CASO CLNICO

ICTERICIA PATOLGICA
Filiacin
Nombre: A x M
Sexo femenino
Lugar de Nacimiento: Arequipa
Fecha de Nacimiento: 10/03/14 19:50
Direccin: villa las canteras o 112 lote 9 cerro colorado
Nombre del padre: --
Nombre de la madre: nora
Fecha de ingreso: 10/03/14 20:00

Enfermedad Actual
Motivo de hospitalizacin: sndrome dismrfico
RN a trmino de parto eutcico, baado en lquido
amnitico claro, APGAR 8 al minuto, 8 a los cinco
minutos, no se realiz maniobras de reanimacin, se
procede a aspirado gstrico se obtiene 4cc de
lquido claro, al examen se evidencia sndrome
dismrfico correspondiente a sndrome de Down por
lo que se decide la hospitalizacin.
Antecedentes
ANTECEDENTES
Pre-concepcionales
Edad de la madre: 45 aos
Grado de instruccin: 4to de secundaria
Estado civil: soltera
Religin: catlica
Peso antes del embarazo: 60kg Talla: 148cm
Enfermedades: Artritis tratamiento niega
Obstetricia: G5; Partos5; Abortos espontaneos0; Aborto
provocado 0; H vivos 5; Nati-muertos 0
Grupo sanguneo: O +
Control prenatal: Si, 7 en el CS Ciudad Municipal
Antecedentes
Morbilidad durante el embarazo
I trimestre: niega
II trimestre: ITU, recibi tratamiento no se especifica
III trimestre: niega
Embarazo
Peso actual: 64kg Ganancia: 4 kg
Tipo de alimentacin: Predominante carbohidratos
Fecha de ingreso: 09/03/14
Ecografa: 06/03/14 ponderado fetal de 3200gr


Antecedentes
Del Parto
Eutcico
Inicio de trabajo: 10/03/14
Hora: --- Altura uterina: ------- PA: --- T: ---
RPM: ---
Presentacin: ceflica
Duracin de expulsin: 15min
Resolucin de parto: espontaneo

Antecedentes
Natales
Reanimacin: no
Masaje cardiaco: no
Intubacin: no
Medicacin: no
APGAR: 8 al minuto; 8 a los 5 minutos

Antecedentes
Post-natales
Placenta peso 560gr
Calcificaciones: no
Inflamacin: no
Membranas completas

Antecedentes
Familiares
Edad del padre: ---
Ocupacin: ---
Estado de salud: ---
Hermanos: Aparentemente sanos

Antecedentes
Socio-econmicos
Vivienda: Propia
Cuenta con servicios bsicos: Agua (si), Desage
(NO), Luz (Si)
Recojo de basura: Municipal dos veces por semana
Mascotas: Perro, gato
Ingreso mensual promedio: S/ 200



Examen clnico neonatal





EXAMEN GENERAL

Funciones Vitales:
FC: 133 FR:42 SatO2: 92%

Somatometra:
Peso: 3,100 Kg Talla:47 PC:33

Apgar al 1 : 8
5: 8




10/03/14 11/03/14 12/03/14 13/03/14 14/03/14

Hemoglobina 20 g/dl 19.6 g/dl 16.4 g/dl
Hemograma
Leucocitos 46000 mm3

13000 mm3

Abastonados 7%
Segmentados 78%
Linfocitos 1.5%
Monocitos -
Eosinofilos -
Basofilos -
Indice de blastos 50%
Recuento de
Plaquetas
138 000 /mm

216 /mm
Glicemia 36 mg/dL
Bilirrubina T 15 mg/dl 14.5 mg/dl

8.8 mg/dl

Bilirrubina D 0.23 mg/dl

0.1 mg/dl

0.3 mg/dl

Evolucin
10-03-2014
RN a trmino de parto eutcico, baado en lquido
amnitico claro, APGAR 8 8, no se realiz maniobras de
reanimacin, se procede a aspirado gstrico se obtiene
4cc de lquido claro, no se realiz lavado gstrico.
Fsico: Piel tibia plida, normo cfalo, mesaticefalo FA:
3x4 aproximadamente FP 2x1cm, implantacin baja de
orejas, nariz en silla de montar, trax mvil simtrico MV
pasa bien en ACP; ruidos cardiaco rtmicos normo
funcionales, abdomen distendido, neurolgico hipo
reactivo

FC 133 FR 42 Sat o2 92% Peso: 3100gr



Evolucin
11-03-2014
Radiografa de trax: ICT 0.7 cardiomegalia (5:00am)
Hgado palpable 2cm del reborde costal (8:00am)
Vomito 10cc contenido porraceo (8:00am)
Sondaje nasogstrico, aspira liquido porraceo (11:00am)
Piel ictrica hasta abdomen (1:00pm)
12-03-2014
Ictericia muslos (1:00pm)
Hgado palpable 3 cm DRC (1:00pm)
Tx fototerapia, segn tablas Buthani (7:00pm)


Evolucin
13-03-2014
Se solicita BT y BF (7 00am)
BT 14.5 BF 0.1 (6 00pm)
14-03-2014
BT 8.8 BF 0.3
HB 16.4
DIAGNOSTICOS
RNT- AEG
Sndrome dismrfico: trisoma 21
CCA (cardiopata congnita
acianotica)
PCA, CIA, CIV, D/c anomala de
Ebstein
Ictericia
Desnutricin
Deshidratacin