SINDROMES

MIELODISPLASTICOS
(SMD)

Dra. Claudia M. Shanley
Hematologa
Hospital Britnico de Buenos Aires
SINDROMES
MIELODISPLASTICOS

GRUPO HETEROGENEO DE DESORDENES DE LA
STEM CELL CARACTERIZADO POR:

Produccin inefectiva
Displasia de clulas sanguneas
Riesgo variable de transformacin leucmica
SMD: Caractersticas
Rasgos diseritropoyticos: sideroblastos en anillo, cel. rojas
nucleadas, multinuclearidad, fragmentos nucleares,
anomalas ncleo citoplasmticas.
Rasgos dismegacariocitopoyticos: micromegacariocitos,
formas mononucleares grandes, mltiples ncleos
pequeos, disminucin en el nmero.
Rasgos disgranulopoyticos: anomalas nucleares,
citoplasma hipogranular, bastones de Auer.
Monocitosis.
Hiper/hipocelularidad.
SMD - Agentes causantes
Los desrdenes malignos mieloides se originan en precursores
pluripotentes que dan origen a polimorfonucleares, eritrocitos,
monocitos y plaquetas.
Cuando la maduracin de la stem cell mieloide es bloqueada
por cambios genticos da origen a una Leucemia Mieloblastica
Aguda, pero el SMD es la consecuencia de una maduracin
desordenada.
SMD - Signos displsticos en sujetos
normales
Diseritropoyesis 0.4 - 7.6% en < 50 a.
4.0 - 28.0% en > 50 a.

Disgranulopoyesis 3.0 - 12.5% en < 50 a.
6.0 - 29.0% en > 50 a.

Fumadores 3.7%
SMD - I ncidencia
Incidencia anual x 100000 hab. = < 50 a.= 0,5
> 80 a.= 50-90
Predominio masculino
La incidencia esta aumentando debido a:
mejor diagnstico
aumento de la incidencia real
mayor exposicin a agentes leucemgenos por
trabajo o tratamientos
bombas atmicas, accidentes nucleares, escapes de
autos, pesticidas

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
A) Prerequisitos esenciales
Citopenia constante de al menos una lnea celular
Exclusin de otras enfermedades
B) Criterios decisivos
Displasia en al menos 10% de la celularidad medular en al
menos una serie >15% sideroblastos en anillo
% blastos en mdula sea entre 5- 19%
Anomalas cromosmicas recurrentes caractersticas
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Co-criterios (para ptes que cumplen A) y no B) pero con
carctersticas clnicas

Fenotipo aberrante en mdula sea por citometra de flujo
Evidencia molecular de monoclonalidad
Reducida capacidad de formacin de colonias por parte de
progenitores medulares en sangre perifrfica
SMD: Factores predisponentes
HEREDI TARI OS
desrdenes genticos:
trisoma 21, 8, monosomia
7
neurofibromatosis
t. celulas germinales
neutropenia congnita
deficiencias en
DNA:Fanconi, ataxia
telangiectasia,
sind.Bloom, xeroderma
pigmentosa
ADQUI RI DOS
edad avanzada
exposicin mutgena:trat.
genotoxico,
microambiente, tabaco
anemia aplstica
hemoglobinuria
paroxstica nocturna
policitemia vera
Etiologa: Radiaciones
Riesgo aumentado de LMA/SMD con pico de
> Incidencia entre 5-10 aos

Ruptura en cadenas de DNA:
-por accin directa de radiacin ionizante
-por radicales libres de oxigeno

Sobrevivientes de la bomba atmica
Irradiados por malignidades
Exposicin ocupacional

Riesgo con > volumen de MO irradiado
Riesgo menor con dosis o fracciones menores
:







Alquilantes Inhibidores de TOPO I II
PERIODO DE LATENCIA
LARGO ( 5-7 aos )
CORTO: 1-3 aos
FASE
MIELODISPLASICA
HABITUALMENTE

INFRECUENTE
RESPUESTA A
QUIMIOTERAPIA
DESFAVORABLE

FAVORABLE, pero SV
PROLONGADA : ESCASA
ALT. CITOGENETICAS Deleciones/ monosomas -5,
del 5q, -7, del 7q
transloc. balanceadas
t(11q23) : gen MLL (gen de
L. Linaje Mixto)
WHO

FAB
SMD/LMA 2 a tratamiento.

(AREB, AREB-T M6, M7 con
mielofibrosis difcil de aplicar)
SMD/LMA 2 a tratamiento

(FAB M4 M5 frec , ocac M3)
DROGAS Melfaln, Clorambucilo,
Mecloretamina, Ciclofosfamida,
Carmustina, Lomustine,
Procarbazina, Dacarbazina,
Cisplatino, Carboplatino
Epipodofilotoxinas,
doxorrubicina, daunorrubicina,
mitoxantrona, Razoxano,
Bimolano

Exposicin ocupacional o ambiental
derivados del petrleo (benceno)
metales (cobre y nquel), dioxinas, butadienos
pesticidas (insecticidas y herbicidas),
fertilizantes
tinturas para el cabello (H2O2)
tabaquismo, alcoholismo
factores dietticos ? (solo hiptesis)

Inestabilidad
gentica
Alt. Cromosmicas
moleculares
Respuesta
Inmune/inflamat.
Ventaja
proliferativa
Alteraciones
microambiente
?
Resistencia a
la apoptosis
Bloqueo
maduracin
LMA
CITOPENIAS

Hemopoyesis
clonal
Injuria
Genotxica?
Husped


Inestabilidad
gentica
?
Inestabilidad
gentica
Apoptosis
Pasos mltiples
Mas
alteraciones
Genticas y
epigenticas
Sucep. Gentica?
DR?,
Polimorfismos?
Alt. vas
sealamiento
UN POCO DE HISTORIA
1982 FAB ( Grupo Cooperativo Franco-Americano-Britnico)


Primer conjunto formal de criterios pronsticos
para los SMD
Morfologa y el % de blastos en MO y SP
Intenta relacionar la morfologa, el riesgo de
transformacin a LMA y la sobrevida.
Cinco subtipos.


SMD Clasificacin FAB
Tipo M. Osea S. Perifrica Auer Monocitos Siderob. anillo
% blastos % blastos rods >1000/mm >15%

AR <5 <1 No No No

ARSA <5 <1 No No Si

AREB 5 - 20 <5 No No +/-

AREB-t 21-29 >5 Si +/- +/-

LMMC < 20 <5 No Si +/-
Problemas y limitaciones de la FAB

Dificultad para categorizar a los pacientes
debido a la morfologa
SMD vs LMA
Gran variacin del pronstico en un mismo
subgrupo

816 patients with de novo MDS
327 pts. with chromosome anomalies
12 cytogenetic categories

Multivarite analysis:

cytogenetics, bm-blasts and cytopenias are the most relevant prognostic
parameters

establishment of a new prognostic scoring system
1997 Greenberg et al. (Blood 1997)
International scoring system for evaluating
prognosis in myelodysplastic syndromes

I.P.S.S.
PERO
2001 WHO

Redefine el porcentaje de blastos para
diagnosticar LMA: 20% en MO.
Revisa el sistema FAB y crea la
clasificacin WHO
Seis subtipos
Elimina la categoria de RAEB-t
CONTROVERSIAS DE LA
WHO
Distincin entre displasia eritroide y la
displasia bi o tri lineal
Eliminacin de la RAEB-t: es lo mismo que
la LMA?
Definicin de LMA
LMMC tipo 1 (<10% blastos en MO) o 2
(11-19% de blastos en MO)
CLASIFICACION WHO
Subtipo Descripcin
RA/RARS Anemia refractaria c/ o s/ sideroblastos. Mnima displasia en
serie roja y <10% en granulocitos o megacariocitos
RCMD Citopenia refractaria con displasia multilinaje (2-3 linajes
displasticos con <5% de blastos)
RAEB1 Anemia refractaria con 5-10% de blastos
RAEB2 Anemia refractaria con 11-19% de blastos
SMD/SMP Displasia y caractersticas morfolgicas comunes a los SMP.
(LMMC)
Sndrome 5q- Delecin del brazo largo del cromosoma 5
SMD no clasificados Citopenia de una lnea celular o caractersticas poco frecuentes (
mielofibrosis )
SMD: hallazgos en sangre y MO
Citopenia refractaria con
displasia unilinaje
Una o dos citopenias
Sin blastos circulantes
>10% de clulas de una serie
con displasia
<5% blastos
<15% de sideroblastos en anillo
Anemia refractaria con
sideroblastos en anillo
Anemia
Sin blastos
>15% de sideroblastos en anillo
Displasia eritroide
<5% blastos
Anemia refractaria con displasia
multilinaje
Citopenia
Sin blastos o muy escasos, sin
bastones de Auer
<1x10
9
/L monocitos
Displasia >10% de las clulas en
2 o tres series
<5% blastos
<15% de sideroblastos en anillo
Anemia refractaria con exceso de
blastos-1 (AREB-1)
Citopenia
<5% blastos, sin bastones de
Auer
<1x10
9
/L monocitos
Displasia uni o multilinaje
5-9% blastos
Sin bastones de Auer
Anemia refractaria con exceso de
blastos-2 (AREB-2)
Citopenia
5-19% blastos, c/sin bastones
de Auer
<1x10
9
/L monocitos
Displasia uni o multilinaje
10-19% blastos
Con o sin bastones de Auer
SMD no clasificable Citopenia
Ausencia o escasos blastos, sin
bastones de Auer
<10% de clulas de un linaje
con displasia y citogentico
patolgico
<5% blastos
2008 WHO Classification
Patologa
Sangre perifrica Mdula sea
SMD Criterios diagnsticos para LMMC, clasif. WHO

1 ) monocitosis en sangre perifrica persistente, con recuento absoluto
>1000/mm
2) cromosoma Philadelphia o BCR/ABL ausente
3) <20% mieloblastos+monoblastos+promonocitos en sangre perifrica o
medula sea
4) cambios displsticos en 1 ms lineajes,
si 4) esta ausente, se requiere 1) + 2) + 3) Y
anomala citogentica clonal en mdula sea O
monocitosis persistente por > 3 meses
LMMC - 1: blastos <5% en s. perifrica y <10% en m.sea
LMMC - 2: blastos 5 - 19% en s. perifrica o 10 - 19% m.sea
O b.Auer + y blastos <20% en s. Perifrica o mdula sea
SMD
FAB
AR



ARSA


AREB


AREB-t

LMMC
WHO
AR (unilineaje)
Sind. 5q-
RCMD

ARSA (unilineaje)
RCMD (con siderob en anillo)

AREB I
AREB II

LMA

MDS / SMP

SMD - Presentacin clnica

Relacionado a citopenias perifricas: anemia (60 -80%)
neutropenia (50%)
trombocitopenia

Prdida de peso y fiebre: raro

Manifestaciones autoinmunes (14%): vasculitis, artritis,
edemas perifricos, miositis, neuropata perifrica.
SMD - Examen fsico
Palidez
Petequias o prpura
RARO : Hepatomegalia
Esplenomegalia
Adenopatas
Manifestaciones cutneas : Sind. Sweet: dermatosis febril
neutroflica aguda
Cloroma : sarcoma granuloctico
Trada

Citologa de MO
Citogentico
Histopatologa
DIAGNOSTICO DE SMD
Otros mtodos complementarios:
Citometra de flujo
FISH


Extendido de sangre perifrica
Extendido de mdula sea
Biopsia de mdula sea
Diagnstico de SMD: Aspectos morfolgicos
SMD - Hallazgos de laboratorio
Serie roja: anemia macroctica o normoctica
macroovalocitos
reticulocitopenia o reticulocitosis
punteado basfilo, H. Jolly
anomalas enz. Glicoliticas, Hb F, defectos tipo HPN, Hb H

Serie granuloctica: leucopenia con neutropenia
mielocitos o blastos circulantes, bastones de Auer
hiposegmentacin: pseudo Pelger-Huet, hipogranulacin

Monocitos: LMMC > 1000/mm

Plaquetas: gigantes, hipogranulares, raramente aumentadas (5q-)

Linfocitos e I nmunoglobulinas: linfopenia con CD 8 normal, hiper o hipo
gammaglobulinemia, gammapata monoclonal
SMD - Hallazgos medulares
Generalmente hipercelular
diseritropoyesis: hiperplasia eritroide con cambios
megaloblasticos, multinucleacin,cariorexis y vacuolizacin
citoplasmtica, maduracin ncleo citoplasmtica retrasada,
puentes internucleares
aumento de precursores granulocticos que aparentan arresto
madurativo, con desplazamiento de la mielopoyesis: ALIP
micromegacariocitos, megacariocitos no lobulados, mltiples
ncleos pequeos
SMD Sideroblastos en anillo
los grnulos en la coloracin de azul de Prusia deben ser
anormalmente grandes

deben exceder el nmero de 5 6

deben formar un arco alrededor del ncleo de por lo
menos el 30%

si exceden el 15% de todos los eritroblastos = ARSA
SMD: Morfologa
Diseritropoyesis

Citologa de SP
Anemia con macrocitosis
Anisopoiquilocitosis
Cuerpos de Howell Joly . Punteado
basfilo
Normoblastos circulantes.
Policromatofilia

Aspectos morfolgicos en serie eritroide
Diseritropoyesis

Citologa de mdula sea
Hiperplasia roja
Cambios megaloblastoides
Alteraciones nucleares: binucleacin,
multinucleacin, puentes internucleares
Alteraciones citoplasmticas :
basofilia,vacuolizacin. Punteado basfilo
Citoqumica
PAS
Perls: grnulos de hierro, sideroblastos en anillo



Aspectos morfolgicos en serie eritroide
SMD: Morfologa
Diseritropoyesis

Citologa displsica en serie eritroide
Citologa SP
Citopenia
Disgranulopoyesis
Disminucin de grnulos citoplasmticos
Hiposegmentacin nuclear
Desviacin a la izquierda
Elementos monocitoides
Incremento de blastos
Aspectos morfolgicos en serie mieloide
Citologa MO
Disgranulopoyesis
Anomalas nucleares: hipolobulacin, pelgueroides,
condensacin de cromatina en anillo
Anomalas citoplasmticas: hipogranulacin,
hipergranulacin con grnulos azurfilos
Incremento de blastos
Blastos con bastones de Auer
Aspectos morfolgicos en serie mieloide
SMD: Morfologa
Dismielopoyesis
Citologa SP
Aberraciones plaquetarias
Fragmentos de megacariocitos circulantes

Citologa MO
Hiperplasia megacrioctica
Aberraciones morfolgicas
Micromegacariocitos
Formas hipolobuladas
Formas mononucleadas
Cambios picnticos

Aspectos morfolgicos en serie
megacarioctica
SMD: Morfologa
Dismegakariocitopopoyesis
SMD: Morfologa
Anemia Refractaria con exceso de blastos
SMD: Morfologa
Anemia Refractaria con exceso de blastos
H: mielocito hipogranular
SMD: Morfologa
Anemia Refractaria con exceso de blastos
N: fenmeno Pelguer
SMD: Morfologa
Anemia Refractaria con exceso de blastos
Transformacin Leucmica
SMD: Morfologa
Anemia Refractaria con exceso de blastos
Transformacin Leucmica
CMML: Morfologa
CMML: Morfologa
Transformacin en LMA M-5
SMD Sideroblastos en anillo
los grnulos en la coloracin de azul de Prusia deben ser
anormalmente grandes

deben exceder el nmero de 5 6

deben formar un arco alrededor del ncleo de por lo
menos el 30%

si exceden el 15% de todos los eritroblastos = ARSA
SMD: Morfologa
Siderblastos en anillo
SMD - Citoqumica
PAS para determinar diseritropoyesis

PEROXIDASA para confirmar lineaje mieloide de blastos

ESTERASAS para monocitos

COLORACION AZUL DE PRUSIA para sideroblastos
SMD Inmunohistoqumica
excluir el origen linfoide de blastos

diferenciar precursores eritroides va anticuerpos reactivos a
glicoforina A

cuantificar precursores mieloides con anti CD13, CD14,CD33

detectar megacariocitos displasticos con anticuerpos anti factor vW

detectar infidelidad de lineaje
SMD Citogentica
Tiene valor predictivo de sobrevida y progresin a LMA
Definiciones:
traslocacion(t): ruptura en por lo menos dos cromosomas diferentes, con
intercambio del material gentico entre ellos
delecin (del): perdida del material cromosmico,completa o segmenteria
simple(terminal) o doble, con prdida de material (delecin intersticial)
inversin(inv): dos roturas en el mismo cromosoma con rotacin del
material
bandas cromosomicas: alternan segmentos oscuros y claros producto de la
tincin. El patrn de bandas de cada cromosoma es nico.
rearreglos en los cuales el cromosoma mantiene su centrmero
SMD Anomalas cromosmicas
Anomala Frecuencia (%)
De novo SMD -5/del(5q) 10 - 20
+8 10
-7/del(7q) 5 - 10
-Y 10
17p- 7
del(20q) 5
t(11q23) 5 - 6
cariotipos complejos 10 - 20
LMMC t(5;12)(q33;p12) <1
t SMD -5/del(5q)/-7/del(7q) 90
+8 10
t(11q23) 3
cariotipos complejos 90

SMD - Sindromes definidos
citogenticamente
Anomala citogentica Rasgos clinicopatolgicos
del 5q31 sndrome 5q-
del 17p neutrofilos pelgeroides con
vacuolas citoplasmticas
monosoma 7 disfuncin neutrfila
anomala 3q26 trombocitosis y
megacariocitos displsticos
anomala 12p LMMC o AREB
del 20q AR, pronstico favorable
VOLVIENDO A LA IPSS



CMO CLASIFICAMOS A LAS
ALTERACIONES CITOGENTICAS?
SMD International prognostic score
system (IPSS)
Hallazgos citogenticos Sobrevida media Progresin LMA 25%
Riesgo favorable cariotipo normal 3.8 a. 5.6 a.
del(5q)
del(20q)
-Y

Riesgo intermedio otras anomalas 2.4 a. 1.6a.

Riesgo alto -7 0.8a. 0.9a.
Del(7q)
cariotipos complejos
SMD CI TOGENETI CA
SINDROME 5q-
predominio femenino (7:3)
edad avanzada
ausencia de neutropenia, trombocitopenia, sangrados
e infecciones
anemia dependiente de transfusiones
mdula sea con micromegacariocitos con ncleos
mono o bilobulados
baja incidencia de transformacin leucmica (16%)
SMD - Diagnstico
citopenias inexplicadas
hiposegmentacin nuclear de granulocitos
megacariocitos mononucleares, micromegacariocitos,
megacariocitos con ncleo displstico
neutrofilos hipogranulares
glbulos rojos macrociticos o acantocitos
sideroblastos en anillo
SMD - Condiciones que contribuyen
dficit de vit. B12
dficit de folatos
tratamientos previos con drogas antineoplsicas o
tratamiento radiante
alcohol
drogas
exposicin a txicos
tratamiento para HIV
dficit nutricional
SMD
MICROMEGACARIOCITOS EN MEDULA OSEA

+

PSEUDO PELGER HUET EN SANGRE PERIFERICA
SMD - Diagnstico diferencial
Anemia megaloblstica
anemia aplstica
mielofibrosis
LMC atpica y leucemia mielomonocitica juvenil
infeccin por HIV
SMD INTERNATIONAL PROGNOSTIC SCORE
SYSTEM (IPPS)
Puntos
variable pronstica 0 0.5 1 1.5 2.0

% blastos M.O <5 5-10 - 11-20 21-30
N citopenias 0-1 2-3 - - -
citogentico bueno intermedio pobre - -


grupo de riesgo Score
bajo 0
intermedio-1 0.5 - 1.0
intermedio-2 1.5 - 2.0
alto >2.5
SMD Sobrevida de acuerdo a la edad

sobrevida media (aos)
bajo int.1 int.2 alto

< 60 aos 11.8 5.2 1.8 0.3
> 60 aos 4.8 2.7 1.1 0.5
> 70 aos 3.9 2.4 1.2 0.4
SMD Evolucin a LMA

evolucin a LMA (aos)
bajo int.1 int.2 alto

< 60 aos > 9.4 6.9 0.7 0.2
> 60 aos 9.4 2.7 1.3 0.2
> 70 aos > 5.8 2.2 1.4 0.4
Factores clnicos asociados a mal
pronstico
Parmetro Variable

Dependencia
transfusional
Grado de anemia,
sobrecarga de hierro
Nivel srico LDH, 2 microglobulina
Performance Status Comorbilidades
(cardaca)
Histologa medular Fibrosis, cluster CD34,
displasia,
hipercelularidad
Citometra de flujo Coexpresin de CD7,
117,56,44 vs CD10,11b,15
Subgrupo citogentico Categora IPSS
Score pronstico WPSS (WHO
Prognostic Score System)
Variables
pronsticas
Score
0
Score
1
Score
2
Score
3
Categoria
WHO
AR,
ARSA,
5q-
CRDM/
CRDMSA
AREB-1 AREB-2
Cariotipo IPSS Bueno Intermedio Pobre -
Requerimiento
transfusional
No Si - -
WPSS - Supervivencia acorde al grupo
Score Categoria Sobrevida media
(meses)
0 Muy bajo 136
1 Bajo 63
2 Intermedio 44
3-4 Alto 19
5-6 Muy Alto 8
Revised IPSS: Prognostic Score Values
and Risk Categories/Scores
Greenberg PL, et al. Blood. 2012;120:2454-2465.
Score Value
Prognostic
Variable
0 0.5 1.0 1.5 2.0 3.0 4.0
Cytogenetics
Very
good
--

Good
--

Intermediate Poor
Very
poor
BM blast, % 2
--

> 2 to < 5
--

5-10 > 10
--

Hemoglobin, g/dL

10
--

8 to < 10 < 8
___

___

___

Platelets, x 10
9
/L 100
50 to
< 100
< 50
___

___

___

___

ANC, x 10
9
/L 0.8 < 0.8
--

___

___

___

___

Risk Score
Very low 1.5
Low > 1.5 to 3.0
Intermediate > 3.0 to 4.5
High > 4.5 to 6.0
Very high > 6
OS
Transformation to AML
Schanz J, et al. J Clin Oncol. 2012;30:820-829.
IPSS-R: OS and Transformation to
AML by Risk Group
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
F
r
a
c
t
i
o
n

S
u
r
v
i
v
a
l

350 50 100 150 200 250 300
Mos
Very good (n = 81; events: 34)
Good (n = 1809; events: 890)
Intermediate (n = 529; events: 312)
Poor (n = 148; events: 109)
Very poor (n = 187; events: 158)

Log-rank P < .001
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
F
r
a
c
t
i
o
n

A
M
L
-
F
r
e
e

S
u
r
v
i
v
a
l

350 50 100 150 200 250 300
Mos
Very good (n = 72; events: 6)
Good (n = 1611; events: 284)
Intermediate (n = 457; events: 145)
Poor (n = 129; events: 56)
Very poor (n = 167; events: 47)

Log-rank P < .001
0 0
SMD bajo riesgo, causas de muerte
Garca Manero SemOncol 0ct 2011
SMD EN PEDI ATRI A


Edad media: 6 aos
Predominan dos sindromes : leucemia
mielomonoctica juvenil y monosoma 7


SMD: Diferencias entre nios y adultos

PARAMETRO
Incidencia/milln
Anemia refractaria con
sideroblastos en anillo
Alteraciones citogenticas
- 7/ 7q-
-5/ 5q-
Anomalas asociadas
Objetivo del tratamiento


NI OS

3.6
< 2%


60%
30%

1 -2%
30%

Curativo
ADULTOS

>35
25%


40%
10%

20%
<5%

Paliativo
SMD Tratamiento

Objetivos:
controlar los sntomas debido a citopenias
mejorar la calidad de vida
mejorar la sobrevida global
disminuir progresin a LMA
minimizar las complicaciones infecciosas
disminuir el requerimiento transfusional
SMD Tratamiento

La indicacin teraputica se basa en:
edad
performance status
grupos de riesgo
comorbilidades
Tratamiento: SMD bajo riesgo
SMD alto riesgo
SMD Gua de tratamiento (tto.)

Pte.SMD Objetivo tto Opciones
Asintomtico Monitoreo *lab frecuente
Sintomtico Soporte *transfusiones
*factores de crecim.
Riesgo bajo e Efecto citotxico *bajas dosis QT
intermedio Inducir diferencia. *modif. rta biolgica
*factores de crecim.
*tto. combinado
Riesgo alto Erradicar clon neo. *QT intensiva
Restaurar hematopo. *tto. combinado
*factores de crecim.
Jvenes Cura definitiva *aloTMO
SMD Tratamiento - recomendaciones

ptes < 60 a., buen performance (p.) status , IPSS int.2 o
alto : tratamiento intensivo
ptes IPSS bajo o int 1: tratamiento poco intensivo
ptes > 60 a., buen p. Status : tratamiento poco
intensivo ( ? )
ptes con mal p. Status : medidas de soporte o
tratamiento poco intensivo

Tratamiento de SMD de bajo riesgo

Disminuir el requerimiento transfusional
Prolongar la sobrevida
Mejorar la calidad de vida
Mejorar los recuentos sanguneos
Minimizar las complicaciones infecciosas
Objetivos del tratamiento
Tratamiento de SMD de bajo riesgo
Tratamiento de soporte
Transfusin de hemocomponentes:
sedimento globular, plaquetas
Eritropoyetina
Eritropoyetina + G-CSF
Factores trombopoyticos
Quelantes de hierro
Transfusin de hemocomponentes


Productos leucodeplecionados
Mantener nivel de hemoglobina suficiente
para mantener pte asintomtico
Transfusiones de plaquetas NO profilcticas
ERITROPOYETINA (EPO)
INDICACIONES
Ptes con SMD de bajo riesgo, con anemia
sintomtica, con nivel endgeno de EPO < 200
500mU/ml, sin con escaso requerimiento
transfusional
Dosis: 10000UI 3 veces/sem.x 6 sem., si no hay
respuesta, aumentar a 20000UI 3 veces por sem.
combinar con G-CSF 150ug trisemanal por 6 sem.
Ms. Si no hay respuesta se discontina
Las sobrevida no se modifica
Greenberg P, Sun Z,Miller K et al: Blood 2009 114 2393-400
Agentes agonistas de trombopoyetina

Romiplostin
Eltrombopag
Romiplostin en bajo riesgo o
intermedio 1
750mcg de romiplostin vs placebo a 167 vs
83 pacientes por 26 semanas
Punto final: eventos de sangrado
clinicamente significativos (ESCS)
Incidencia ESCS : 18 vs 26
Nmero de ESCS por pte.: 1,47 vs 1.94
Total de sangrados fue menor con
romiplostin



TRATAMIENTO QUELANTE
Deferoxamina 25-60 mg/kg/d SC continuo
por 5-7 das por semana
Deferasirox 20-40 mg/kg una vez por da,
oral
Deferiprone 75 mg/kg oral 3 tomas diarias
Tratamiento quelante: recomendaciones
Ptes que recibieron ms de 20- 30 Unidades
Ritmo transfusional > 20 Unidades/ mes
Ferritina >1000 g/l
Expectativa de vida mayor a 3 aos
Tratamiento Inmunosupresor
Indicado en ptes con SMD hipoplsico, <60
aos, con IPSS bajo riesgo.
Combinacin de ATG con sin
Ciclosporina
Mejora las citopenias, prolonga la sobrevida
y disminuye el riesgo de transformacin
leucmica
Tratamiento Inmunomodulador
Talidomida: antiangiognico, modulador de
citoquinas y con efecto en elmicroambiente
medular, 100-400 mg/d
Lenalidomide inhibe la produccin de TNF,
tiene efecto sobre el clon maligno y sobre el
estroma medular. Est indicado para SMD
con delecin 5q. Dosis 10 mg/d
Tratamiento de alto riesgo
Indicado para
Ptes con probabilidad de sobrevida<1,5aos
Alta probabilidad de transformacin
leucmica
Categoras de OMS : AREB 1 y AREB2 y
segn IPSS intermedio 2 o alto (score >1.5)
Tratamiento de alto riesgo
Objetivos
Prolongar sobrevida
Retrasar la progresin a LMA
Opciones
Quimioterapia intensiva
Tratamiento hipometilante
Trasplante alogeneico de mdula sea
Quimioterapia intensiva
Citarabina ms Antraciclinas, logrando 30-
50% RC, de corta duracin con alta
mortalidad (20-40%)

Dosis de Citarabina, pero es muy txico
Tratamiento hipometilante
Azacitidina para SMD de riesgo alto e int 2
Retrasa el tiempo de progresin a LMA (21
vs 12m)
Prolonga la sobrevida (24 vs 15m)
Dosis 75mg/m/d por 7d cada 4 sem.por 6
ciclos
Efectos adversos: citopenias, nauseas,
vmitos y constipacin
Tratamiento hipometilante
Decitabine se administra endovenoso, cpn
indicaciones similares a Azacitidine
Dosis: 20mg/m/d por 5 das cada 4 sem
Prolonga el tiempo de evolucin a leucemia
aguda, pero en grupo con IPSS de alto
riesgo (12 vs 6.8m)
Trasplante de Mdula Osea
Trasplante alogeneico es la nica opcin de
tratamiento curativo, incicado en ptes con
IPSS intermedio 2 y alto
Trasplante mieloablativo vs no
mieloablativo ?
Terapia puente pre trasplante?
Trasplante con donante relacionado vs no
relacionado histoidntico ?
SMD

La sobrevida libre de enfermedad mejora con:

subtipo menos avanzado
dosis de clulas
receptor CMV (-)
corto intervalo del diagnstico al transplante
SMD

Mortalidad relacionada al transplante se asocia a:

mayor edad de donante y receptor
HLA mismatch
receptor CMV (+)
CRITERIOS DE RESPUESTA A LOS
TRATAMIENTOS
CATEGORIA CRITERIO DE RESPUESTA. (la respuesta debe durar al
menos 4 semanas)
REMISION
COMPLETA
MO blastos <5% c/ maduracion normal de todas las lineas.
Displasia persistente debe ser consignado
Sp= Hb 11 g/dl, Plaq 100.000, Neutro 1000, Bl 0%
REMISION
PARCIAL
Todos los criterios de RC si eran anormales basales, menos los
blastos que redujeron 50% pero son aun >5%
REMISION
COMPLETA MO
Blastos son 0-5% y redujeron 50% del valor previo. En sp si
hubo mejoria debe ser consignada
E. ESTABLE Falla en alcanzar RP pero sin sg. de progresion por al menos 8 S
ENFERMEDAD
PROGRESIVA
Para ptes con <5% de Bl, aumento 50%, a > de 5%
5-10% de Bl , aumento 50%, a > de 10%
10-20% de Bl, aumento 50%, a > de 20%
20-30% de bl, aumento 50%, a > de 30%
Cualquiera de las diguientes
*Una disminucion mayoral 50% de la maxima
respuesta de granulocitos o plaquetas
*Una reduccion de HB 2 g/dl
*Dependencia transfusional
CRITERIOS DE RESPUESTA MODIFICADOS
(IWG) p/SMD
CRITERIOS DE MEJORIA HEMATOLOGICA
MODIFICADOS(IWG)
MEJORIA
HEMATOLOGICA (ME)
CRITERIO DE RESPUESTA. (la respuesta
debe durar al menos 8 semanas)
RESP. ERITROIDE
(Hb pre tto < 11 g/dl)
Aumento Hb 1.5g/dl
Reduccion significativo del req transfusional (al
menos 4 transf GR /8semanas comparado con 8 s
previas ) Solo cuentan transfusiones dadas por
Hb < o = a 9
RESP. PLAQ
(plaq pre tto < 100.000)
Si basal >20.000,, una aumento absoluto 30.000
Si basal<20.000, una aumento a > 20.000 y al
menos del 100%
RESP. NEUTROF
(neutro pre tto < 1.000)
Un incremento absoluto mayor de 500 neutrof.
Y al menos del 100%
Progresion o recaida
despues de MH
Por lo menos uno de los siguientes:
*Una disminucion mayos al 50% de la maxima
respuesta de granulocitos o plaquetas
*Una reduccion de HB 1.5g/dl
*Dependencia transfusional
SMD: Tratamiento
MUCHAS GRACIAS !!