DRA.

AME L I A MACHUCA
M DI CO I NT E RNO
AGOS T O 2014
RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
DEFINICION
La ruptura prematura de membranas es definida
como espontnea cuando dicha ruptura ocurre
antes del inicio de la labor de parto.
Antes de las 37 semanas de gestacin ruptura prematura
pretrmino de membranas ovulares (RPPM).

GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. GC, 2011: 1
CLASIFICACION
Estas pacientes con RPPM se pueden subdividir
segn la edad gestacional en tres grupos:
A- RPPM cerca del trmino RM entre las 34 y 37 semanas.
B- RPPM lejos del trmino edad gestacional entre las 24 y
34 semanas.
C-RPPM pre-viable RM ocurre antes de las 24 semanas o
antes del lmite de viabilidad.

GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. GC, 2011: 1
PERIODO DE LATENCIA
LATENCIA Periodo de tiempo entre la ruptura y el
nacimiento del feto.

PERIODO DE LATENCIA PROLONGADO es
cuando la RPM supera las 24 Hrs.


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EPIDEMIOLOGIA
Europa 5 al 9% de los nacimientos son pretrminoss.
Estados Unidos de Norte Amrica 12-13%.

Amrica Latina 11 al 15%

Se estima que un 25 a 30% de esos pretrminos son
producto de RPM.

GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. GC, 2011: 1
Lasso M. Informe estadstico anual. Departamento e Neonatologa CH Dr AAM Caja de Seguro Social, Panam. 2010.
Departamento administrativo nacional de estadsticas (DANE), Colombia.

EPIDEMIOLOGIA
La RPPM complica del 2-4% de las gestaciones
nicas de un 7-20% de las gestaciones gemelares
representando un 30% de los partos pretrminos.

8-10% de los embarazos a trmino tienen RPM.
60-70% inicio espontneo en 24 hrs
95% 72 hrs

T.Cobo, M. Palacios. Rotura Prematura de Membranas. Curso CLINIC de formacion continuada de obstetricia y ginecologia. Curso intensivo de
medicina maternofetal. Cardona, Barcelona, Marzo 2011
LIQUIDO AMNIOTICO
Lquido claro y ligeramente amarilento
Multiple funciones
ESTRUCTURAS DE LAS MEMBRANAS
AMNIOTICAS

FACTORES DE RIESGO

Parto Prematuro Espontneo Previo
R.R 3.6 veces
Consumo de Cigarrillo R.R 2.8 veces
Metroragias del 2 y 3 trimestre
Mayores
Vaginosis Bacteriana
Polihidramnios
Embarazo Mltiple
Embarazo con DIU
Malformaciones Uterinas
Consumo de Caf

Menores
DISTENCION DE
LAS MEMBRANAS
FISIOPATOLOGIA
Malak y cols Engrosamiento de la capa compacta,
fibroblstica, esponjosa y reticular, reflejando
desorganizacin del colgeno, edema, depsito de
material fibrinoide, con un adelgazamiento en la
capa trofoblstica y decidua.

Lei y cols determinaron que en esta zona ocurran
fenmenos de apoptosis (muerte celular
programada) en epitelio amnitico, degradacin de
la fraccin ribosomal 28s y activacin de
metaloprotenasas.
FISIOPATOLOGA DE LA ROTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZOS DE PRETRMINO. Ren Rivera Z.1, Fresia Caba B.2,a,
Marcia Smirnow S.1, Jorge Aguilera T.1, Anglica Larran H.3,a 1Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr Flix Bulnes C. 2Cemera. 3Universidad de Santiago
INFECCIN
Dx cultivo + 36 50%
Va: Ascendente
I Vaginitis
II Deciduitis
III Corioamnionitis
IV Sepsis, neumonitis
Debilidad
de
membranas
Infeccin
ascendent
e
(subclinica)
Fibras de
colgeno
MO.
aislados
Encontrados
en tracto
genital inf
Ureaplasma
urealyticum
Mycoplasma
hominis
Streptococcus
-hemoltico
Fusobacterium
Gardnerella
vaginalis.
Inf
polimicrobi
anas 32%
Alteracin de su
patrn
Deposito de
material amorfo
Alfredo Ovalle S. y cols
Rev Chil Obstet Ginecol 2007, 72 (3)
INVASION BACTERIANA
DE FACTORES PRO INFLAMATORIOS (TNF-, IL-
1, IL-1, IL-6, IL-8 y factor estimulante
de la colonia de granulocitos )
DE LAS PROSTAGLANDINAS
Quimioatraccin, infiltracin, activacin de
neutrfilos y liberacin de MMP
PROSTAGLANDINAS = MADURACION CERVICAL Y
ESTIMULAN LAS CONTRACCIONES
MMP = DEGRADACION DE MEMBRANAS
INFECCIN SUBCLNICA
30-60% RPPM
Previo aparicin de sx
Dx
cultivo liquido amniotico
48 hrs


Tincin Gram
Niveles de glucosa
Especificidades cercanas al 94%
Baja sensibilidad (alrededor del
50-55%).
DISTENCIN DE LAS MEMBRANAS
Elevacin IL-8 y de la citocina PBEF
Activan MMP

Embarazo gemelar
Polihidramnios
Malformaciones uterinas
Traumas uterino
FISIOPATOLOGA DE LA ROTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZOS DE PRETRMINO. Ren Rivera Z.1, Fresia Caba B.2,a,
Marcia Smirnow S.1, Jorge Aguilera T.1, Anglica Larran H.3,a 1Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr Flix Bulnes C. 2Cemera. 3Universidad de Santiago
ISQUEMIA
Lesiones vasculares placentarias que producen
isquemia as como la hemorragia decidual, sobre
distensin de la membrana corioamnotica.

Liberacin de PG, IL-6, IL-8


Trombofilia
Hipertension y diabetes
FISIOPATOLOGA DE LA ROTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZOS DE PRETRMINO. Ren Rivera Z.1, Fresia Caba B.2,a,
Marcia Smirnow S.1, Jorge Aguilera T.1, Anglica Larran H.3,a 1Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr Flix Bulnes C. 2Cemera. 3Universidad de Santiago
METRORRAGIA
Aumento de trombina activa MMP-1
Incremento de hierro a nivel coriodecidual
Favorece desarrollo bacteriano e infeccin
subclnica
FISIOPATOLOGA DE LA ROTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZOS DE PRETRMINO. Ren Rivera Z.1, Fresia Caba B.2,a,
Marcia Smirnow S.1, Jorge Aguilera T.1, Anglica Larran H.3,a 1Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr Flix Bulnes C. 2Cemera. 3Universidad de Santiago
TABAQUISMO
Quimiotaxis de leucocitos
Liberacin de elastasa
Inactivacin de inhibidores de proteasas
Generacin de radicales libres
Consumo de antioxidantes
Disminuye niveles de vitamina C, zinc, cobre
FISIOPATOLOGA DE LA ROTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZOS DE PRETRMINO. Ren Rivera Z.1, Fresia Caba B.2,a,
Marcia Smirnow S.1, Jorge Aguilera T.1, Anglica Larran H.3,a 1Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr Flix Bulnes C. 2Cemera. 3Universidad de Santiago
FISIOPATOLOGA DE LA ROTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZOS DE PRETRMINO. Ren Rivera Z.1, Fresia Caba B.2,a,
Marcia Smirnow S.1, Jorge Aguilera T.1, Anglica Larran H.3,a 1Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr Flix Bulnes C. 2Cemera. 3Universidad de Santiago
DIAGNSTICO
Anamnesis
Examen
Obsttrico
Clnico
Perdida
de LA
Palpacin Abd
Especuloscopa
Repentina
Involuntaria
Persistente
Examinar Genitales
Externos
DIAGNSTICO
Test de Cristalizacin
Prueba de la Nitrazina
Tincin de clulas fetales con azul de Nilo
US(ILA)
Inyeccin intraamnitica de ndigo carmn GD
Prueba del pH El papel de
nitracina cambia
de color con las
modificaciones del
Ph
Se coloca el papel
por 15
5-6: ntegras
6.5-7.5: rotas

Poca eliminacin,
infeccin
Sangre, semen, moco
cervical, orina alcalina,
jabn
Prueba de
cristalizacin
La mucina y el
ClNA se cristalizan
al desecarse,
normalmente no se
observan

Se toma la muestra
y se coloca en un
portaobjeto, la
presencia de
cristales en forma
de helechos hacen
el Dx
Presencia de
sangre, meconio,
secrecin vaginal
Elementos que cristalizan
en forma parecida: orina,
antispticos, el moco
cervical
Prueba de la
tincin de c y
glbulos lipdicos,
elementos de la
descamacin fetal
Las c o glbulos
lipdicos se tien
naranja con el
sulfato de azul de
nilo
1 gota de
colorante y de
colorante,
mezclarlo en un
portaobjeto
Poca
concentraciones
en las gestaciones
menores de 32sem.
Contaminacin con
lpidos de las glndulas
sebceas
Presencia de
fosfatidilglicerol
El FG slo est en
las secreciones
pulmonares, su
presencia confirma
la RPM Y madurez
fetal
Cromatografa en
capa fina
Slo en laboratorio
especializados
Pulmn fetal
inmaduro
fundamento
tcnica Falso - Falso +

TEST DE
HELECHO
+
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Diagnostico Diferencial Frecuencia Caractersticas
Leucorrea Frecuente Flujo genital blanco amarillento, infeccioso,
asociado a prurito

Incontinencia Urinaria Frecuente Frecuente en segunda mitad del embarazo,
especialmente en multparas (por relajacin
perineal y rectocistocele). Descartar ITU.
Eliminacin Tapn Mucoso Frecuente

Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento
Rotura de quiste Vaginal Infrecuente Prdida brusca de lquido cristalino por
vagina. Al examen se observa cavidad
pequea en paredes vaginales (raro).
Hidrorreal Decidual Infrecuente Primera mitad del embarazo. Lquido claro
con tinte amarillo, a veces sanguinolento.
Desde espacio entre decidua parietal y
refleja, que se fusiona entre las 16 y 18
semanas.
Rotura de bolsa amniocorial Infrecuente Raro; de espacio virtual entre corion y
amnios; se produce por del aminacin de
este ltimo
DETERMINACIN DE PROTENAS EN
VAGINA
PROM test (IGFBP-1)
Sensibilidad 74-100% y especificidad del 77-98,2%.

Amnisure (PAMG-1)
Sensibilidad cercana al 99% y especificidad 87,5-100%.

Fluorescena
MANEJO INICIAL
(CEDIP 2013)
Realmente Membranas Rotas?
Determinar Edad Gestacional + USG
Evaluar Condicin Fetal
Evaluar existencia de TP
Confirmada RPM actuar de acuerdo a
presencia de infeccin y EG
RUPTURA DE MEMBRANAS EN
EMBARAZO A TERMINO
Estudios demuestran del riesgo de morbilidad
materna y neonatal adversa con el del tiempo
desde la ruptura hasta el nacimiento.

Los riesgos fetales RM a trmino compresin del
cordn umbilical e infeccin ascendente.



GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. GC, 2011: 1
INTERRUPCION INMEDIATA DEL PARTO
RUPTURA DE MEMBRANAS EN
EMBARAZO A TERMINO
Monitorizacin de la FCF > evaluar el estado fetal.

La quimioprofilaxis intraparto :
Estado desconocido de infeccin por Streptococo
del grupo B.
Historia de cultivo positivo durante el actual
embarazo.
Sino hay signos de infeccin, no se administraran
ATB aunque las membranas lleven ms de 24 horas
rotas.

GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. GC, 2011: 1
EN CASO DE FIEBRE O SX DE
CORIOAMNIONITIS
Ampicilina endovenosa 2 gr en carga seguidos de 1gr
cada 4 horas
Penicilina endovenosa 5 millones de unidades en carga
seguida de 2,5 millones de unidades cada 4 horas.
Eritromicina endovenosa 500mg cada 6 horas
Clindamicina endovenosa 900 mg cada 8 horas (en
presencia de alergia a la penicilina).
El Centro de Control de Enfermedades (CDC) en los
Estados Unidos
Recomieda cefazolina 2gr endovenoso como dosis de
carga seguido de 1 gr cada 8 horas, en mujeres con una
alergia a penicilina no clara o con una reaccin alrgica
menor 1
GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. GC, 2011: 1
BISHOP <>7
Induccin del
trabajo de parto
atencin de parto
vaginal
monitorizado

Maduracin Cervical
con dinoprostona
Induccin del parto
cesrea.
Si
induccin
no
responde
luego de 6
h

Induccin fallida
Cochrane database of systematic reviews Alfirevic, Zarko;
Kelly, Anthony J; Dowswell, Therese. Intravenous oxytocin
alone for cervical ripening and induction of labour. The
Cochrane Database of Systematic Reviews. Volume (4). 2009

El uso de prostaglandinas
para la maduracin e
induccin aumenta las
posibilidades de lograr el
parto en 24 horas y disminuye
el riesgo de cesrea al
compararlo con la oxitocina
sola.
RUPTURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZO A TERMINO
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN
EMBARAZO PRE TERMINO TARDIO, 34 A 37
SEMANAS
Se tratarn igual que las gestaciones a trmino.

Parto dentro de las primeras 24 horas, tratando de
disminuir el tiempo de latencia.


La infeccin es el principal riesgo en mantener una
conducta expectante este riesgo tiene que
equilibrarse contra el riesgo de la prematurez
iatrognica.




GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. GC, 2011: 1
RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS LEJOS DEL TRMINO, 24 A
34 SEMANAS
Independiente del manejo dado, la mayora de las
pacientes con RPPM lejos del trmino (24 a 34
semanas) terminan la gestacin dentro de la
primera semana luego de la ruptura.
La RPPM lejos del trmino conlleva riesgos maternos
y riesgos fetales.

GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.
GC, 2011: 1
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
LEJOS DEL TRMINO, 24 A 34 SEMANAS
Riesgos Maternos y/o Fetales Riesgos Fetales
1. Infeccin intra-amnitica 13
y 60%. Es mayor a menor edad
gestacional, adems aumenta
con los exmenes vaginales.

2. Desprendimiento prematuro de
placenta entre 4-12%.

3. Infeccin post parto entre 2 y
13%.


1. El gran riesgo fetal para los
recin nacidos es la
prematuridad.
2. Sndrome de respuesta
inflamatorio fetal.
3. Compresin del cordn y
prolapso del cordn umbilical.
4. Oligohidramnios
Edad gestacional entre 24 y 34 semanas mayor beneficio dando manejo
conservador al embarazo, adm corticoides y antibiticos.
GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.
GC, 2011: 1
CONDUCTA
Profilaxis antibitica 7 Das IV / V.O = ampicilina,
amoxicilina y eritromicina.
sig corioamnionitis
Nacimientos en 48 hrs y de siete das
infeccin neonatal (RR 0,68)
uso de surfactante (RR 0,83)
oxigenoterapia (RR 0,88;)
resultados anormales en la exploracin ecogrfica
cerebral


CONDUCTA
Maduracin pulmonar
Dexametasona 6mg IM c/12h
Betametasona 12mg c/24h dos dosis.

distress respiratorio
entrerocolitis necrotizante
hemorragia intraventricular sin aumentar el riesgo
de infecciones materno o neonatal

MADURACION PULMONAR
CORTICOIDES
El Desarrollo Pulmn Fetal
Etapa Pseudoglandular

Etapa Canalicular

Etapa Saco Terminal: desde las 24-25
sem
POR LO TANTO:
USO CORTICOIDES ENTRE
LAS 24 y 34 SEMANAS
USO DE TOCOLITICOS
Una revisin efectuada por la Biblioteca Cochrane
No se asoci con mortalidad perinatal en mujeres con RPM.
Se asoci con un aumento en el Apgar con menos de 7 a los 5
minutos.
RPM menor a 34 semanas de corioamnionitis


No hay evidencia que apoye la supresin del trabajo de
parto a largo plazo

Puede ser efectivo por 24-48 horas
Otorga tiempo para la transferencia materna o la
administracin de esteroides

GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.
GC, 2011: 1
USO DE TOCOLITICOS
Se utilizan gran variedad de medicamentos para suprimir las
contracciones uterinas:
Beta-agonistas Solo efectivo en prolongacion por 24 hrs.
Bloqueadores de los canales de calcio Nifedipina es la mas
utilizada.. Reduccin del parto a 7 das y antes de 34 semanas.
Inhibidores de la prostaglandina sintetasa Indometacina Droga
de segunda linea y lejos del termino.. Agrava el oligohidramnios.
Sulfato de magnesio no hay diferencia en prevenir el parto a 48 hrs
ni a 7 das. Se da en dosis bajas para prevenir parlisis cerebral.
La dosis de carga es de 4 g a 6 g y de 1- 2 g/h. durante 12- 24horas
Antagonista de los receptores de oxitocina Atosiban modo de
accin especfica bloqueando los receptores de xitocina con inicio
rapido de la accion tero inhibidora.

El objetivo primario es demorar el parto y permitir la
administracion de un curso completo de corticoesteroides y
antibioticos.

GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. GC, 2011: 1
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
LEJOS DEL TRMINO, 24 A 34 SEMANAS
GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.
GC, 2011: 1

RPM
(24 sem 34 sem
Manejo
conservador parto a
las 34 sem E.G
Profilaxis antibiotica
Toclisis
Maduracion
cervical
Finalizacin del
embarazo
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
ANTES DE LAS 24 SEMANAS - PREVIABLE
LATENCIA factor importante en la supervivencia neonatal de
estos pacientes.
Sin embargo, aparecen varios factores que aumentan la
morbilidad y la mortalidad fetal.

RIESGO DE LA INFECCIN PERINATAL corioamnionitis, infeccin
materna, sepsis neonatal, leucomalasia periventricular y
alteraciones del desarrollo.
RIESGOS DE OLIGOHIDRAMNIOS compresin del cordn,
hipoplasia pulmonar y broncodisplasia broncopulmonar.
MORTINATO abruptio de placenta y accidentes de cordn.

La mortalidad perinatal es alta (34-75%).



GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. GC, 2011: 1
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
ANTES DE LAS 24 SEMANAS - PREVIABLE
GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURA
PREMATURA DE MEMBRANAS. GC, 2011: 1

RPM
antes de las 24 sem
Buscar infeccin
Trabajo de parto
Abrupto de placenta
Reposo en cama y ultrasonido seriados
para evaluar oligodramnios e hipoplasia
pulmonar
Aconsejar a la paciente sobre el pronostico fetal y
posibles complicaciones maternas.
Si la paciente es dada de alta y
permanece embarazada, readmitir al
limite de viabilidad fetal para dar manejo
conservador.
COMPLICACIONES FETALES

Sndrome de
Dificultad
Respiratoria
Infeccin
neonatal
Asfixia perinatal
Hipoplasia
pulmonar
Defecto
Ortop
COMPLICACIONES MATERNAS

Temperatura > 37.8C +
Taquicardia Materna
Leucocitosis < 15.000
Taquicardia Fetal
Sensibilidad Uterina
LA purulento o de mal olor
Corioamnionitis
(40%)
Se produce en los primeros 15 das del
puerperio.
Incidencia varia entre 0 29%
Endometritis su manifestacin ms
frecuente
Infeccin
Puerperal
En un 5%.
Se debe interrumpir de la forma ms
expedita por riesgo de muerte fetal y
coagulopata materna.
DPPNI
2 o ms