
1/14/2009
Tratamiento: Identificacin
Reconocer pacientes de alto
riesgo y formas de presentacin
Preguntar por sntomas depresivos
Aplicacin de escalas
Intentar clasificacin diagnostica
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Tratamiento: Evaluacin
Factores precipitantes
Severidad de la depresin
Manejo por el medico general
Derivacin al psiquiatra
Hospitalizacin
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Tratamiento: farmacoterapia.
eleccin antidepresivo
Uso previo en el paciente o familiares
Limitaciones por efectos secundarios
Tipos:
Triciclicos (ATC)
IMAOs
ISRS
Atpicos

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50s : hiptesis catecolaminrgica
70s - 80s : desensibilizacin de receptor beta-
adrenrgico
90s : cambios postsinpticos (interaccin R - PG)

efectos sinpticos = horas
efecto teraputico = 2 a 6 semanas

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Efectos clnicos:
Antidepresivo (no euforizante)
Ansioltico
Activador/Sedante
Analgsico
Anti-impulsivo (dosis altas)
Anti-obsesivo (dosis altas)
Latencia de respuesta 2-3 semanas
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Jusset T. Garca Navia, Andrs I. Lamas Acevedo. Manejo farmacolgico de la depresin en la
atencin primaria. Ao XIV, vol 11, N1, octubre de 2003
1/14/2009 32
1/14/2009 33
1/14/2009 34
Depresin Adultos y Adultos Mayores
Agudo Crnico Comorbilidad
Tristeza,llanto,fatiga,prdida de
inters. Evolucin de 2 semanas,
Ideas suicidas
Das asintomticos, sentimientos de
minusvala, desesperanza, culpa, tristeza,
llanto
Dos aos de evolucin. Ideas suicidas
Enfermedad medica u otro
trastorno psiquitrico
Exploracin fsica para detectar posibles
enfermedades orgnicas que estn
dando un cuadro depresivo
Perfil tiroideo
Glucocorticoides
Determinar grado de depresin de acuerdo a
la intensidad de los sntomas y cronicidad
Depresin
leve
Depresin
moderada
Tratamiento
farmacolgico
1er Nivel
Tratamiento
farmacolgico
1er Nivel
Depresin Psicotica Distimia
Tratamiento
farmacolgico
1er Nivel
Tratamiento
farmacolgico
1er Nivel
Si tiene Insight, se transfiere a Psicoterapia con especialistas de salud mental
2do y 3er nivel de atencin
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Leve, Moderada
Depresin sin enfermedad
medica, ni otros tratamientos
farmacolgicos
Inicio de tratamiento y 1ra eleccin preferentemente
Si hay cefalea Venlafaxina
Si hay obesidad Fluoxetina
Si hay ansiedad Citalopran
Si hay hipersomnia Fluoxetina
Si hay insomnio Citalopran
Paroxetina
Mirtazapina
Si hay rasgos obsesivos Fluvoxamina
Iniciar con dosis gradual, para reducir los efectos secundarios en la fase
inicial de tratamiento
Grave con riesgo suicida
Iniciar tratamiento con antidepresivos
Y ansiolticos , para inducir sedacin y
disminuir el impulso vital
Enviar a urgencias
Hospitalizacin en Tercer nivel
Falta de Respuesta o Respuesta
Parcial
Falta de Respuesta
Respuesta Satisfactoria
Valorar a las 4 semanas, continuar tratamiento y evaluar aumento de dosis
Enviar a Medico Especialista, para cambio de esquema o Tratamiento para
depresin refractaria, ver patologa comorbida, valorar uso de TEC
Continuar tratamiento y concluirlo durante 9 a 12 meses con retiro gradual
Enviado por propios medios y/o traslado a unidad especializada de acuerdo
a regin
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38
1/14/2009
Estrategias teraputicas
Se debe diferenciar la depresin clnica, de la
tristeza o angustia, que forman parte normal de la
experiencia humana.
De acuerdo con la intensidad de los sntomas, el
mdico debe decidir entre un manejo ambulatorio o
uno hospitalario.
Cuando las manifestaciones son severas, el riesgo
suicida es alto o aparecen trastornos psicticos es
mejor internar al paciente


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Estrategias teraputicas
La estrategia que mejores resultados aporta es
la combinacin de psicoterapia con
farmacoterapia, hasta el 60% de los pacientes
mejoran con el primer esquema teraputico
instaurado
Comenzar con la dosis efectiva mnima e ir
haciendo los ajustes necesarios de acuerdo con
la respuesta teraputica.
Mejora en 3 o 4 semanas.
Manejo farmacolgico deber ser mantenido
entre cuatro y seis meses, pues la suspensin
prematura del frmaco produce una recada
rpida de los sntomas (Brendan, 1994)



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Estrategias teraputicas
Los pacientes refractarios a dosis mxima de
antidepresivos, deben ser evaluados con el fin de
identificar otras condiciones mdicas pasadas por
alto en la valoracin inicial y verificar la
adherencia al tratamiento.
Cuando se trata de un segundo episodio, el
tratamiento debe durar entre cuatro y cinco aos
a dosis completa y en un tercero el tratamiento es
por tiempo indefinido


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Depresin Mayor : Criterios de Interconsulta /Derivacin al especialista
1. Siempre que se detecten ideas de suicidio o ante la presencia de un intento previo
2. Respuesta clnica insuficiente o resistencia a un primer abordaje teraputico con
antidepresivos ( Mas de tres semanas )
3. Depresiones graves con o sin sntomas psicticos
4. Comorbilidad Medica y/o Psiquitrica que complica especialmente el control y el
tratamiento del paciente
5. Necesidad de un tratamiento psicoteraputico especializado.
Distimia : Criterios de Interconsulta /Derivacin al especialista
1. Dado que la Distimia, es por definicin un trastorno depresivo leve o moderado , aunque
crnico , mucho pacientes pueden ser tratados eficazmente en atencin primaria. Antes de
pensar en la derivacin al especialista debe instaurarse un tratamiento a este nivel durante un
tiempo mnimo ( ejemplo 3 meses)
2. El nico criterio claro de derivacin sera para aquellos casos en que la sintomatologa
depresiva por su intensidad o grado de cronificacin, este causando al paciente graves
dificultades de adaptacin en su medio habitual
Se trata de pacientes que por la complejidad de su situacin clnica y social son difcilmente
abordables en el contexto de la atencin primaria
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1.Informacin y educacin>Hay que informar al paciente y a su familia
acerca de la enfermedad
2. Psicoterapia de apoyo. Es imprescindible como complemento a los
antidepresivos en cualquier estrategia de tratamiento
3. Psicoterapias psicodinmicas breves. (Malan, Sifneos, Davanloo).
La psicoterapia psicoanaltica explora la presencia de una vida
intrapsquica, que permanece inconsciente para el paciente, y que est
en el origen de sus sntomas
4. Psicoterapia interpersonal (Klerman, Weissman). El proceso
psicoteraputico se enfoca al anlisis de los sntomas en cuanto surgen
en el contexto de los roles o comportamientos que adopta el paciente
en sus relaciones interpersonales
5. Terapia cognitiva (Beck) y cognitivo-conductual La psicoterapia
conductual pretende la modificacin de algunas pautas de conducta, a
partir del anlisis funcional del comportamiento, prescindiendo del
mundo intrapsquico
Psicoterapia
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