de sodio o deplecin de volumen hipotnica: Se pierde proporcionalmente ms cantidad de sales que agua ( Na < 130 mmol/L) H2O Na 130 mEq DESHIDRATACIN HIPOTNICA: Es la menos frecuente (10%) Suele ser secundaria a gastroenteritis aguda (GEA)y a insuficiencia suprarrenal aguda. La deshidratacin es eminentemente extracelular, por lo que la sintomatologa va a ser similar a la DA isotnica pero ms severa ya que se produce paso de agua del espacio extracelular al intracelular, lo que agrava el trastorno circulatorio y las clulas se tumefactan por exceso de lquido pudiendo producirse edema cerebral. Se constata osmolaridad plasmtica < 285 mosm /L Na plasmtico < 130 mmol /L. Aunque el sodio est bajo no indica siempre deshidratacin extracelular HIPOTONIA ASINTOMATICA:
DESNUTRIDOS
HIPONATREMIA SIN HIPOTONICIDAD:
Na BAJO PERO OTRAS SUBSTANCIA NO IONICAS MANTIENEN LA OSMOLARIDAD CAUSAS Extrarrenales Prdidas gastrointestinales Vmitos Diarreas Grandes quemados Acmulo de lquidos en el tercer espacio Pancreatitis Peritonitis leo paraltico Renales Uso de diurticos Insuficiencia suprarrenal primaria Enfermedad renal con prdida de sal Acidosis tubular renal proximal CUADRO CLNICO
Cansancio, apata, laxitud e indiferencia Hipotensin arterial o shock Hipotona muscular y de los globos oculares Pliegue cutneo (poco valor en el anciano) Nuseas y vmitos Calambres musculares Cefalea, convulsiones o coma Hiporreflexia La tendencia a la sed es poca oliguria SIGNOS DE SHOCK
COMPLICACIONES NEUROLOGICAS (EDEMA)
Si se corrigen rpidamente una hiponatremia crnica (mas de 2 mEq/L/da se produce (mielinolisis pontica) COMPLEMENTARIOS Hb y Hto elevados Ionograma: Na disminuido Densidad urinaria: Disminuida Osmolaridad plasmtica: Disminuida TRATAMIENTO El tratamiento de la deshidratacin hiponatrmica es similar al de la isonatrmica, salvo el hecho de que se deben tener en cuenta las prdidas suplementarias de sodio al calcular el aporte electroltico. Dficit de Na (mEq) = (135-Na del suero) x 0,6 x peso kg Donde 135 es el lmite inferior del sodio srico y 0,6 es el coeficiente de difusin del mismo en los tejidos Las concentraciones de sodio srico no deben elevarse bruscamente administrando soluciones salinas hipertnicas, salvo que aparezcan sntomas como convulsiones. TRATAMIENTO TRATAMIENTO Paso 1: Deficiencia de lquidos (l) = peso previo a la enfermedad (kg) - peso en la enfermedad (kg) peso antes de la enfermedad= 8kg Peso despus de la enfermedad=7.4 Na: 120 mEq/L Tiempo de enfermedad=6 dias
DH2O=8-7.4=0.6 Paso 1: % de deshidratacin 5=(peso previo la enfermedad peso en la enfermedad)/(peso previo a la enfermedad 100% % de Deshidratacin= 8-7.4 8 X 100 =7.5% Deficit de H2O=0.6 x 1000=600ml Paso 2 DEFICIT DE Na: dficit de lquidos x proporcin de LEC x [Na] en EC
Dna=0.6x0.6x145=52. meq/l Requerimiento de dficit de electrolitos Paso 4 DEFICIT DE k : dficit de lquidos x proporcin de LIC x [K] en IC
DK=o.6x0.4x150=36 meq/l Paso 3 DEFICIT DE exceso de Na: (Na deseado Na actual )prop LEC x peso antes de la Enf DENa=(145-120)0.6 x 8 =120 meq/l Na Total=172 TRATAMIENTO 4 paso: Volumen de mantenimiento= PAE=8kg volT=800ml Na=3x8=24 K=2x8=16 5 paso: Primeras 8 horas
deficit+ 1/3 de mantenimiento Prsiguient e 16 horas deficit+ 2/3 de mantenimiento Liquido Na K 1/2defici t
Dextrosa 5%=946ml ClNa=41ml ClNa=13ml 583ml en 8h TRATAMIENTO Prsiguiente 16 horas Liquido Na K 1/2defici t
400 86 18 1/3 manten 533 16 10 933 102 28 Dextrosa 5%=955ml ClNa=32 ml Clk=13ml 933ml en 16h DESHIDRATACIN HIPERNATRMICA (contraccin de volumen hipertnica o deplecin de volumen hipertnica): Se pierde proporcionalmente mayor cantidad de agua que de sales (Na > 150 mmol/L) Es la prdida preponderante o exclusiva de agua pura lo cual provoca un incremento de la osmolaridad del plasma superior a 295 mosm/L. DESHIDRATACIN HIPERNATRMICA Representa el 20-25% de las DA. La causa ms frecuente es la disminucin de la ingesta de agua y la GEA con elevada prdida de lquidos y escasa de solutos, o bien aporte de soluciones orales o intravenosas con concentracin elevada de sodio. La deshidratacin ser eminentemente intracelular, con el siguiente espectro clnico: fiebre; oliguria;gran sensacin de sed; sequedad de mucosas; signos de sufrimiento cerebral (hiperreflexia, irritabilidad, llanto agudo, hipertona, rigidez nucal, convulsiones, trastornos de la conciencia, etc.). Cuando el sodio srico oscila entre 180 y 200 mEq/L es probable la progresin a coma y muerte. Los signos de insuficiencia circulatoria son menos evidentes, salvo casos muy graves. se considera que la valoracin del relleno capilar, la turgencia de la piel y las alteraciones en el patrn respiratorio (respiracin irregular) son los ms importantes. CAUSAS Estados spticos graves con fiebre mantenida y mala reposicin de agua Coma hiperosmolar Diabetes inspida Pacientes con edema cerebral sometidos a hiperventilacin y deficiente aporte de agua NPT con concentraciones elevadas de lpidos, protenas, carbohidratos y deficiente aporte de agua Tirotoxicosis Administracin exagerada de solucin salina hipertnica Prdida de soluciones hipotnicas: Diarreas acuosas Diuresis osmtica Dilisis peritoneal con soluciones hipertnicas
EPIDEMIOLOGIA
Mas frecuente en lactantes Moderada desnutricin Alimentacin artificial
CUADRO CLNICO
Sed (aumenta a medida que se incrementa la deshidratacin) Sequedad de la piel y las mucosas Estupor, irritabilidad. Rigidez nucal e hipertona (ms frecuente en nios) No hay pliegue cutneo Oliguria (excepto si es por ganancia de sal) Hipotensin o shock (rara) Hb y Hto aumentados Ionograma: Sodio aumentado, cloro aumentado, potasio disminuido Calcio srico: Disminuido Gasometra: Acidosis metablica por eliminacin de bases Osmolaridad plasmtica aumentada Densidad urinaria: Aumentada, excepto en la Diabetes inspida COMPLICACIONES:
HEMORRAGIAS SUB-ARACNOIDEAS Y EN lA CORTEZA CEREBRAL TRATAMIENTO La administracin de lquidos en este tipo de deshidratacin puede ser difcil porque la hiperosmolaridad intensa puede provocar lesiones cerebrales acompaadas de extensas hemorragias, trombosis y derrames subdurales Con frecuencia, las convulsiones aparecen durante el tratamiento cuando el sodio se normaliza. Mientras dura la deshidratacin, la cantidad de sodio que contiene el cerebro aumenta y se forman osmoles idigenos intracelulares, fundamentalmente la taurina. LA VELOCIDAD DE REHIDRATACIN Hipertnica en 48-72 horas. Hay que tener cuidado en este tipo de deshidratacin, ya que una correccin rpida puede producir un descenso sbito de la osmolaridad extracelular que puede producir edema cerebral.Puede ser conveniente reducir el aporte hdrico a aproximadamente 60 ml/100 Kcal metabolizadas, dada la constancia y duracin de la oligoanuria. TRATAMIENTO Regla de Thumb: 4ml/kg de agua libre baja 1 mMol/L de sodio Deficit de H2Olibre =4ml/kg x (Na Actual Na deseado) TRATAMIENTO DH2OL=32x(155-145)=320ml peso antes de la enfermedad= 8kg Peso despus de la enfermedad=7.4 Na: 155 mEq/L Tiempo de enfermedad=6 dias
Paso 1: Deficiencia de lquidos (l) = peso previo a la enfermedad (kg) - peso en la enfermedad (kg) DH2O=8-7.4=0.6 Paso2: Deficit de H2Olibre = 4ml/kg x (Na Actual Na deseado) Deficit de H2O=0.6 x 1000=600ml Ojo: cuando el Na + srico es > 170, las estimaciones se reducen a 3 ml/kg TRATAMIENTO Paso 3 :deficit de lquidos y solutos DLS=DTA-DAL DLS=600-320=280 ml Paso 4 : Deficiencia de soluto de Na + (mEq/l) = DLS (l) x proporcin de LEC x concentracin de Na + (mEq/l) en LEC DSNa=(280/1000) x 0.6x 145= 24.36 Paso 5|: Deficiencia de soluto de K + (mEq/l) = DLS (l) x proporcin de LIC x concentracin de K + (mEq/l) en LIC DSK=(280/1000) x 0.4x 150=16.8 6 paso: Volumen de mantenimiento= PAE=8kg volT=800ml Na=3x8=24 K=2x8=16 Liquid o Na K ahua libre 160 DtL y solutos 280 24 17 manten imiento 800 24 16 1240 48 33 Primeras 24 horas Dextrosa 5%=979ml ClNa=11 ml ClK=10ml 1240ml en 24h siguientes 24 horas Liquid o Na K ahua libre 160 manten imiento 800 24 16 960 24 16 Dextrosa 5%=987ml ClNa=7 ml ClK= 6 ml 960ml en 24h