Professional Documents
Culture Documents
DATOS GENERALES:
Nombre: _______________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
Edad en aos y meses: _______________________ sexo: ___________
Direccin y telfono: ___________________________________________
Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
Estado actual (motivo de consulta): _____________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
II.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
HISTORIA FAMILIAR:
Padre: ________________________________________ Edad: ___________
Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicacin.
Madre: ________________________________________ Edad: __________
Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicacin.
Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados,
abandono total de un miembro.
Especificar razones: ____________________________________________
________________________________________________________________
Hermanos: sexo y edad: ________________________________________
________________________________________________________________
Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable,
conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin.
Antecedentes familiares:
Mdicos: _______________________________________________________
Psiquitricos: ___________________________________________________
Txicos: ________________________________________________________
Reaccin de los padres ante el problema del nio:
_________________________________________________________________
III.
HISTORIA PERSONAL.
1. Antecedentes:
Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________
Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, psicolgicas):
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________
Perodo perinatal: Parto: _______________________________________
(normal), (anoxia), (cordn umbilical), (placenta), (malformacin), (ictericia),
(preclampsia materna).
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________
Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con bibern hasta
____________ meses.
Tipos de semislidos introducidos: ______________________________
Tipos de slidos introducidos: __________________________________
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao:
________________________________________________________________
Dificultades para dormir: _______________________________________
Reacciones del nio: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________
Enfermedades mdicas: ________________________________________
Hospitalizaciones y cirugas: ____________________________________
Problemas visoperceptivomotores: _______________________________
________________________________________________________________
2.
Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: _____________________ ndice acadmico: ___________
Escuela: _______________________________________________________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?:
________________________________________________________________
Problemas escolares (acadmicos), (conductuales): _____________
________________________________________________________________
Qu le gusta ms de la escuela?: ______________________________
________________________________________________________________
Qu no le gusta de la escuela?: ________________________________
________________________________________________________________
Cmo es con las tareas?: ______________________________________
Cmo maneja los tiles escolares?: ____________________________
Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura, clculo?:
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________
Cmo se relaciona con la maestra?: ____________________________
________________________________________________________________
Cmo se relaciona con los compaeros?: _______________________
________________________________________________________________
3.
4.
Intereses y pasatiempos:
Desarrollo Psicosexual:
Preadolescencia y adolescencia:
Menarquia: ______________ experiencia: __________________________
Polucin: ________________ experiencia: __________________________
Fue informado?: _______________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia:
(Extrovertido, tmido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lbil).
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Noviazgo: _________
Aceptacin familiar o restriccin familiar ante el noviazgo:
_________________________________________________________________
6.
Sntomas Neurticos:
7.
Castigos: