ULKUS DIABETIK PLANTARIS

PEDIS SINISTRA

Syafrina Rosyadah
Adelita Tri Rahmawati
Adita Dian Putra Kencana

Pembimbing : dr. Witra Irfan .Sp.B (K)V

STATUS PASIEN
IDENTITAS :

Nama
: Ny. KSB
Usia
: 48 th 3 bulan
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Jl. Tridarma Raya/33 Rt 02 Rw 03
Pondok labu, Cilandak Jaksel
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Sudah menikah
Suku bangsa : jawa
Asuransi
: JKN
No. RM
: 00667458

Anamnesis
Keluhan utama :

Luka pada telapak kaki kiri sejak kurang lebih 1 bulan

SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan terdapat luka pada
telapak kaki kiri sejak kurang lebih 1 bulan SMRS.
Awalnya luka hanya berupa kulit terkelupas lalu lamalama menjadi luka yang lebar, lebih besar dan lebih dalam.
Luka disertai dengan nanah yang berwarna kekuningan.
Pinggiran luka tidak merata. Luka tidak disertai nyeri.
Pasien mengaku luka tidak terkena benda tumpul
maupun tajam sebelumnya. Sehari hari pasien
menggunakan sandal jepit. Pasien mengobati lukanya
dengan betadine tapi luka tidak kunjung sembuh.
Sebelumnya pasien sering merasa kesemutan pada kedua
tungkai.

Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 9 tahun yang lalu (2005) pasien
mengeluhkan sering haus, sering merasa lapar, dan sering
kencing, kemudian pasien juga mengeluhkan berat badan
terus menurun, lalu pasien memeriksakan diri ke RSUP
Fatmawati dan dikatakan pasien memiliki penyakit gula dan
dianjurkan untuk minum obat.

Saat masuk RS, selain mengeluhkan luka di kaki

kiri, ia juga mengeluhkan adanya demam dan sering
menggigil. keluhan mual, muntah, nyeri ulu hati,
gangguan BAB dan BAK disangkal pasien. Kemudian
oleh dokter pasien dianjurkan untuk rawat inap

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal

oleh pasien
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (+) sejak tahun 2005, tidak terkontrol
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat penyakit asma (-)
Riwayat alergi (-)

Riwayat penyakit keluarga :

Keluhan serupa di keluarga (-)

DM (+) ayah pasien

Riwayat hipertensi (-)
Riwayat asthma ,alergi (-)
Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat kebiasaan :
Riwayat merokok (-)

Riwayat minum alkohol (-)

Pasien jarang berolahraga 1x dalam 1 bulan
Pasien makan sehari 3 kali, suka

mengkonsumsi makanan- makanan manis

Pasien menggunakan sendal yang keras,tidak
pernah menggunakan sandal refleksi.
Riwayat menggunting kuku 2 minggu sekali

Riwayat pengobatan
Saat pertama didiagnosis DM pasien

mengkonsumsi obat metformin 3 x 1 hari, namun

gula darah pasien tetap tidak terkontrol, saat ini
pasien mendapatkan suntikan insulin 3 x 8 iu /
hari.

Riwayat sosial ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga,
pasien tidak bekerja. Biaya kesehatan ditanggung
oleh JKN
Riwayat Gizi
Sebelum sakit, pasien makan teratur 3 kali sehari
hingga 4 kali sehari dengan nasi, sayur, tahu, dan tempe,
terkadang daging, telur dan ikan. Pasien jarang
mengkonsumsi buah-buahan. Pasien suka mengkonsumsi
makanan yang manis- manis. Semenjak dirawat pasien
berusaha menjaga pola makanannya.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 29

September 2014
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital
T: 130/ 80
N : 88x/menit, volume cukup
S : 36,8 C
RR: 20 x/ menit

Pemeriksaan fisik
Tb : 157 cm

BB : 54 kg

Status gizi BMI : 21,90 kg/ m2

Status generalis
Kepala : normocefali, rambut hitam distribusi merata
Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
Hidung : deformitas (-), nafas cuping hidung (-) sekret (-)
Mulut : tidak sianotik, tidak pucat, tidak kering
Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat,deviasi trakea(-)
Thoraks : pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis
Cor
: BJ I, BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonkhi -/- vocal fremitus simetris kanan kiri
Abdomen :
Inspeksi : datar
Auskultasi : Bu + N
Palpasi : Supel, NTE (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani

Pemeriksaan fisik
Ekstremitas :
Superior :
akral hangat, CRT < 2, edema (-/-) ulkus (-/-)
Inferior :
Akral hangat, CRT < 2, edema (-/+), ulkus (-/+)
Status lokalis regio plantaris pedis sinistra : Terdapat 3 buah luka
pada telapak kaki kiri.
Luka pertama terletak di tumit berukuran 5 cm x 4 cm x 1 cm, tepi
tidak rata, berbentuk lonjong, tidak beraturan, dengan dasar jaringan
lunak,nyeri tekan (+)
Luka kedua plantaris pedis medial sinistra berukuran 3x2x1 cm tepi
tidak rata, pus (+),jaringan nekrotik (+) dasar jaringan lunak,nyeri tekan (+).
Luka ketiga digiti 1 plantar sinistra luka berukuran 1x1x1cm , tepi
rata, dasar jaringan lunak, pus (+) ,nyeri tekan (+)

Pemeriksaan fisik
Status lokalis :

Status lokalis
Pulsasi
a. Femoralis
++/++
Poplitea
++/++
Tibialis posterio ++/ ++
Dorsalis pedis ++/++
ABI
1,0/1,0
Extent (Size)
:pedis sinistra (5x4x1 cm), 3x2x1 cm,1x1x1 cm
Depth
: kutis subkutis
Infection
:+ pus
Sensorik
hipestesi

Pemeriksaan Lab : 9/9/14

Pemeriksaan

Metode

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Hemoglobin

Automatic

8,0

g/dL

11,7-15,5

Hematokrit

Automatic

23

33-45

Leukosit

Automatic

12,8

Ribu/ uL

5,0-10,0

Trombosit

Automatic

294

Ribu/uL

150-440

Eritrosit

Automatic

2,73

Ribu/uL

3,80-5,20

HEMATOLOGI

VER/HER/KHER/ RDW

VER

Automatic

84,5

fl

80,0-100,0

HER

Automatic

29,4

pg

26,0-34,0

KHER

Automatic

34,8

g/dl

32,0-36,0

RDW

Automatic

13,0

11,5-14,5

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan

Metode

Hasil

Satuan

Rujukan

APTT

Mekanik

20,4

detik

27,4-39,3

Kontrol APTT

Mekanik

31,5

detik

PT

Mekanik

13,0

detik

Kontrol PT

Mekanik

13,5

detik

INR

Mekanik

0,95

detik

SGOT

IFCC,37C

41

u/l

0-34

SGPT

IFCC, 37C

64

u/l

0-40

HEMOSTASIS

11,3-14,7

FUNGSI HATI

FUNGSI GINJAL
Ureum darah

Urease

75

mg/dL

20-40

Kreatinin
darah

Jaffe no
Deprot

2,1

mg/dL

0,6-1,5

Pemeriksaan lab
Pemeriksaan

Metode

Hasil

Satuan

Nilai normal

Hexokinase

404

Mg/dl

70-140

DIABETES
GDS

ELEKTROLIT DARAH
Natrium

ISE

130

mmol/L

135-147

Kalium

ISE

3,37

mmol/L

3,10-5,10

Klorida

ISE

95

mmol/L

95-108

Keton darah

ISE

0,30

mmol/L

0,00-0,60

SERO-IMUNOLOGI
Gologan
darah

Aglutination

B/Rh +

Pemeriksaan penunjang
1. EKG

Irama : sinus
Frekuensi :1500/16 = 94 x/menit
Regulritas: reguler
Axis : Lead I (+), AvF (+)
Gel P: Lebar = 2 kotak kecil, tinggi 1 kotak kecil=
normal
Interval PR : 4 kotak kecil : normal
Kompleks QRS: 1 kotak kecil: normal
Segmen ST : di garis isoelektrik
Kesan : EKG normal

Pemeriksaan foto ronthgen Thoraks

AP

Pemeriksaan ronthgen
Kesan :

Trachea ditengah
Mediastinum tidak melebar
Jantung kesan tidak membesar (CTR < 50%)
Aorta baik
Paru : Hilus kedua paru tidak menebal
Corakan bronkovaskular normal
Tidak terlihat adanya infiltrat pada kedua
lapang paru
Diafragma dan sinus kostofrenikus normal
Tulang-tulang intak
Kesan : jantung dan paru dalam batas normal

Ronthgen pedis AP dan oblik

Pemeriksaan ronthgen pedis

Foto AP dan oblique

Allignment dan kedudukan tulang baik

Tidak tampak adanya fraktur/ destruksi tulang
Celah sendi tidak menyempit
Tampak gambaran lusesi di soft tissue sisi medial
metatarsal digiti 1
Kesan : tidak tampak tanda- tanda osteomielitis
Sesuai gambaran gangren di soft tissue medial kiri

Resume
Ny. KSB perempuan 48 th datang dengan keluhan terdapat luka pada telapak

kaki kiri sejak kurang lebih 1 bulan SMRS. Awalnya luka hanya berupa kulit
terkelupas lalu lama- lama menjadi luka yang lebar, lebih besar dan lebih dalam.
Luka disertai dengan nanah yang berwarna kekuningan. Pinggiran luka tidak
merata. Luka tidak disertai nyeri. Riwayat DM + sejak tahun 2005. dari
pemeriksaan fisik status generalis dalam batas normal, dari pemeriksaan
laboratorium didapatkan Hb 8,0 , leukosit 12.800 dari status lokalis didapatkan
3 buah luka pada telapak kaki kiri. EKG nomal, ronthgen thoraks tidak ada
kelainan, rothgen tungkai kiri bawah memberi kesan gangren soft tissue medial
sinistra
Luka pertama terletak di tumit berukuran 5 cm x 4 cm x 1 cm, tepi tidak
rata, berbentuk lonjong, tidak beraturan, dengan dasar jaringan lunak,nyeri
tekan (+)
Luka kedua plantaris pedis medial sinistra berukuran 3x2x1 cm tepi
tidak rata, pus (+), jaringan nekrotik (+) dasar jaringan lunak,nyeri tekan (+).
Luka ketiga digiti 1 plantar sinistra luka berukuran 1x1x1cm , tepi rata,
dasar jaringan lunak, pus (+) ,nyeri tekan (+)

Diagnosis kerja
ULKUS DIABETIK PLANTARIS PEDIS SINISTRA

Tata laksana
Pre operatif

Konsul IPD
Konsul Cardio
Konsul anestesi
Perbaiki KU
Awasi TNSP
IVFD RL 3 kolf/hari
Diet DM 1700 kal
Paracetamol 3x 1 gr i.v line
Ampicilin sulbactam 4x 1,5 g
Rawat luka setiap hari pagi dan sore
Prodebridement dan STSG

Laporan operasi
Jenis operasi debridement dan STSG
Operator dr Witra, Sp. B(K)V
Laporan operasi Deberidement (17/9/2014)
1.Pasien posisi supine dalam spinal anetesi
2.Dilakukan asepsis dan antisepsis daerah operasi
3.Insisi kompartemen medial pedis sinistra
4.Dilakukan debridement jaringan nekrotik dibuang
5. Perdarahan dirawat
6.Luka- luka operasi ditutup dengan kasa lembab,
kasa kering dan elastic verban
7.Operasi selesai

Laporan operasi
Laporan operatif 25/9/2014 debridement dan STSG

Pasien terlentang dalam anestesi spinal

Asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya
Debridement kulit
Diambil STSG dari ALT sinistra
STSG ditempel
Operasi selesai

Instruksi post op
Awasi TNSP
Perban STSG dibuka tgl 30/9/2014 hanya sampai

supratule
Ceftriaxone 2x 1 gr
Tramadol 3x1oo gr
Diet tinggi protein

Prognosis
Ad vitam

: ad bonam
Ad fuctionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam

hasil operasi

Tinjauan pustaka
Anatomi kulit terdiri dari 3 lapisan :

1. epidermis
2. dermis
3 subkutis

Ulkus diabetikum
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit

atau selaput lendir disertai kematian jaringan

yang luas dan invasif kuman saprofit. Ulkus
diabetikum adalah salah satu komplikasi kronik
DM berupa luka terbuka pada permukaan kulit
yang dapat disertai adanya kematian jaringan
setempat.

Ulkus diabetikum
Epidemiologi :

Sekitar 15 % penderita Dm dalam perjalanan

penyakitnya berkembang menjadi ulkus diabetika

terutama ulkus dikaki
Sekitar 14-24 % diantara penderita membutuhkan
amputasi
Berdasarkan penelitian Reiber, lokasi ulkus
tersering adalah dipermukaan dorsal dan plantar
52 %, daerah plantar (metatarsal dan tumit 37%)
dan dorsum 11%

Faktor-faktor yang mempengaruhi

ulkus diabetik
Faktor predisposisi

Faktor yang mempengaruhi daya tahan jaringan

terhadap trauma seperti kelainan makrovaskuler dan
mikrovaskuler, jenis kelamin, merokok, dan neuropati
otonom.
Faktor presipitasi
Perlukaan di kulit, jamur.
Trauma.
Tekanan berkepanjangan pada tumit saat berbaring
lama.
Faktor yang memperlambat penyembuhan luka
Derajat luka.
Perawatan luka.
Pengendalian kadar gula darah.

Klasifikasi ulkus diabetik :

Klasifikasi Liverpool
Klasifikasi primer:
Vaskular
Neuropati
Neuroiskemik
Klasifikasi sekunder:
Tukak sederhana, tanpa komplikasi
Tukak dengan komplikasi.
Klasifikasi Wagner
Wagner 0: Kulit intak/utuh
Wagner 1: Tukak superfisial
Wagner 2: Tukak dalam (sampai tendo, tulang)
Wagner 3: Tukak dalam dengan infeksi
Wagner 4: Tukak dengan gangren terlokalisasi
Wagner 5: Tukak dengan gangren luas seluruh kaki.

Diagnosis
Anamnesis :
Riwayat DM sejak lama, gajala neuropati DM,
Dan gangguan pembuluh darah
Pemeriksaan :
Inspeksi : tepi, bau, dasar, ada atau tidak pus, eksudat,
edema, kalus, kedalaman ulkus
Palpasi
Pemeriksaan sensorik : uji monofilamen
Pemeriksaan vaskular : ABI
Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan laboratorium

Penatalaksanaan :
menghilangkan atau mengurangi tekanan beban

(offloading), menjaga luka agar selalu lembab

(moist), penanganan infeksi, debridemen,
revaskularisasi dan skin graft.

PAD
PAD is a progressive condition characterized by

arterial : stenosis or
occlusions
Reduction in distal blood flow
Hypoperfusion
Can be symptomatic or asymptomatic
Viability of the limb threatened
Critical Limb Ischemia (CLI)

PAD
History

of (anamnesis) :

1. Intermittent Claudication
2. Rest pain
3. How the ulcers
4. How the gangrene
5. Risk factor : smoking, hypertension,

dyslipidemia

Physical Examination
Signs of ischaemic
The status of the vascular (should be contralateral to

the examination)

 The femoral pulse

The popliteal pulse

 A. Dorsalis pedis

A. Tibialis posterior

Ankle Brachial Index (ABI)

Is a noninvasive, simple, not expensive

measurement to assess the potency of

the lower extremity arterial system
Tools :
- sphygmomanometer
- doppler device (flowmeter)
ABI value
1.0
: normal (> 0,9)
0,71-0,90 : mild
0,41-0,70 : moderate
0,40
: severe (CLI)

Vascular Laboratories
- Basic blood test :
- Hb
- leucocyte
- thrombocycte (APTT, thrombocyte
aggregation)
- blood sugar
- Liver function : albumin, globulin ratio
- Renal function : ureum, creatinine

Treatment
Treatment is aimed : to reduce the clinical

symptoms
Reducing progressing of atherosclerosis
To prevent local tissue loss
To prevent general complications (cardiovascularcerebrovascular)
To defence quality of life
Life style modification

Treatment
Treatment :
Conservative
risk factor modification, exercise training,
pharmacologic theraphy
Intervention
- angioplasty (endovascular)
- surgical : necrotomy, debridement,
revascularization
- amputation

Exercise
Improvement in walking ability (increased the

distance to onset of symptoms) 30 mnt, 3x/week,

6-12 months
By an increased collateral blood flow

Pharmacologic therapy
Anti coagulants : heparin, low molecular weight

heparin (LMWH)

Anti platelet agents

- First Line: Aspirin generally is considered the

anti platelet drug of first choice
- Second Line: Clopidogrel (Plavix), Ticlopidine
(Ticlid)
Cilostazol (Pletaal), Pentoxifylline (Trental),
Naftidrofuryl (Nafronyl), Prostanoids:
Prostaglandin E1 (PGE1), Prostacycline
(PGI2), iloprost (PGE2)

 Angiogenesis

- Gene theraphy : VEGF (Vascular Endothelial

Growth Factor)
- Cell therapy: bone marrow
Hyperbaric Oxygen Treatment (HOT)

Debridemen
upaya pembersihkan benda asing dan jaringan

nekrotik pada luka.

Tujuan dilakukan debridemen bedah adalah:
Mengevakuasi bakteri kontaminasi
Mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat
mempercepat penyembuhan
Menghilangkan jaringan kalus
Mengurangi risiko infeksi lokal
Mengurangi beban tekanan (off loading)

Perawatan luka
metode moist wound healing atau menjaga agar

luka dalam keadaan lembab.

Lingkungan luka yg seimbang kelembabannya
memfasilitasi pertumbuhan sel dan proliferasi
kolagen didalam matrik non selular yg sehat

Skin graft
Suatu tindakan penutupan luka dimana kulit

dipindahkan dari lokasi donor dan ditransfer ke

lokasi resipien.
Ada 2 yaitu : full thickness dan split thickness
Terdapat 3 fase dari skin graft yaitu: imbibition,

inosculation, dan revascularization

Antibiotik
bahwa bakteri yang dominan pada infeksi ulkus

diabetik diantaranya adalah s.aureus kemudian

diikuti dengan streotococcus, staphylococcus
koagulase negative, Enterococcus,
corynebacterium dan pseudomonas.
Infeksi ringan difokuskan pada bakteri gram +
Infeksi berat yang poli mikrobial sebaiknya yang

broad spectrum

Amputasi
Dilakukan pada faciitis necrotikans dan gas

gangren
Untuk menghentikan perluasan infeksi

Neuropathy
The pathogeneses of diabetic neuropathy is not

fully understood, possible explanations :

Changed in nerve supplying blood vessel (vassa
nervorum) or abnormalities in metabolism

62

Peripheral neuropathy : 60% of all patients

As focal, diffuse
Include both the autonomic neuropathy & chronic
sensory motor polyneuropathies
Foot ulceration

Sensoryneuropathy
The distal lower extremities, centrally and tends to be
symmetrical

63

 Small muscle atrophy in the foot

- flexion of the metatarsal

- prominence of the metatarsal head
- clawing of the toes
In turn result in the development of abnormal
pressure point
Sensory nerve fiber loss of the protective sensation
of pain motor nerve fiber loss
Lack protective sensations culminating in ulceration

64

 Autonomic denervation leads to loss of sympathetic

tone and increase AV shunting

Impaired regulations of the sweat glands (anhidrosis

and cracking of dry skin)

Predisposition to skin breakdown and ulceration

65

66