Nanismul hipofizar

Definiie. Nanismul hipofizar este o hipotrofie

staturo-ponderal marcat i armonic, cu
deficit statural mai mare de 3 deviaii standard
fa de media de nlime corespunztoare
vrstei, sexului i rasei, determinat de deficit de
STH hipofizar survenit n copilrie.
Considerm nanic un adult de sex masculin la
o talie sub 130 cm. i de sex feminin la o talie
sub 120 cm.

Nanismul hipofizar: etiologie

Aproximativ 50% din cazurile cu nanism endocrin sunt corelate cu patologia legat
de hormonul somatotrop care pot fi:
1. Deficit izolat de STH, de cauz genetic (gen/gene alterate, neuroni
neurosecretori lezai):
2. Deficit de STH de cauz organic:
Leziuni intracraniene:
- Tulburri de dezvoltare
- Disgenezie hipofizar
- Anomalii de structur anatomic a liniei mediane

Tumori:
- Craniofaringiom
- Gliom de hiazm optic
- Pinelom ectopic
- Adenom hipofizar

Reticuloendotelioze:
- Boala Hand-Schuler-Christian
- Histiocitoza X

Hipofizita autoimun
Traumatisme craniocerebrale
Radioterapie sau intervenii chirurgicale la nivelul hipotalamo-hipofizar
Infecii

Nanismul hipofizar : etiologie

3. De cauz pseudohipofizar (STH normal sau crescut)

Cu somatomedine sczute
- Sindrom Laron cu 2 variante:
a) absena receptorului STH n ficat
b) absena proteinei de transport a STH
- Malnutriie
- Defect de generare a IGF dar cu STH normal pigmeii
africani.

Cu somatomedine crescute:
- Nanism hipersomatomedinic
- Sindrom Lanes-Bierrick
- Insuficiena renal rezisten la aciunea
somatomedinelor prin acumulare de anioni.

Nanismul hipofizar: clinica

Manifestrile clinice cuprind:
fenomene de insuficien hipofizar;
fenomene tumorale mecanice, dac factorul determinant
este tumoral.
Fenomenele de insuficien hipofizar pot interesa STH n
exclusivitate sau in asociaie cu ali tropi: gonadotropi sau/i
TSH. Datorit acestor posibiliti, nanismul hipofizar se poate
prezenta sub mai multe forme clinice:
nanism hipofizar pur, exclusiv cu manifestri clinice de
insuficien a STH;
nanismul hipofizar cu hipotiroidie, n care se combina
manifestrile clinice ale insuficienei de STH cu cele ale
insuficienei tiroidiene;
nanismul hipofizar cu hipotiroidie i infantilism sexual
consecin a asocierii deficitului somatotrop, tireotrop i
gonadotrop.

Nanismul hipofizar pur

La natere greutatea i lungimea copilului sunt de obicei normale, dar dup
un timp, n cele mai multe cazuri dup vrsta de 3 ani, viteza de cretere
ncetinete (1-3 cm./ an) i se remarc deficitul statural
Examen obiectiv:
Proporia i armonia segmentelor sunt pstrate.
Tegumentele sunt subiri, fine, cu desen vascular evident, lipsite de elasticitate, cu
cicatrizarea ntrziat a rnilor, ades cu descuamare fin superficial. Tegumentele
faciale sunt uscate, cu riduri fine, fr pilozitate i se zbrcete de timpuriu, la
sfritul adolescenei.
Mandibula rmne nedezvoltat i d feei un aspect de profil de pasre
retrognatism mandibular.
Dinii sunt mici i nghesuii. Erupia dentar se face cu ntrziere.
Extremitile sunt mici, fine acromicrie.
Organele interne sunt de asemeni mici splanhnomicrie.
Organele genitale externe, dei mici, sunt normal dezvoltate n raport cu talia.
Apariia tardiv a caracterelor sexuale secundare de obicei este regula iar
sexualizarea rmne incomplet:

Nanismul hipofizar pur

La ambele sexe, la maturitate, se menin caracterele

scheletice juvenile.
Nanicii hipofizari au tulburri de termoreglare, sudoraie
minim, deoarece funcionalitatea glandelor sudoripare este
controlat de axa STH-IGF.
Tolerana la efort este sczut,
Fac uor hipoglicemii, lipotimii.
Apetitul este sczut, capricios i poate fi motiv iniial pentru
consult.
Dezvoltarea psiho-intelectual este normal, dar din cauza
taliei mici ei devin complexai i au unele tulburri de
comportament. Trsturile de caracter pot fi marcate de
negativizm, melancolie, izolare, inhibiie.

Nanismul hipofizar cu hipotiroidie

La trsturile generale ale nanismului hipofizar pur se
asociaz o serie de elemente semiologice caracteristice
insuficienei tiroidiene:
Tegumentele sunt groase, reci, aspre, uscate, carotenodermie
esutul subcutanat este infiltrat de edemul mucos care
modific n special faciesul care devine rotund, uor umflat, cu
fantele palpebrale micorate.
Prul este lipsit de luciu, uscat, aspru.
Unghiile sunt groase, mate, friabile.
Sunt caracteristice bradicardia i tranzitul intestinal ncetinit.
Dezvoltarea psiho-somatic este ncetinit i ntrziat, acest
fenomen fiind cu att mai pronunat, cu ct insuficiena
tiroidian este mai intens i mai precoce.

Nanismul hipofizar cu infantilism sexual

Particularitile acestei forme de nanism asociat cu deficitul de
gonadotropine se manifest ca o consecin a lipsei de sexualizare.

La biat
organele

genitale externe rmn infantile: penisul mic i subire, scrotul mic,

nefaldurat i nepigmentat, testiculii i epididimul sunt mici, uneori criptorhidie
uni- sau bilateral.
Pilozitatea pubo-axial i facial nu se dezvolt. Pilozitatea corporal este
mult redus.
Vocea rmne infantil.

La fat
labiile mari i mici, tractul genital intern rmn nedezvoltate.
Pilozitatea pubo-axial lipsete,
Snii nu se dezvolt, areolele sunt mici i palide, mameloanele de
asemenea mici i nereliefate, uneori invaginate.
Amenorea este primar.

La ambele sexe se menin caracterele scheletice juvenile i se remarc o

tendin spre obezitate moderat cu caracter ginoid.

Nanismul hipofizar: examenul de laborator

1. Nivel sczut al hormonului somatotrop seric i lipsa de
rspuns al STH-ului la testul de stimulare a STH
Cu insulin.
In nanismul prin deficit de STH testul este negativ; valorile STH rmn
nemodificate dup stimularea hipotalamo-hipofizar determinat de
hipoglicemie prin administrarea de insulin 0,05 0,1 U. I./ kg.c.
Cu glicin sau arginin 0,25 g/kgc i/v ]n 5 10 min. sau o,5 g/kg.c n
perfuzie 30 min.; aceleai interpretri ca i pentru testul cu insulin.
Cu Clonidin 100 mg/m - se recolteaz snge la 60 min., cu dozarea STH;
aceleai interpretri.
2. Determinarea SM: - SMC sau IGF -1 = 2 5 u/ml (RIA)

n nanusmul hipofizar < 0,5 u/ml.

3. Determinarea Ac antiSTH i anti-protein de transport

Nanismul hipofizar: examenul de laborator

Testele privind funcia celorlali tropi hipofizari:

Pentru TSH seric i testul de stimulare cu TRH: sunt normale n nanismele

hipofizare pure i sczute in nanismele hipofizare cu insuficien tiroidian.

Pentru gonadotropi : dozarea LH i FSH serice n perioada pubertar arat valori

normale sau uor sczute n cazul nanismului hipofizar pur i valori sczute in
cazul nanismului hipofizar cu infantilism sexual.

Pentru funcia corticotrop se dozeaz ACTH-ul plasmatic sau se apreciaz

rezervele hipofizare de ACTH prin testul la Metapiron: sunt normale n nanismele
hipofizare pure iar n nanismele hipofizare asociate cu insuficien
corticosuprarenal ACTH-ul plasmatic este sczut i testul la Metapiron negativ.
Evidenierea unor valori normale sau excesive de STH nsoite de valori sczute sau
de absena somatomedinelor (IGF1) pune diagnosticul de nanism Laron.

Rspunsul pozitiv la testele de stimulare cu liberine (tireoliberina - TRH,

gonadoliberinaGnRH, somatoliberina GRH ), n absena modificrilor selare,
sugereaz originea hipotalamic a nanismului.

Nanismul hipofizar: examenul de laborator

Dereglrile metabolice:

Hipoglicemie, rar spontan i mai des la efort,

tolerana la glucoz este bun, tolerana la
insulin sczut.

Bilanul azotic este negativ sau slab pozitiv, cu

scderea urinar a creatininei i hidroxiprolinei.

Colesterolul seric este uor crescut n nanismul

hipofizar pur, dar mai ales n cel cu hipotiroidie.

Nivelul fosforului seric i a fosfatazei alcaline este

diminuat

Nanismul hipofizar: examenul radiologic

Tulburri morfologice ale hipofizei se pot evidenia prin
examenul radiologic clasic, tomodensitometrie sau RMN a
craniului i a eii turceti.
n cazul tumorilor hipofizare intraselare (adenom cromofob), aua

se modific n raport cu volumul tumorii. Se pot determina aspecte de: a cu

contur multiplu, a mrit n volum cu marginile neregulat erodate sau cu
apofizele clinoide i lama patrulater disprute.
n

cazul tumorilor hipofizare extraselare (craniofaringiom), aua

apare fie turtit de sus n jos, cu contur alungit, fie distrus. Sunt
semnificative calcifierile intraselare sau haloul opac n semicerc n zona
supraselar.

Vrsta osoas (se apreciaz radiologic prin nucleii de osificare) este

ntrziat fa de vrsta cronologic, dar egal sau uor ntrziat fa de

vrsta nlimii.
Cartilajele de cretere deschise pn la vrsta de 20 30 de ani.
esut osos radiotransparent.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Piticismul familial
Nanismul hipotiroidian
Disgenezia gonadal sindromul Turner
Hipercorticismul
Diabetul zaharat
Condrodistrofie
Malnutriia e
Nanismul psiho-social
Afeciunile cronice renale cardiace Boli
hematologice Infeciile specifice sifilis, malaria,
tuberculoza.

Nanismul hipofizar: tratament

Tratamentul etiologic este posibil atunci cnd se cunoate
factorul cauzal i poate fi abordat: de exemplu n tumorile
hipofizare
Obiective principale ale tratamentului patogenic sunt:
corectarea tulburrilor de cretere i a tulburrilor endocrine
asociate
n nanismul hipofizar prin lipsa STH-ului singurul element
capabil s corecteze aceste tulburri este administrarea
exogen substituitiv a acestui hormon.
Doza recomandat este de 0,06 mg/kg corp (0,2 UI/kg corp)
peste 1 zi, sau 0,035 mg/kg corp (0,1 UI/kg corp) zilnic seara
nainte de somn. Efectul STH-ului administrat exogen este cu
att mai bun cu ct vrsta de instituire a tratamentului este mai
precoce; rspunsul cartilajului de cretere la STH scade
progresiv cu avansarea n vrst.

Nanismul hipofizar: tratament

La formele hipotalamice cu hipofiza integr se poate aplica

tratamentul cu somatoliberin sintetic.
Somatomedina C (IGF) este singura eficient n tratamentul
nanismului Laron: este un tratament scump, n investigaie.
anabolizante - steroizi de sintez stimuleaz creterea taliei
mrind sinteza proteic n general, inclusiv n cartilagele de
cretere a oaselor lungi i secreia STH endogen . Doza
folosit la pacienii cu dezvoltare osoas ntrziat este n jur
de 1mg/kg corp n lun intramuscular pentru retabolil i 0,10,15 mg/kg corp n zi peroral pentru metandrostenolon
Tratamentul ,de regul, se ncepe la vrsta de 5-7 ani, se face
n cure a cte 2-3 luni cu intervale de 2-4 sptmni i se
oprete la apariia semnelor de pubertate proprie

Nanismul hipofizar: tratament

Corectarea insuficienei gonadice.
Bieilor la vrsta de 15-16 ani li se administreaz Gonadotropina corionic n
doze de 1000 1500 UI i/m 2-3 ori n sptmn 2-3 luni cu intervale de 3 luni.
De la vrsta de 16 ani se administreaz doze mici de androjeni (metiltestosteron n
doz de 5-10 mg./zi sublingual).
Fetelor ce au depit vrsta de 16 ani li se administreaz estrogeni n doze mici
imitnd ciclul menstrual normal (3 sptamini fiecare luna). n faza a doua a ciclului se
administreaz preparate cu aciune gestagen (Diufaston, Progesteron).
Dup nchiderea zonelor de cretere, este indicat tratamentul substituitiv permanent
cu hormoni gonadici in doze terapeutice conform sexului pentru a asigura dezvoltarea
valoroas a organelor genitale, a semnelor sexuale secundare, a libidoului i poteniei
sexuale.
La mascul se administreaz preparate androgenice cu aciune prolongat (testenat,
sustanon-250, omnadren-250).
La fete se administreaz lunar tratament secvenional estrogen-progesteronic.
Tratamentul este de durat lunga de preferina pn la vrsta de clumacteriu
fiziologic.
Este indicat dieta bogat caloric, cu proteine, glucide, sruri de Ca, P, vitamine,
preparate de Zn care stimuleaz activitatea IGF-1